Réassignation médicale de sexe chez les mineurs : pourquoi sommes-nous prudents en Finlande ?
- La Petite Sirène
- 14 août
- 13 min de lecture
Dernière mise à jour : 29 août
Faculté de médecine et de technologie de la santé, Université de Tampere, Finlande ; Département de psychiatrie de l'adolescent, Hôpital universitaire de Tampere, Finlande ; Hôpital Vanha Vaasa, Vaasa, Finlande
Résumé (trad. fr)
Depuis 2011, des évaluations de l'identité de genre – conduisant parfois à une réassignation médicale de genre (RG) au cours des années de développement – sont accessibles aux mineurs en Finlande. Cependant, les profils des patients orientés vers les services d'identité de genre (SIG) différaient de ceux suggérés dans la littérature internationale de l'époque. Les résultats des interventions médicales se sont avérés plus modestes que prévu, malgré des attentes optimistes à l'échelle internationale. Parallèlement, le nombre de jeunes sollicitant une RG médicale a rapidement augmenté. Cet écart entre les attentes et la réalité observée, tel que documenté dans nos recherches publiées, a souligné la nécessité de lignes directrices nationales, publiées en 2020. En raison de l'absence de preuves scientifiques solides pour une intervention médicale précoce, ces lignes directrices désignent les interventions psychosociales comme l'approche principale pour traiter la dysphorie de genre (DG) chez les mineurs. Je décrirai ces évolutions et explorerai les besoins futurs en médecine de genre pédiatrique.
Article traduit en français par ChatGPT
En Finlande, les services d’identité de genre (SIG), par lesquels les personnes peuvent accéder à une réassignation médicale de genre (RMG), sont centralisés au niveau national dans deux des cinq hôpitaux universitaires (Kaltiala et al., 2023 ; Kaltiala-Heino et al., 2015 ; Pimenoff, 2006).Les personnes qui recherchent un soutien pour des préoccupations liées à l’identité de genre, mais qui ne souhaitent pas entreprendre de RMG médicale, reçoivent un traitement approprié dans les services de santé locaux. Il en va de même pour les personnes s’identifiant comme transgenres dont les besoins de santé ne sont pas liés à une RMG médicale.
Les deux SIG centralisés disposent d’équipes d’évaluation distinctes pour les adultes et les mineurs. À l’issue de l’évaluation, les patients peuvent ou non accéder à des interventions hormonales ou chirurgicales de RMG. Les traitements hormonaux sont initiés et ajustés dans des unités de consultation spécialisées en gynécologie au sein des mêmes hôpitaux. Les chirurgies de réassignation de genre sont centralisées dans un seul hôpital universitaire, bien que les opérations de masculinisation thoracique puissent être réalisées dans plusieurs hôpitaux sur la base de références émanant des SIG.Les lignes directrices nationales définissent quelles interventions de santé liées à l’identité de genre sont accessibles par le biais de services financés par l’État (Palveluvalikoimaneuvosto COHERE Finland, 2020b, 2020c).
Les lignes directrices nationales pour le traitement médical de la dysphorie de genre (DG) associée aux variations d’identité de genre chez les mineurs ont été publiées en juin 2020, en parallèle des lignes directrices correspondantes pour les adultes. Cet article se concentre uniquement sur celles concernant les mineurs (Palveluvalikoimaneuvosto COHERE Finland, 2020a).
Avant la puberté, les interventions médicales fondées sur l’identité de genre ne sont pas recommandées. Un soutien psychosocial doit plutôt être fourni, si nécessaire, dans les services les plus adaptés à la situation de l’enfant, tels que les services de santé scolaire, le conseil familial, les services de santé mentale infantile ou la pédopsychiatrie en cas de comorbidités psychiatriques sévères.
Chez les adolescents, le traitement de première intention de la DG est une intervention psychothérapeutique exploratoire dans les services locaux. Cette responsabilité incombe à tout service travaillant avec les adolescents. Avant d’envisager un renvoi vers les unités d’identité de genre, il est nécessaire de traiter de manière appropriée d’éventuelles comorbidités psychiatriques et de prendre en charge les besoins pédagogiques et de protection de l’enfance. Si, après ces interventions de première ligne, la RMG médicale reste une option envisageable, un renvoi vers les SIG centralisés peut être effectué. Le traitement des difficultés associées reste de la responsabilité des services locaux, pendant et après les évaluations spécialisées SIG et toute intervention médicale de RMG.
