Use of puberty-blocking hormones for gender dysphoria in New Zealand: descriptive analysis and international comparisons
Charlotte Paul, Simon Tegg, Sarah Donovan - 27 septembre 2024
New Zealand Medical Journal
Trad. DeepL + Chat GPT
Objectif : Étudier l’utilisation des hormones bloquant la puberté (analogues de la gonadolibérine [GnRHa]) pour la dysphorie de genre en Nouvelle-Zélande. Plus précisément, décrire les caractéristiques démographiques et les tendances temporelles de la prévalence et de l’incidence des prescriptions, et calculer l’incidence cumulative (proportion) de la première prescription de GnRHa pour la dysphorie de genre afin de permettre des comparaisons internationales valides.
Méthode : La base de données nationale Pharmaceutical Collection a été utilisée pour identifier toutes les distributions de 2006 à 2023 pour les personnes de moins de 18 ans, par sexe/genre et âge. L’incidence cumulative des premières prescriptions entre 12 et 17 ans (ce qui exclut en grande partie les prescriptions pour d’autres indications) a été calculée et comparée aux données des Pays-Bas, ainsi que de l’Angleterre et du Pays de Galles.
Résultats : En Nouvelle-Zélande, les prescriptions de GnRHa pour la dysphorie de genre ont commencé vers 2011 ; la prévalence d’utilisation a augmenté jusqu’en 2014, puis de manière plus marquée jusqu’en 2022, suivie d’un déclin. Les données d’incidence montrent que ce déclin a commencé en 2021. Comparée aux Pays-Bas (qui ont commencé à prescrire dans les années 1990), la Nouvelle-Zélande présentait une incidence cumulative des premières prescriptions 1,7 fois plus élevée en 2018. Par rapport à l’Angleterre et au Pays de Galles jusqu’en 2020, la Nouvelle-Zélande avait une incidence cumulative de 3,5 à 6,9 fois plus élevée.
Conclusion : Le taux élevé de prescriptions pour une probable dysphorie de genre en Nouvelle-Zélande et le déclin observé après 2021 nécessitent une investigation approfondie.
Il existe un intérêt médical et public à l'échelle internationale pour comprendre l’étendue de l’utilisation des hormones bloquant la puberté (analogues de la gonadolibérine [GnRHa]) chez les enfants et les jeunes présentant une dysphorie de genre. En Nouvelle-Zélande, on rapporte que les bloqueurs de puberté sont devenus « plus accessibles ici que dans de nombreux autres pays ». Cependant, aucune information n’a été publiée pour soutenir cette affirmation.
À l’international, on observe une augmentation marquée des enfants et des jeunes orientés pour dysphorie de genre (détresse causée par un décalage entre le genre ressenti et le sexe de naissance – le genre faisant ici référence à un sentiment intérieur d’être homme, femme ou non binaire). Les bloqueurs de puberté sont de plus en plus prescrits pour cette indication.
Ces hormones ont été utilisées pour la première fois dans les années 1980 pour retarder la puberté précoce centrale (avant l’âge de 8 ans chez les filles et 9 ans chez les garçons) principalement pour améliorer la taille finale ; cela reste l’indication approuvée par Medsafe, la FDA et d’autres organismes de réglementation. Elles sont également utilisées pour traiter la petite taille idiopathique. La première utilisation pour la dysphorie de genre a été signalée en 1998, et le « protocole néerlandais » a été formalisé en 2006. Selon ce protocole, un petit groupe d’enfants (principalement des garçons assignés à la naissance) présentant une « dysphorie de genre extrême de longue date », psychologiquement stables et soutenus par leur famille, étaient éligibles pour le traitement. Les raisons du traitement étaient de réduire la souffrance due à la dysphorie de genre, de supprimer le développement des caractéristiques sexuelles secondaires pour faciliter l’adoption du rôle de genre adulte et de permettre du temps pour explorer l’identité de genre. Au cours de la dernière décennie, les directives internationales ont élargi les critères d’éligibilité au traitement au-delà du protocole néerlandais strict d’origine.
