Spotlight de l'OPS - Des soins éthiques nécessitent une synthèse des meilleures données probantes disponibles
- La Petite Sirène
- 20 juin
- 6 min de lecture
Par Beryl Koener, membre du bureau de l'OPS, docteure en médecine, psychiatre infanto-juvénile et docteure en neuropsychopharmacologie
Des soins éthiques nécessitent une synthèse des meilleures données probantes disponibles
Moti Gorin, Chan Kulatunga-Moruzi, Ari R. Joffe & J. Cohn
Pages 73-76 | Publié en ligne : 06 juin 2025 - The American Journal of Bioethics - Volume 25, 2025
Contexte
Cet article reprend les principes éthiques de base à suivre (autonomie, justice, bienfaisance et non-malfaisance) à la lumière des revues systématiques de littérature internationale disponibles à ce jour sur l’usage des Bloqueurs de puberté (BP) et hormones d’affirmation du genre (HAG). L’article répond aux affirmation de Kirby[1], brandissant ces mêmes principes éthiques fondamentaux, mais par contre, en ne les appuyant pas sur l’evidence-based (EBM), mais sur des articles choisis.
Introduction
Þ Des revues systématiques bien menées constituent les fondements de la médecine basée sur les preuves.
Þ Les revues systématiques servent également de base à l'élaboration de lignes directrices cliniques fiables.
Þ Les synthèses de revues systématiques (« Umbrella reviews »),[2] synthétisent de manière rigoureuse les revues systématiques d'études.
Etat des preuves à ce jour en médecine du genre pédiatrique :
· De nombreuses revues systématiques de la littérature sur la question de la transition de genre en population pédiatrique ont été récemment réalisées après celles de la Cass Review (puberty blockers, hormones, surgery), aboutissent toutes à la même conclusion : les preuves par rapport aux bénéfices de ces traitements sont de faible à très faible à très faible certitude. Selon la classification GRADE, cela correspondant à une confiance « limitée» ou « très faible » dans le fait que le résultat réel correspondra à l'estimation de l'effet[3].
L’analyse éthique de Kirby
o omet ces avancées scientifiques importantes (données des revues systématiques), comme la plupart des critiques de la Cass review. Elle s'appuie plutôt sur un échantillon restreint et très sélectif d'études peu concluantes et parfois obsolètes (dont la plupart ont été incluses dans les revues systématiques) pour affirmer « une amélioration du fonctionnement mental et du bien-être ».
o affirme que seul un petit nombre de patients détransitionne
Þ alors que les revues systématiques de littérature indiquent que le taux de détransition est actuellement inconnu mondialement, dû à une absence de follow-up adéquat.
Une caractérisation erronnée du débat comme étant simplement politique :
· Kirby affirme que les politiques de soin en finlande, Suède, et au UK ont changé à cause d’« une vague forte/dominante d'opposition politique ».
Þ Cette affirmation est erronnée : La Finlande, la Suède et le Royaume-Uni ont publié des recommandations actualisées et plus prudentes, fondées sur des examens systématiques rigoureux[4] des données disponibles et accompagnées d'explications.
· Kirby affirme que les parents émettant des réserves sur la transition de leurs enfants sont marqués par des mouvements de parents conservateurs de droite, mais omet l’hypothèse que ces parents pourraient simplement être adéquatement informés sur l’Evidence-based disponible à ce jour.
Des directives fiables :
· Kirby affirme que les directives de soins fiables pour les jeunes en détesse de genre sont celles de la WPATH et de l’Endocrine Society.
Þ Cependant, les revues systématiques de la littérature ayant analyse toutes las directives (guidelines) en vigueur, ont mis en évidence le fait que ces directives ne s’appuient pas sur l’EBM. Plus encore, il a été révélé que la WPATH avait interféré avec la production de revues systématiques dont elle refusait la publication de résultats qui n’allaient pas dans son sens. Seules les directives Suédoises et Finlandaises s’appuient à ce jour sur l’EBM.
Þ Des lignes directrices fiables reposent sur des examens systématiques des données probantes et doivent « établir un lien entre la force des recommandations et la qualité des données probantes ».
Désinformation liée à la Recherche en Santé :
· Kirby aborde également « l'incompréhension et/ou la promotion intentionnelle de la désinformation ou de la mésinformation concernant la nature et les types de recherches qui peuvent et doivent éclairer les soins affirmant le genre pour les jeunes ». Il laisse entendre que ceux qui s'inquiètent du manque de preuves exigent des essais contrôlés randomisés (RCT).
Þ A aucun moment la Cass Review ne recommande des RCT comme la seule manière d’effectuer des études cliniques de haute qualité. La Cass review base ses recommandations sur base de 7 revues systématiques de la littérature, quatre autres revues systématiques et la participation de tous les groupes de parties prenantes, y compris les patients et les parents (Cass 2024).
· Les critiques formulées par Kirby face à la Cass review, se basent sur la Yale school critic, un ESSAI non-évaluée par les pairs, contenant de nombreuses inexactitudes et affirmations non étayées, déjà abordées dans des critiques évaluées par des pairs (Cheung et al. 2025 ; McDeavitt et al. 2025).