Sur la base des critères d’éligibilité publiés à l’origine dans le modèle de soins néerlandais (Kozlowska et al., 2024), une intervention médicale précoce peut être envisagée pour une DG d’apparition infantile qui s’intensifie à la puberté, à condition qu’il n’existe pas de comorbidités psychiatriques sévères susceptibles de compliquer l’évaluation de l’identité ou d’affecter la capacité à donner un consentement éclairé. Le jeune doit également bénéficier d’un soutien développemental adéquat afin de garantir que l’intervention médicale soit réalisée en toute sécurité. Les analogues de la GnRH pour supprimer le développement pubertaire peuvent être envisagés après les premiers stades de la puberté (selon le protocole néerlandais initial : âge > 12 ans et développement pubertaire au moins au stade 2–3 de Tanner), les hormones croisées étant introduites à l’approche de l’âge adulte.
Dans les cas de DG d’apparition à l’adolescence, un traitement par hormones croisées peut être initié avant l’âge adulte si une évaluation multidisciplinaire approfondie — menée sur environ un an, lors de plusieurs rencontres avec le jeune et ses parents — indique une identification transgenre très probablement stable et persistante. Il ne doit pas y avoir de comorbidités psychiatriques sévères compromettant une évaluation fiable et sécurisée de l’identité ou nécessitant des interventions plus urgentes. Le jeune doit également disposer d’un soutien développemental approprié. Le traitement par hormones croisées peut être initié avec ou sans période de « wash-out » utilisant les analogues de la GnRH. La réassignation chirurgicale de genre n’est pas disponible pour les mineurs en Finlande.
Historique
Avant 2010, la dysphorie de genre chez les mineurs — et a fortiori la réassignation médicale de genre (RMG) durant les années de développement — n’était pas un sujet actif de discussion en pédopsychiatrie finlandaise. L’initiative visant à introduire des évaluations spécialisées d’identité de genre et à envisager une RMG pour mineurs est venue de la psychiatrie adulte et du militantisme politique. Traditionnellement, la pédopsychiatrie partait du principe que la consolidation de l’identité est l’aboutissement d’un développement adolescent favorable, et non son point de départ.
Le développement identitaire a été étudié à travers des approches psychodynamiques et socio-cognitives. Une grande partie des recherches sur l’identité s’enracine dans les travaux d’Erik H. Erikson et James E. Marcia, dont les théories soulignent que l’adolescence est marquée par la tension entre la synthèse identitaire et la confusion des rôles. Un développement favorable progresse d’une diffusion identitaire vers une synthèse, caractérisée par la cohérence et la continuité. Cette synthèse résulte d’une exploration active des options identitaires et de la formation d’engagements (Erikson, 1950 ; Kroger et al., 2010 ; Marcia, 1966).
Il n’existait — et n’existe toujours — aucune raison de penser que l’identité de genre, qui constitue une facette de l’identité globale, se développerait différemment, suivant d’autres étapes, processus ou interactions avec l’environnement.
Chargés de mettre en place des services d’identité de genre pour mineurs, les deux centres finlandais ont prévu de fonctionner en accord avec les recommandations internationales, avec la possibilité d’offrir une RMG médicale pendant les années de développement. À l’époque, l’intervention précoce — consistant à débuter par la suppression pubertaire via analogues de la GnRH au début de l’adolescence, puis à introduire les hormones croisées à l’approche de l’âge adulte — commençait seulement à être reconnue au niveau international. Sur la base de la littérature alors disponible (de Vries et al., 2006 ; DiCeglie, 1995 ; DiCeglie & Thümmel, 2006 ; Möller et al., 2009 ; Zucker, 2008a, 2008b ; Zucker & Lawrence, 2009 ; Zucker et al., 2009), nous pensions que ces services accueilleraient principalement des jeunes de sexe masculin biologique, présentant une DG d’apparition infantile s’intensifiant à la puberté. Ces jeunes devaient généralement avoir une bonne santé mentale ou une psychopathologie légère, comprise comme secondaire à la détresse provoquée par le développement de caractères sexuels jugés incongruents, ou par des réactions environnementales négatives, incluant hostilité et discrimination. Compte tenu de la faible population nationale et des estimations alors disponibles sur la prévalence des identités transgenres et de la DG, nous anticipions une demande limitée pour ces services.