Les avis sont polarisés quant aux soins appropriés pour les enfants atteints de dysphorie de genre. Les directives néo-zélandaises suivent celles de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH) et recommandent les GnRHa pour les enfants présentant une « dysphorie de genre persistante et bien documentée », bien qu’aucun détail ne soit fourni sur le processus diagnostique. En 2023, les critères d’éligibilité ont encore été élargis.
En revanche, un nombre croissant de pays européens, dont la Suède, la Finlande, la France, l’Angleterre et le Pays de Galles, ainsi que le Danemark, ont annoncé leur intention de restreindre l’accès aux bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre en raison de l’incertitude quant à l’évolution naturelle de la dysphorie de genre, du manque de preuves concernant les bénéfices et risques à long terme et des doutes sur la capacité des enfants à consentir dans cette situation. Le National Health Service (NHS) en Angleterre a récemment interdit l’usage systématique des bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre, estimant qu’il n’existe « pas suffisamment de preuves pour garantir leur sécurité ou leur efficacité clinique. » Aux États-Unis, 22 États ont interdit l’utilisation de ces traitements pour cette indication chez les moins de 18 ans.
Malgré l’augmentation marquée à l’international du nombre d’enfants orientés vers des services spécialisés, aucun pays n’a publié de chiffres nationaux concernant l’utilisation des GnRHa pour la dysphorie de genre permettant des comparaisons faciles entre pays. Néanmoins, des données numériques sont disponibles dans des sources publiées, permettant de calculer l’incidence cumulative des premières prescriptions.
La Nouvelle-Zélande dispose d’une excellente source de données nationales sur les médicaments délivrés et financés par l’État : la Pharmaceutical Collection. En Nouvelle-Zélande, les GnRHa sont financés par l’agence nationale d'achat de médicaments, Pharmac, bien qu’ils ne soient pas approuvés par le régulateur, Medsafe, pour un usage dans le cadre de la dysphorie de genre.
Les objectifs de cette étude sont : 1) de décrire les caractéristiques démographiques et les tendances temporelles de la prévalence et de l’incidence des prescriptions de GnRHa pour les personnes de moins de 18 ans en Nouvelle-Zélande, et 2) de calculer l’incidence cumulative (proportion) des premières prescriptions de GnRHa pour la dysphorie de genre à partir de l’âge de 12 ans, afin de permettre des comparaisons internationales valides.
Méthode
Le nombre de personnes ayant reçu une prescription de GnRHa, par groupes d'âge 0–11 et 12–17 ans, selon le sexe/genre (tel qu'enregistré dans le National Health Index [NHI]) chaque année de 2006 à 2023 (prévalence d'utilisation), a été obtenu à partir de la Pharmaceutical Collection par le biais de demandes d'accès à l'information officielle adressées à Pharmac. Les nombres de premières prescriptions de GnRHa chaque année (incidence) ont également été obtenus. (Les données de Pharmac n'incluent pas les nombres exacts pour les cellules <6 afin de prévenir l'identification par déduction ; ainsi, 3 a été utilisé pour ces cellules.) Jusqu’en 2013, le sexe assigné à la naissance était enregistré dans le NHI ; depuis mai 2013, le genre est enregistré. Les données incluent tous les médicaments délivrés en communauté et financés par l’État. Sont exclus les médicaments distribués en vrac et dans les hôpitaux, ainsi que ceux sans correspondance avec le NHI. Les données de la Pharmaceutical Collection n'incluent pas d’informations spécifiques sur les indications d’utilisation. Ainsi, les données d'utilisation des GnRHa incluent les prescriptions pour la puberté précoce centrale et la petite taille idiopathique.
Remarque : les données pour la Nouvelle-Zélande concernent les distributions, mais le terme « prescription » est utilisé pour faciliter la compréhension et la comparaison avec d’autres pays qui rapportent les données de prescription. Les chiffres devraient être très similaires.
