Rights versus evidence as gender wars rage
Trad. DeepL
Par NATASHA ROBINSON - le 3 novembre 2024 - https://www.theaustralian.com.au/
Des cliniciens australiens ont dirigé une équipe internationale d’auteurs mettant en garde contre le « coût humain sérieux » probable des tensions persistantes en médecine, en politique et en culture concernant l’identité de genre et le soin des adolescents en difficulté, dans un contexte de divisions marquées sur les soins d’affirmation de genre.
Dans une analyse de la division mondiale entre une approche fondée sur les droits, poursuivie en Australie, et une orientation vers des garanties fondées sur des preuves par plusieurs nations, l’article souligne les inquiétudes croissantes concernant les médicaments bloqueurs de puberté. L’article classe l’Australie parmi les pays qui ont résisté à la réévaluation du protocole néerlandais, qui sous-tend les soins d’affirmation de genre pour les adolescents, malgré les examens systématiques internationaux qui mettent en doute l’efficacité et la sécurité de cette voie médicale, incluant la suppression de la puberté par médicaments. Les gouvernements d’État australiens ont fermement défendu leurs systèmes de santé, qui emploient cette approche dans les principaux hôpitaux pour enfants en affirmant que les services de genre offrent des soins holistiques et multidisciplinaires.
Le Dutch Protocol, un nouveau traitement médical pour les adolescents souffrant de dysphorie de genre, a été initié aux Pays-Bas dans les années 1990 et adopté dans le monde entier il y a environ 15 ans. Il impliquait initialement des évaluations biopsychosociales complètes et, pour les éligibles, l’utilisation de bloqueurs d’androgènes pour les hommes assignés à la naissance et de la suppression menstruelle avec progestérone pour les femmes assignées à la naissance. Cela pouvait être suivi de l’administration d’hormones croisées et de chirurgies de réassignation de genre.
L’article, publié en libre accès avant impression par Human Systems de Sage Journals, conteste l’idée que les hôpitaux pour enfants australiens diffèrent nettement de la clinique Tavistock à Londres, dont les pratiques ont entraîné l’examen Cass au Royaume-Uni, aboutissant à une réduction complète de cette voie de soins médicalisée. Cela va à l’encontre des arguments de nombreux membres du secteur de la santé australien qui cherchent à différencier leur approche de celle de Tavistock. L’article note que les pays adoptant le protocole néerlandais, dont l’Australie, « l’ont fait en l’absence de toute donnée sur les résultats à long terme », mais ont atténué les risques en mettant en œuvre cette pratique dans des équipes multidisciplinaires. Cependant, en Australie, « il n’existe aucune étude rapportant les résultats à long terme ».
Il s’agit de la dernière question soulevée par un groupe de militants opposés à la voie médicalisée pour les enfants questionnant leur genre, dirigé par la pédopsychiatre du Queensland Jillian Spencer, dans le sillage de grandes controverses académiques aux États-Unis où les résultats de recherches financées par le gouvernement ont été activement réprimés.
La Dre Spencer appelle le service de genre de l'hôpital royal pour enfants et son partenaire, le Murdoch Children’s Research Institute, à publier les données intermédiaires de leur étude Trans20 et à rendre ces données accessibles aux autres chercheurs. Cette étude, en cours depuis 2017, collecte des données de suivi à long terme et a publié quatre articles rapportant des données de base, mais sans données complètes sur les résultats. Les principaux auteurs du dernier préprint sont d’anciens cliniciens seniors de la clinique de genre de l’hôpital pour enfants de Westmead, la psychiatre Kasia Kozlowska et l’endocrinologue Geoffrey Ambler. Ils font partie d’un groupe de cliniciens de la Nouvelle-Galles du Sud qui se sont éloignés des soins d’affirmation de genre à Westmead, préoccupés par le manque de preuves de l’utilisation de traitements hormonaux chez les enfants et les taux de désistance et l’incertitude concernant la sécurité à long terme.
Dans l'article rédigé avec des cliniciens et des universitaires de plusieurs pays européens et des États-Unis, y compris Stella O’Malley, militante critique des questions de genre et fondatrice de Genspect, les professeurs Kozlowska et Ambler documentent la division internationale qui a émergé entre une approche fondée sur les droits dans la médecine de genre, mettant en avant l’autodétermination, l’identité, l’autonomie corporelle, la dépathologisation et l’élimination des discriminations, et « l’essor de la médecine fondée sur les preuves » avec la réintroduction de directives centrées sur la sécurité des patients. Ils expriment également une vive inquiétude quant au fait que les lois anti-conversion aient conduit les cliniciens à être réticents ou incapables de fournir une psychothérapie exploratoire neutre aux adolescents.
« Plus récemment, en Finlande, en Suède et au Royaume-Uni, des directives basées sur des preuves issues des propres examens systématiques des pays ont mis en lumière des questions liées à l’efficacité des traitements et à la sécurité des patients », écrivent les auteurs.
« Notre perspective montre que la pratique clinique dans les services où les directives sont influencées par l’approche fondée sur les droits s’est éloignée de la pratique biopsychosociale holistique. Dans de nombreux services de ce type, le rôle des professionnels de la santé mentale est passé de la tâche de mener des évaluations diagnostiques biopsychosociales complètes à celle de fournir des conseils et un soutien facultatifs. « L’interaction – le va-et-vient – entre l’approche fondée sur les droits et l’approche fondée sur les preuves a créé une dynamique complexe qui mettra des années à se dérouler … il est probable qu’il y ait un coût humain sérieux. »
Les services australiens contestent fermement l’idée qu’ils se soient éloignés des évaluations de santé mentale et soulignent que de nombreux enfants vus dans les cliniques de genre ne passent pas aux traitements hormonaux. Pour un retour indépendant sur cet article, The Australian a consulté Paul Komesaroff, professeur de médecine spécialisé en endocrinologie à l’Université Monash, également titulaire d’un doctorat en philosophie et expert largement publié en éthique des soins de santé. Le professeur Komesaroff convient que le protocole néerlandais est « rapidement devenu une nouvelle orthodoxie dans les pays (qui l’ont adopté) et a été imposé par ce qui semblait être un consensus idéologique irrésistible ».