Cependant, ces attentes n’ont pas été confirmées. En 2015, nous avons publié des observations sur les deux premières années de fonctionnement des services pour mineurs (Kaltiala-Heino et al., 2015).
En résumé :
Les jeunes orientés pour évaluation en vue d’une RMG médicale n’étaient pas des adolescents précoces ; leur âge moyen à l’entrée dans le service dépassait légèrement 16 ans.
85 % étaient de sexe biologique féminin.
Deux tiers avaient un antécédent de soins psychiatriques spécialisés, presque toujours initiés avant toute préoccupation liée au genre.
Ces jeunes présentaient une prévalence bien plus élevée d’autisme, de dépression, de troubles anxieux et d’idéation suicidaire que celle rapportée dans les données épidémiologiques pour la population adolescente générale.
Seule une minorité (~10 %) rapportait une DG d’apparition claire dans l’enfance ; environ la moitié de ce sous-groupe avait aussi des besoins psychiatriques sévères.
La majorité avait développé un ressenti de DG bien après le début de la puberté physique — voire après son achèvement au milieu de l’adolescence.
Parmi ces cas, au moins la moitié présentait une diffusion identitaire, des troubles psychiatriques sévères et un développement adolescent régressif.
Il était donc très incertain de déterminer quelles approches thérapeutiques seraient optimales pour des patients si différents de ceux initialement définis comme éligibles aux interventions corporelles précoces. Nous avons également commencé à observer que l’état de santé mentale et le fonctionnement des jeunes ayant procédé à une RMG médicale ne correspondaient pas aux attentes.
Dans notre étude de suivi sur le développement adolescent après l’initiation d’un traitement hormonal de RMG, nous n’avons pas trouvé de preuves d’une amélioration du bien-être chez ceux qui avaient bénéficié de cette prise en charge (Kaltiala et al., 2019).
Les adolescents présentant une bonne santé mentale et un bon fonctionnement psychosocial avant le début des hormones croisées conservaient généralement leur bien-être durant la première année de traitement.
En revanche, ceux qui avaient déjà des difficultés dans les relations avec leurs pairs, la scolarité, le développement sexuel ou le fonctionnement quotidien continuaient à rencontrer les mêmes problèmes pendant le traitement hormonal. Les adolescents nécessitant un suivi psychiatrique spécialisé avant la RMG gardaient, dans l’ensemble, des besoins similaires pendant le traitement hormonal.
Si certains besoins psychiatriques diminuaient, de nouvelles préoccupations apparaissaient chez un quart des jeunes sous hormones croisées.
Globalement, la RMG hormonale n’a pas permis de résoudre les besoins psychiatriques existants ni d’améliorer le fonctionnement global.
Parallèlement, le nombre de demandes augmentait rapidement (Kaltiala et al., 2020).D’autres défis sont apparus avec l’émergence de nouvelles identités de genre et la montée des cas de DG d’apparition adolescente. Malgré l’absence de recherches sur l’évolution naturelle de ces situations, ou sur les identités non binaires quel que soit l’âge d’apparition, et malgré l’absence d’études évaluant les bénéfices et risques d’une RMG médicale dans ces cas, des groupes militants et des discussions médiatiques exerçaient une forte pression pour abaisser le seuil d’accès aux interventions médicales. Des tendances similaires étaient observées en services adultes, où, à la fin des années 2010, les 18–22 ans constituaient la majorité des demandes.
Quand les patients ne correspondaient pas au profil décrit dans la littérature et les discours publics, que leurs comorbidités psychiatriques étaient sévères et antérieures à toute question de genre, que les demandes explosaient en nombre et que les résultats médicaux décevaient, la nécessité d’une évaluation critique et de directives nationales fondées sur des preuves est devenue évidente.
Le Council for Choices in Health Care in Finland (COHERE Finland)
Le Council for Choices in Health Care in Finland est l’instance chargée d’émettre des recommandations sur les prestations qui doivent être incluses dans le système de santé publique financé par l’État. Cet organe permanent, nommé par le gouvernement, fonctionne en lien avec le ministère des Affaires sociales et de la Santé.
Pour élaborer des lignes directrices, COHERE Finland commande des revues systématiques de la littérature et des évaluations éthiques, et consulte divers acteurs concernés. Une revue systématique de la base de preuves concernant le traitement de la dysphorie de genre (DG) chez les mineurs a été commandée à un organisme externe spécialisé dans ce type d’analyses médicales.