Les informations sur le nombre total de prescriptions de GnRHa pour la dysphorie de genre en Angleterre et au Pays de Galles pour les 9–17 ans, de 2008 à 2021, ont été obtenues de sources publiées. Ces données sont basées sur des personnes orientées vers le Gender Identity Development Service (GIDS) qui ont été référées aux deux cliniques endocriniennes pédiatriques en Angleterre (University College London Hospital et Leeds Children’s Hospital) et qui ont été déchargées du GIDS. La Cass Review inclut également un audit des patients référés aux mêmes cliniques endocriniennes et déchargés du GIDS d’avril 2018 à 2022. Les deux sources de données incluent uniquement les personnes ayant été déchargées du GIDS après avoir reçu des GnRHa sur des périodes qui se chevauchent. En utilisant la répartition par âge de la première administration de GnRHa tirée de la Cass Review, et en supposant que les patients étaient déchargés à 18 ans, nous avons estimé le nombre total de premières prescriptions de 2008 à 2020. Des informations provenant des Pays-Bas ont également été obtenues de sources publiées. On estime que la principale clinique aux Pays-Bas traite 95 % des enfants concernés.
L’incidence cumulative de l’initiation des GnRHa pour les 12–17 ans en Nouvelle-Zélande a été calculée pour comparaison avec les données étrangères — de 2009 à 2015, de 2009 à 2018 et de 2008 à 2020 (en utilisant 2010 comme année estimée pour le premier usage pour la dysphorie de genre). L’incidence cumulative (ou proportion) est le nombre de personnes commençant le GnRHa sur une certaine période, divisé par la population à risque au début de la période. Les utilisateurs de moins de 12 ans ont été exclus pour éliminer la majorité des prescriptions pour d'autres indications.
Pour l'Angleterre et le Pays de Galles ainsi que pour les Pays-Bas, l'incidence cumulative a été calculée en divisant le nombre total de premières prescriptions au cours de la période par la population âgée de 12 à 17 ans au début de la période, selon les données des recensements. Pour l'Angleterre et le Pays de Galles, sept enfants ont été exclus car ils avaient été orientés pour une évaluation endocrinienne avant l'âge de 12 ans. Pour les Pays-Bas, un nombre indéterminé d'enfants de moins de 12 ans est inclus car, bien que l'utilisation ait d'abord été limitée à partir de 12 ans, « le protocole a été adapté par la suite pour que les adolescents puissent débuter les GnRHa avant 12 ans si la puberté avait commencé. »
Résultats
De 2006 à 2009, la prévalence des prescriptions de GnRHa jusqu’à l’âge de 17 ans est restée stable (en moyenne 74 par an) en Nouvelle-Zélande, correspondant à une utilisation pour d’autres indications, comme le montre la Figure 1. À partir de 2010, l’utilisation a augmenté lentement jusqu’en 2014, puis de manière plus marquée jusqu’en 2022, suivie d’un déclin. Chez les 12–17 ans, l’augmentation a été plus prononcée à partir de 2016 ; pour les moins de 12 ans, une forte augmentation n’a été observée qu’après 2018. Le déclin a été similaire pour les 12 ans et plus et pour les moins de 12 ans.
La Figure 2 présente le schéma des prescriptions en fonction de l’âge et du sexe/genre. Jusqu’en 2011, les prescriptions les plus élevées concernaient le groupe d’âge 0–11 ans et étaient beaucoup plus élevées chez les filles que chez les garçons. De 2012 à 2016, puis de nouveau de 2018 à 2022, les prescriptions pour les filles de 0 à 11 ans ont considérablement augmenté, ce qui en a fait le groupe avec les prescriptions les plus élevées chez les filles. En revanche, l’augmentation pour les garçons à partir de 2018 a été faible. Le nombre de filles et de garçons de 12 à 17 ans recevant des prescriptions de GnRHa a augmenté de 2012 à 2016, puis, avec un nombre similaire de garçons et de filles, a continué de manière plus marquée jusqu’en 2022. Depuis 2022, les prescriptions ont diminué pour les deux genres.
La Figure 3 montre que le nombre de personnes âgées de 0 à 11 ans recevant une première prescription de GnRHa (incidence) est resté stable jusqu’en 2012 environ, puis a augmenté lentement jusqu’en 2018, lorsque l’utilisation a fortement augmenté jusqu’en 2021 avant de chuter nettement. Pour les 12–17 ans recevant une première prescription de GnRHa—prévues pour être principalement pour la dysphorie de genre—le nombre était inférieur à six chaque année de 2006 à 2008, a commencé à augmenter en 2009, puis plus rapidement de 2016 à 2021 (148) avant de décliner.