« Par la suite, des fissures sont apparues dans ce consensus, des doutes ayant été soulevés sur plusieurs questions, certains étant appuyés par des expériences personnelles, d'autres par des preuves systématiques et d'autres (sans aucun doute) par la force des idéologies culturelles opposées ».
Rights versus evidence as gender wars rage
Australian clinicians have led an international team of authors warning of the likely “serious human cost” of unresolved tensions in medicine, politics and culture over gender identity and care of troubled teens amid a stark divide over gender-affirming care.
In an analysis of the worldwide split between a rights-based approach to treatment that continues to be pursued in Australia and a move by a host of nations towards evidence-based safeguards, the paper outlines growing international concerns over puberty blocker medicines.
The paper groups Australia as one of bloc of countries that have resisted revisiting the Dutch Protocol that underpins gender-affirming care for teenagers in the wake of systematic reviews internationally that have cast doubt on the efficacy and safety of the medical pathway that can involve drug-induced puberty suppression. Australian state governments have strongly defended their health systems, which employ the approach in major children’s hospitals on the basis that gender services deliver holistic, multidisciplinary care.
The Dutch Protocol was a new medical pathway for treating adolescents with gender dysphoria pioneered in the Netherlands in the 1990s and taken up around the world from around 15 years ago. It originally involved comprehensive biopsychosocial assessments and, for those deemed eligible, the use of androgen suppressors for natal males and menstrual suppression with progesterone for natal females. This was sometimes followed by the use of cross-sex hormones and gender-reassignment surgery.
The paper, published open access ahead of print by Sage Journals’ publication Human Systems, challenges the idea that Australia’s children’s hospitals differ markedly from the Tavistock Clinic in London, whose practices triggered the UK Cass Review that led to a total windback of the medicalised pathway of care. That is contrary to the arguments of many in Australia’s health sector who seek to differentiate Australia’s approach from the Tavistock. The paper noted that countries adopting the Dutch Protocol, including Australia, “did so in the absence of any long-term outcome data” but mitigated risk by implementing that included practice within multi-disciplinary teams. However, in Australia, “there are no studies reporting long-term outcomes”.
This is the latest issue raised by a group of campaigners against a medicalised pathway for genderquestioning children, led by Queensland youth psychiatrist Jillian Spencer, in the wake of major controversies in academia in the US in which there had been active suppression of the results of government-funded research.
Dr Spencer is calling on the Royal Children’s Hospital Gender Service and its partner, the Murdoch Children’s Research Institute, to publish interim outcome data from their Trans20 research study and make the data available to other researchers. The study has been running since 2017 collecting long-term follow-up data and has published four papers reporting baseline data, but no comprehensive data on outcomes. The lead authors of the latest preprint are one-time senior clinicians at the gender clinic at the Children’s Hospital Westmead, psychiatrist Kasia Kozlowska and endocrinologist Geoffrey Ambler. They are among a group of NSW clinicians who moved away from gender-affirming care at Westmead in the wake of their professional disquiet over the lack of evidence for the use of hormone treatments in children and concerns at rates of desistance and uncertainty over longterm safety.
In the preprint paper authored with clinicians and academics from a host of European countries and the US, including noted gender-critical campaigner Stella O’Malley, who founded Genspect, professors Kozlowska and Ambler document the split that has emerged internationally between a rights-based approach to gender medicine that emphasises self-determination, identity and body autonomy, depathologisation, and elimination of discrimination, versus “the rise of evidencebased medicine” and the reintroduction of guidelines centring on patient safety. They also express strong concern that conversion laws have led to clinicians being reluctant or unable to provide neutral exploratory psychotherapy to teenagers.
“More recently, in Finland, Sweden, and the United Kingdom, evidence-based guidelines based on the countries’ own systematic reviews have brought into focus questions pertaining to treatment efficacy and patient safety, ” the authors write.
“Our perspective makes apparent that clinical practice in services whose guidelines are shaped by the rights-based approach has shifted away from holistic biopsychosocial practice. In many such services, the role of mental health professionals has moved away from the task of conducting comprehensive diagnostic biopsychosocial assessments to providing optional advice and support. “The interplay – the push and pull – between the rights-based approach and evidence-based approach has created a complex dynamic that will take years to play out … there is likely to be a serious human cost.”
Australian services strongly dispute that they have moved away from prioritising mental health assessments and stress that many children seen at gender clinics do not progress to hormone treatments. For independent feedback on the paper, The Australian consulted Monash University’s Paul Komesaroff, a professor of medicine specialising in endocrinology who also has a PhD in philosophy and is a widely published expert in health care ethics. Professor Komesaroff agreed the Dutch Protocol had “quickly became a new orthodoxy in countries (that adopted it) and was enforced by what seemed to be an irresistible ideological consensus”.
“Subsequently, cracks have developed in this consensus, with doubts having been raised in relation to a number of issues, some of them supported by personal experience, some by systematic evidence and some (no doubt) by the force of opposing cultural ideologies”.
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