Les conclusions ont montré que les preuves en faveur d’une intervention médicale précoce pour une expérience de genre discordante et une détresse associée durant les années de développement étaient très faibles (Pasternak et al., 2020).Depuis, plusieurs revues systématiques ont confirmé cette conclusion (Baker et al., 2021 ; Cass Review, 2024 ; Ludvigsson et al., 2023 ; Ruuska et al., 2023 ; Socialstyrelsen, 2022). Les bénéfices attendus — amélioration de la santé mentale, du fonctionnement, de la qualité de vie, réduction du risque suicidaire — ne se sont pas matérialisés.
Résultats de recherches ultérieures
De nombreuses études ont montré une prévalence disproportionnée de troubles mentaux chez les adolescents adressés en clinique d’identité de genre, ainsi que chez les adolescents s’identifiant comme transgenres dans les services de santé (voir tableau 1).
Étant donné l’ampleur de la charge psychiatrique chez les jeunes orientés vers les évaluations d’identité de genre, nous avons comparé leur morbidité psychiatrique et leurs profils symptomatiques à ceux des adolescents adressés en consultation psychiatrique spécialisée en général (Karvonen et al., 2022).
Les résultats ont montré que :
Les adolescents orientés vers une clinique d’identité de genre avaient moins souvent reçu de diagnostic psychiatrique formel durant l’adolescence que ceux adressés pour des soins psychiatriques spécialisés.
Toutefois, ils présentaient des symptômes psychiatriques à des taux similaires.
Les troubles du comportement alimentaire étaient moins fréquents chez eux, mais la prévalence des autres troubles psychiatriques ne différait pas.
Sur le plan symptomatique, ils rapportaient plus souvent des idées suicidaires, mais moins de consommation problématique d’alcool et de symptômes alimentaires.
Pour le reste, les profils symptomatiques étaient largement comparables.
Les données de registre national finlandais ont permis d’étudier l’évolution dans le temps.
On a observé que :
Les personnes cherchant une RMG médicale contactaient les SIG à des âges de plus en plus jeunes.
Comparées à un groupe témoin de même âge, elles étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir reçu un traitement psychiatrique spécialisé avant et après l’accès aux SIG.
Les besoins psychiatriques augmentaient fortement au fil du temps dans ce groupe, alors qu’aucune tendance similaire n’était observée dans la population témoin.
La RMG médicale ne réduisait pas ces besoins de traitement (Kaltiala et al., 2023).
La question du risque suicidaire
Un argument souvent avancé en faveur de la RMG médicale chez les mineurs est la prévention du suicide (Ennis, 2021 ; Matouk & Wald, 2022).L’idéation suicidaire et les comportements d’automutilation non suicidaires sont fréquents chez les adolescents avec DG ou s’identifiant comme transgenres, avec des taux rapportés de 40 à 60 % (Ruuska et al., 2024).
Cependant :
L’idéation suicidaire est tout aussi fréquente dans la plupart des troubles psychiatriques à l’adolescence et ne se confond pas avec le risque réel de suicide.
Les discussions publiques sur la DG chez les mineurs présentent souvent l’idéation suicidaire autodéclarée comme un indicateur direct de risque de décès, ce qui est inexact.
Les études sur le suicide dans les populations avec DG négligent souvent les comorbidités psychiatriques.
En réalité, la mortalité par suicide chez les mineurs avec DG reste faible. Par exemple, parmi 15 000 mineurs adressés au service national britannique d’identité de genre pour mineurs, le taux de mortalité par suicide à l’adolescence était de 0,03 % (0,13 pour 1 000 années-personnes) (Biggs, 2022), un chiffre bien inférieur aux taux d’idéation rapportés — et sans prise en compte des comorbidités. En Finlande, une étude de suivi sur 26 ans maximum a trouvé un taux de 0,3 % chez les adolescents cherchant une RMG médicale, contre 0,1 % dans le groupe témoin. Mais, une fois les besoins psychiatriques spécialisés pris en compte, la différence n’était plus significative.
Il n’existait pas non plus de différence significative entre les jeunes ayant procédé à une RMG médicale et ceux qui ne l’avaient pas fait. La mortalité par suicide était associée à la morbidité psychiatrique sévère, et non à la DG elle-même.