Le Tableau 1 présente les estimations de l’incidence cumulative des personnes de 12 à 17 ans ayant reçu des prescriptions de GnRHa pour la dysphorie de genre, en comparant la Nouvelle-Zélande, l’Angleterre et le Pays de Galles, et les Pays-Bas pour des périodes comparables. De 2009 à 2015, la Nouvelle-Zélande a eu une incidence cumulative plus élevée que les Pays-Bas, bien que ces derniers aient été le premier pays au monde à utiliser les GnRHa pour la dysphorie de genre, ayant commencé bien avant la Nouvelle-Zélande dans les années 1990. Sur toute la période de 2009 à 2018, l’utilisation était 1,7 fois plus élevée en Nouvelle-Zélande, reflétant une augmentation beaucoup plus marquée des prescriptions en Nouvelle-Zélande de 2015 à 2018. Comparativement à l’Angleterre et au Pays de Galles de 2008 à 2020, l’incidence cumulative estimée était 6,9 fois plus élevée en Nouvelle-Zélande.
Discussion
La prévalence des prescriptions d'hormones bloquant la puberté en Nouvelle-Zélande a augmenté à partir de 2011 (année de publication des premières directives néo-zélandaises), pour ensuite croître de manière plus marquée entre 2016 et 2022, avant de diminuer. Cette augmentation plus récente a été particulièrement marquée chez les 12–17 ans (une hausse de plus de trois fois), ce qui doit être largement attribuable à l’utilisation pour la dysphorie de genre. Les données d'incidence montrent que le déclin chez les 12–17 ans a commencé en 2021 ; l’utilisation a également diminué de manière significative pour les moins de 12 ans à la même période.
Pour les enfants de moins de 12 ans, l'utilisation s'est principalement concentrée sur les filles, ce qui est attendu dans le cas de la puberté précoce. Cependant, dans ce groupe d'âge, l'utilisation a considérablement augmenté chez les filles, surtout depuis 2018, année de publication des directives néo-zélandaises recommandant les GnRHa pour la dysphorie de genre dès le stade Tanner 2. Ainsi, une partie de cette utilisation pourrait être liée à la dysphorie de genre, puisque le stade Tanner 2 (début de la puberté) survient avant l'âge de 12 ans pour la majorité des filles. Une petite augmentation des prescriptions pour la puberté précoce centrale pourrait être attendue de 2010 à 2023 en raison d'une diminution de l'âge de la puberté. Pour des raisons similaires, il est probable qu'il y ait eu une augmentation des prescriptions pour la petite taille. Néanmoins, l'ampleur de l'augmentation récente, comme le montrent les données d'incidence, suggère que certaines prescriptions pour la dysphorie de genre avant l'âge de 12 ans ont eu lieu, bien que l'étendue de ce phénomène soit inconnue.
Les comparaisons d'incidence cumulative entre pays montrent que la Nouvelle-Zélande a rapidement adopté un schéma de prescription similaire à celui des Pays-Bas, qui ont initié le « protocole néerlandais » pour la dysphorie de genre dans les années 1990, puis a dépassé ce pays pour atteindre une incidence cumulative 1,7 fois plus élevée en 2018. La différence est encore plus marquée par rapport à l'Angleterre et au Pays de Galles jusqu'en 2020, avec une incidence cumulative 6,9 fois plus élevée en Nouvelle-Zélande. À noter : cette dernière comparaison inclut les prescriptions jusqu'à la fin de 2020, moment où des restrictions ont été introduites à la suite du jugement de la Haute Cour « Bell contre Tavistock » au Royaume-Uni.
Il existe plusieurs limites. Premièrement, les données de Nouvelle-Zélande n'incluent pas l'indication de prescription. Pour cette raison, afin d’établir une comparaison prudente avec d’autres pays, les données néo-zélandaises sur l'incidence cumulative ont été restreintes aux 12 ans et plus, au-delà de l'âge de première prescription pour la puberté précoce ou pour la petite taille. D'un autre côté, cette restriction aux enfants de 12 ans et plus ne tient pas compte de certaines prescriptions pour la dysphorie de genre à des âges plus jeunes ; ainsi, la comparaison entre pays de l’utilisation pour la dysphorie de genre reste prudente.