Conclusions
L’état des preuves fournies par les revues systématiques de la littérature à ce jour remet en question l’analyse des principes éthiques formulée par Kirby dans laquelle il soutient l’affirmation du genre chez les mineurs.
· Premièrement, il n'est pas vrai que les preuves soutiennent un rapport risque/bénéfice favorable à l'utilisation d'interventions hormonales ou chirurgicales pour traiter la dysphorie de genre chez les enfants. Par conséquent, le fait de proposer et de fournir ces interventions aux adolescents à ces fins est incompatible avec les devoirs de non-malfaisance et de bienfaisance des cliniciens.
· Deuxièmement, si Kirby a certainement raison de dire que les cliniciens ont le devoir de respecter l'autonomie des patients, cela n'implique pas pour autant qu'ils aient le devoir de proposer des interventions qui ne présentent pas un rapport risque/bénéfice positif. Au contraire, les cliniciens ont le devoir de s'abstenir de fournir des traitements dont les bénéfices attendus ne sont pas proportionnés aux risques attendus. (voir l’article récent de Kingdon et al.[5] pour une analyse approfondie de la question).
· Enfin, s'il est injuste de priver des patients vulnérables de traitements bénéfiques et fondés sur des preuves, il est également injuste de proposer et de fournir à des patients vulnérables des interventions dont les risques l'emportent sur les bénéfices, en particulier lorsqu'il existe des thérapies alternatives.
[1] Kirby, J. 2025. A multi-lens ethics analysis of gender-affirming care for youth with implications for practice and policy. The American Journal of Bioethics 25 (6):57–72. doi: 10.1080/15265161.2025.2497983.
[2] telles que celles de Brignardello-Petersen et Wiercioch (2022) sur la question de la médication dans le cadre de la dysphorie de genre chez les mineurs : Brignardello-Petersen, R., and W. Wiercioch. 2022. Effects of gender affirming therapies in people with gender dysphoria: Evaluation of the best available evidence. Agency for Health Care Administration Florida Medicaid Generally Accepted Professional Medical Standards Determination on the Treatment of Gender Dysphoria Attachment C. https://ahca.myflorida.com/ letkidsbekids/docs/AHCA_GAPMS_June_2022_ Attachment_C.pdf.
[3] Miroshnychenko, A., S. Ibrahim, Y. Roldan, C. Kulatunga-Moruzi, S. Montante, R. Couban, G. Guyatt, and R. Brignardello-Petersen. 2025a. Gender affirming hormone therapy for individuals with gender dysphoria aged <26 years: A systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood doi: 10.1136/archdischild-2024-327921.
· Miroshnychenko, A., Y. Roldan, S. Ibrahim, C. Kulatunga-Moruzi, S. Montante, R. Couban, G. Guyatt, and R. Brignardello-Petersen. 2025b. Puberty blockers for gender dysphoria in youth: A systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood. doi: 10.1136/archdischild-2024-327909.
· Miroshnychenko, A., Y. M. Roldan, S. Ibrahim, C. Kulatunga-Moruzi, K. Dahlin, S. Montante, R. Couban, G. Guyatt, and R. Brignardello-Petersen. 2024. Mastectomy for individuals with gender dysphoria below 26 years of age: A systematic review and meta-analysis. Plastic & Reconstructive Surgery. doi: 10.1097/PRS.0000000000011734.
· Brignardello-Petersen, R., and W. Wiercioch. 2022. Effects of gender affirming therapies in people with gender dysphoria: Evaluation of the best available evidence. Agency for Health Care Administration Florida Medicaid Generally Accepted Professional Medical Standards Determination on the Treatment of Gender Dysphoria Attachment C. https://ahca.myflorida.com/ letkidsbekids/docs/AHCA_GAPMS_June_2022_ Attachment_C.pdf.
[4] Pasternak, I., I. Söderström, M. Saijonkari, and M. Mäkelä. 2019. Lääketieteelliset menetelmät sukupuolivariaatioihin liit- tyvän dysforian hoidossa. Systemaattinen katsaus [Google translation: Medical approaches to the treatment of gender dysphoria. A systematic review.] Helsinki: Summaryx Ltd. https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/ Valmistelumuistion%20Liite%201.%20Kirjallisuuskatsaus. pdf/5ad0f362-8735-35cd-3e53-3d17a010f2b6/ Valmistelumuistion%20Liite%201.%20Kirjallisuuskatsaus.pdf.
· Cass, H. 2024. Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. https:// webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20250310143933/ https://cass.independent-review.uk/home/publications/ final-report/.
· Block, J. 2023. Gender dysphoria in young people is ris- ing—and so is professional disagreement. British Medical Journal 380:382. doi: 10.1136/bmj.p382.
[5] Camilla Kingdon, Nicola Stingelin-Giles & Hilary Cass (2025) The Cass Review; Distinguishing Fact from Fiction, The American Journal of Bioethics, 25:6, 5-10, DOI: 10.1080/15265161.2025.2504397
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