Ainsi, promouvoir la RMG médicale en affirmant qu’elle prévient un risque suicidaire élevé est problématique sur le plan éthique : ce message peut pousser les parents à accepter précipitamment une RMG, même en cas de doutes sur la stabilité de l’identité de genre de leur enfant ou sur la sécurité des interventions.
Recommandations et perspectives
Au cours de la dernière décennie, la dysphorie de genre (DG) pendant les années de développement n’a pas été suffisamment examinée dans le contexte du développement infantile et adolescent, ni en lien avec les difficultés psychosociales et les comorbidités psychiatriques pourtant bien connues. Une grande proportion des mineurs présentant une DG ont des antécédents familiaux, personnels et développementaux similaires à ceux observés chez les patients pédopsychiatriques en général (Cass Review, 2024 ; Kozlowska, Chudleigh et al., 2021 ; Kozlowska, McClure et al., 2021).
Il n’existe aucune raison de supposer que le développement de l’identité de genre suivrait une trajectoire entièrement différente du développement identitaire global. Considérer la DG comme un phénomène à ce point exceptionnel qu’il échapperait aux pratiques standard d’évaluation clinique et de soins fondés sur les preuves est inutile et potentiellement préjudiciable. Cela expose les enfants et adolescents concernés au risque de ne pas recevoir une évaluation et une prise en charge appropriées pour un large éventail de difficultés psychiatriques et psychosociales.
De plus, cela crée une situation où une intervention médicale radicale échappe aux standards habituels de collecte de preuves sur ses effets souhaités et indésirables, ainsi qu’à la révision régulière des recommandations qui en découle. Les décisions médicales doivent reposer sur des données solides démontrant que les traitements atteignent leurs objectifs. Les interventions de RMG devraient être soumises aux mêmes exigences de preuve que tout nouveau traitement médical.Lorsque la base de preuves est insuffisante — comme c’est le cas pour la RMG médicale pendant les années de développement, aussi bien pour le groupe initialement visé que pour les nouvelles populations émergentes —, l’intervention doit être considérée comme expérimentale. Des recherches approfondies doivent être menées pour évaluer objectivement ses bénéfices et ses risques.Les interventions hormonales modifiant les caractères sexuels secondaires devraient être abordées avec prudence chez les mineurs, et idéalement intégrées dans un programme de recherche formel.
Soutenir le développement adolescent normatif
Soutenir un développement adolescent sain est essentiel, que l’adolescent questionne ou non son genre. L’adolescence est marquée par une quête d’expression identitaire, qui ne devrait être ni contrôlée de manière excessive ni célébrée sans nuance. Il est important de distinguer :
le respect des identités diverses,
la nécessité d’évaluations complètes avant toute intervention médicale,
et la question du moment optimal pour de telles interventions.
Importance de l’évaluation approfondie
Une évaluation complète est une pratique standard en pédopsychiatrie, et constitue la base de toute intervention. Les décisions de RMG médicale doivent reposer sur une analyse approfondie du développement identitaire, de la santé mentale et des besoins du jeune, en suivant les méthodes d’évaluation largement reconnues en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Vermeiren et al., 2024). Les difficultés associées doivent bénéficier de leurs interventions habituelles, et les comorbidités psychiatriques doivent être traitées de façon appropriée. Il faut contenir, plutôt qu’agir sur, l’urgence anxieuse.
Différentes approches psychothérapeutiques offrent des moyens d’accompagner les adolescents dans l’exploration de leur identité — dont l’identité de genre n’est qu’un aspect. Encourager cette exploration, qui fait partie du développement adolescent normal, ne relève pas de la « thérapie de conversion » (D’Angelo, 2023).
Situation actuelle en Finlande
Depuis 2021, le nombre de mineurs orientés vers les Services d’Identité de Genre (SIG) semble s’être stabilisé. Cependant, comme les années précédentes, la grande majorité des demandes concerne des adolescents présentant des comorbidités psychiatriques sévères et un fonctionnement nettement altéré. L’approche à l’égard de la RMG médicale pendant les années de développement est devenue plus prudente.
Un appel à la responsabilité scientifique
La médecine de genre est particulièrement exposée à la polarisation, à la politisation, aux attaques personnelles et aux tentatives de contrôle de l’information. La communauté scientifique doit condamner sans ambiguïté la diffamation personnelle et les menaces visant les chercheurs, et veiller à ce que les travaux soient évalués sur leur qualité scientifique, et non en fonction de leurs résultats ou de leur interprétation.
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