Dans les données de prévalence néo-zélandaises (mais pas dans les données d'incidence), les personnes de 12 ans et plus peuvent inclure quelques enfants ayant reçu une prescription de GnRHa pour la puberté précoce ou la petite taille et qui ont continué jusqu’à 12 ou 13 ans. Néanmoins, l’utilisation sera en grande partie pour la dysphorie de genre.
Deuxièmement, comme le genre (et non le sexe) est enregistré dans le NHI depuis mai 2013 et peut être modifié à la demande du patient sans conservation du sexe de naissance (communication personnelle, Joel Brown, Te Whatu Ora), il existe de grandes incertitudes quant à la manière dont cette information est liée au sexe de naissance. Ainsi, l’utilisation globale et par tranche d’âge est plus fiable que l’utilisation par sexe/genre.
Troisièmement, bien que les données disponibles pour la Nouvelle-Zélande permettent d'avoir une image relativement complète des prescriptions, il pourrait y avoir une sous-estimation, car les médicaments dispensés à l'hôpital ne sont pas inclus. Cependant, cet effet est probablement minime, car les distributions proviennent généralement de la pharmacie ambulatoire de l'hôpital et sont donc capturées dans la Pharmaceutical Collection.
Enfin, l’incidence de l’utilisation des GnRHa en Angleterre et au Pays de Galles, estimée à 1 100, a été calculée à partir de sources publiées pour les personnes ayant quitté le service, avec des hypothèses sur l’âge de la première prescription et de la sortie du service. En alternative, nous avons utilisé l'estimation de la journaliste Hannah Barnes de 2 000 enfants orientés vers des bloqueurs de puberté. Étant donné que cette estimation incluait des données jusqu’en 2023, bien que tous n'aient pas reçu de prescription de GnRHa, nous avons utilisé 1 800 enfants jusqu’en 2020. Cela a réduit l'incidence comparative de 6,9 à 4,2 fois. Une autre source d'incertitude est l'utilisation potentielle en dehors des deux cliniques du NHS vers lesquelles le GIDS a orienté. Le GIDS a été le seul fournisseur de services spécialisés pour les enfants en Angleterre et au Pays de Galles, mais il existe également des cliniques de genre privées pour les enfants – bien que leur coût soit élevé. Nous avons estimé que 20 % supplémentaires des enfants ont reçu des GnRHa en privé, ce qui réduit l'incidence comparative de 6,9 à 5,7, ou de 4,2 à 3,5 en utilisant l'estimation de Barnes. Aux Pays-Bas, on a estimé 5 % de prescriptions supplémentaires, ce qui réduit légèrement l'incidence comparative de 1,7 à 1,6. Ces éléments montrent que la constatation d'une prescription beaucoup plus élevée en Nouvelle-Zélande est robuste, bien qu'il existe des incertitudes quant au chiffre exact. La confirmation de la différence comparative avec l’Angleterre et le Pays de Galles provient des données sur la prévalence de prescription de GnRHa pour la dysphorie de genre, de « 378 environ » ou 9,2 pour 100 000, contre 410 ou 104 pour 100 000 en Nouvelle-Zélande, en 2022, pour les 12–17 ans. La prévalence actuelle en Nouvelle-Zélande est 11 fois plus élevée, reflétant une forte baisse de l’utilisation en Angleterre et au Pays de Galles après l'examen judiciaire des pratiques de traitement en 2020.
On ne sait pas si d'autres pays ont des taux de prescription aussi élevés que la Nouvelle-Zélande. L’Australie ne dispose pas de données nationales. Aux États-Unis, les demandes d'assurance montrent que 4 780 enfants âgés de 6 à 17 ans ont commencé les GnRHa pour dysphorie de genre de 2017 à 2021, sur un total de 40 millions d'enfants. L’incidence cumulative estimée est de 12 pour 100 000 (contre 162 pour 100 000 chez les 12–17 ans en Nouvelle-Zélande pour la même période). Néanmoins, les données des États-Unis sont probablement sous-estimées, car elles n’incluent pas les patients non couverts par une assurance ni ceux sans diagnostic de dysphorie de genre enregistré, et elles couvrent une tranche d'âge plus large. Au Danemark, un service de genre centralisé pour les jeunes a été créé en 2016, délivrant des GnRHa à 219 personnes jusqu'en janvier 2023. L'incidence cumulative pour 2016–2022 était de 52 pour 100 000 chez les 12–17 ans, contre 210 pour 100 000 pour la Nouvelle-Zélande sur la même période ; l'incidence cumulative était 3,9 fois plus élevée en Nouvelle-Zélande.
Pourquoi les prescriptions sont-elles si élevées en Nouvelle-Zélande et pourquoi ont-elles augmenté si rapidement ? Une possibilité pourrait être une augmentation plus marquée de la prévalence de la dysphorie de genre chez les adolescents ou de l'identité transgenre en Nouvelle-Zélande. Cependant, il n'existe pas de preuves d'une augmentation de l'identité transgenre de 2012 à 2019 dans les enquêtes Youth Health 2000. Néanmoins, une proportion frappante de filles dans l’étude Growing Up in New Zealand, âgées de 12 ans en 2021/2022, ont rapporté une identité non binaire ou transgenre (8,2 % des filles assignées à la naissance et 1,5 % des garçons). Cela suggère une augmentation très récente parmi les enfants. En raison de l'absence de méthodes d'enquête standardisées entre pays, il est impossible de faire des comparaisons fiables entre pays.
Les principales raisons de la prévalence élevée des prescriptions sont probablement à chercher dans notre système de santé. Cela pourrait être dû à : a) un accès plus facile à l'évaluation, b) un seuil plus bas pour le diagnostic de dysphorie de genre, ou c) une plus grande probabilité de recommander un traitement avec GnRHa plutôt que d'autres options thérapeutiques. En Angleterre et au Pays de Galles, il y a eu de longues listes d'attente pour les services spécialisés, ce qui a contribué à limiter l'accès. De plus, en Angleterre, au Pays de Galles et aux Pays-Bas, les services spécialisés ont mis en place des protocoles détaillés pour le diagnostic de la dysphorie de genre et l'évaluation psychologique qui font défaut en Nouvelle-Zélande. En effet, l'orientation a été de privilégier l'accès plutôt que l'évaluation et le soutien psychologique. Il reste toutefois inconnu si en Nouvelle-Zélande il y a une plus grande probabilité de recommander un traitement GnRHa par rapport aux approches psychologiques.
La diminution des prescriptions depuis 2021 est surprenante. Cela pourrait être une coïncidence, mais les données d'incidence montrent que cette baisse s'est poursuivie sur deux ans. Si elle est réelle, elle ne s'explique pas par une diminution de la dysphorie/incongruence de genre dans les cohortes récentes, ni, autant que nous le sachions, par une restriction récente de l'accès aux services. Nous suggérons prudemment que les cliniciens et les parents pourraient être de plus en plus conscients des approches plus prudentes adoptées à l’étranger concernant la prescription de GnRHa pour la dysphorie de genre, entraînant ainsi une baisse.
Le ministère de la Santé devrait enquêter sur les taux très élevés de prescription de GnRHa en Nouvelle-Zélande et l'incidence cumulative beaucoup plus élevée par rapport à d'autres pays. Les différences entre les systèmes de santé d'un pays à l'autre nécessitent une attention particulière. Le ministère de la Santé mène actuellement une revue des preuves. Une première étape essentielle de toute analyse est d’établir les faits.
Les résultats sont solides, mais comportent des limites inévitables. La plus importante est le manque d'informations disponibles concernant les indications pour lesquelles les GnRHa sont prescrits. Néanmoins, en limitant l'analyse comparative aux personnes commençant les GnRHa à l'âge de 12 ans et plus, cette limitation est en grande partie surmontée. Elle reste cependant une contrainte dans l'interprétation de l'augmentation marquée des prescriptions de GnRHa chez les enfants de moins de 12 ans. L'estimation de l'incidence cumulative des premières prescriptions est une méthode réalisable pour effectuer des comparaisons entre pays au fil du temps.
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