Chère rédactrice,
La transition médicale des enfants et des adolescents atteints de dysphorie de genre reste très débattue et il existe des divergences importantes dans les politiques au niveau international. Mills et ses collègues passent en revue les interventions qui composent le parcours de soins " d'affirmation du genre ", une approche actuellement promue par de nombreuses organisations médicales en Amérique du Nord. Nous sommes tout à fait d'accord avec les auteurs pour dire que les pharmaciens ont la responsabilité de " comprendre les preuves " et de " placer le bien-être du patient au-dessus de toute croyance culturelle personnelle ". Cependant, nous pensons que l'utilisation de preuves pour soutenir l'affirmation des auteurs selon laquelle les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) sont entièrement réversibles et qu'il a été démontré qu'ils améliorent la santé mentale, nécessite une évaluation critique.
Les analogues de la GnRH sont utilisés depuis des décennies pour retarder avec succès l'apparition précoce de la puberté chez les enfants atteints de puberté précoce.9 Bien qu'ils soient généralement considérés comme sûrs pour cette indication, des inquiétudes ont récemment été soulevées quant aux impacts sur la maladie des ovaires polykystiques, le syndrome métabolique et la future densité osseuse. On en sait encore moins sur l'utilisation des analogues de la GnRH pour arrêter la puberté normalement programmée chez les jeunes souffrant de dysphorie de genre ; il n'existe aucune étude longitudinale à long terme sur les analogues de la GnRH pour cette indication.
Les hormones liées à la puberté ont des effets très variés sur la structure, la fonction et la connectivité du cerveau. Des inquiétudes ont été soulevées quant au fait que la suppression hormonale de la puberté pourrait altérer de façon permanente le développement neurologique. L'impact possible du blocage de la puberté sur la cognition d'un jeune per- son a des implications importantes pour la décision d'initier des hormones exogènes du sexe opposé et la capacité de donner un consentement éclairé.14 De plus, il a été suggéré que la suppression de la puberté peut modifier le cours du développement de l'identité de genre, essentiellement en "verrouillant" une identité de genre qui aurait pu se concilier avec le sexe biologique au cours de la puberté naturelle. Plus de 95 % des jeunes traités par des analogues de la GnRH reçoivent par la suite des hormones du sexe opposé. En revanche, 61 à 98 % des jeunes pris en charge par un soutien psychologique seul réconcilient leur identité de genre avec leur sexe biologique au cours de la puberté. Ce manque de preuves pour soutenir la durabilité d'une identification transgenre est conceptuellement cohérent avec des déterminants psychosociaux significatifs de l'identité transsexuelle, tandis que la croyance en des influences biologiques immuables peut être décrite au mieux comme une "hypothèse courante."
On craint également que les analogues de la GnRH aient des effets irréversibles sur la fonction sexuelle et le développement osseux. Chez certains jeunes
Chez certains jeunes, le blocage pubertaire au stade 2 de Tanner suivi d'hormones exogènes du sexe opposé a entraîné une absence totale de fonction sexuelle à l'âge adulte. Des effets profonds sur la fonction sexuelle future peuvent même se produire lorsque la puberté est interrompue et qu'on la laisse ensuite se poursuivre, puisque le moment précis de l'exposition aux hormones pendant la période péripubertaire est un facteur déterminant de la fonction sexuelle adulte. Enfin, plusieurs études ont montré que le schéma attendu d'accumulation de la masse osseuse pendant l'adolescence ne se produit pas lorsque la puberté est interrompue. Les conséquences cliniques à long terme d'une absence d'accumulation de masse osseuse normale sont inconnues.
Les incertitudes concernant les risques à long terme de la transition médicale sont souvent éclipsées par l'argument le plus puissant fourni par les défenseurs du modèle affirmatif : l'absence d'affirmation de l'identité transgenre d'un jeune peut entraîner un suicide. On a constaté que les idées suicidaires et les comportements autodestructeurs sont plus élevés que chez les pairs appariés selon l'âge, mais comparables à ceux des jeunes dysphoriques non genrés qui sont orientés vers la gestion d'autres diagnostics de santé mentale. Cependant, la question pertinente est de savoir si la prise en charge positive réduit le risque de suicide. L'affirmation de Mills et de ses collègues selon laquelle il a été démontré que les analogues de la GnRH diminuent les idées suicidaires au cours de la vie découle d'une enquête non représentative et de faible qualité menée auprès d'adultes transgenres, qui a fait l'objet d'une critique approfondie par d'autres. De plus, leur affirmation selon laquelle ces médicaments sont efficaces pour d'autres problèmes de santé mentale est en contradiction avec de récentes revues systématiques qui ont conclu qu'il y a peu de changement entre le début et la fin du traitement en ce qui concerne la dépression, l'anxiété, l'image corporelle, la dysphorie de genre ou le fonctionnement psychosocial. Une série de cas néerlandais fondamentaux d'enfants souffrant de dysphorie de genre à apparition précoce est citée pour soutenir l'affirmation selon laquelle les analogues de la GnRH améliorent le fonctionnement psychologique. L'ampleur de l'amélioration post-traitement des résultats de santé mentale dans cette étude était faible et d'une signification clinique discutable. En outre, l'applicabilité des résultats à la population la plus courante qui se présente aujourd'hui, c'est-à-dire les adolescentes ayant des problèmes de santé mentale ou des troubles du développement neurologique préexistants et n'ayant pas d'antécédents de dysphorie de genre, est discutable. Une tentative récente de reproduire les résultats de l'étude néerlandaise au Royaume-Uni n'a révélé aucun bénéfice psychologique avec les analogues de la GnRH, mais le traitement a été associé à des effets indésirables sur le développement osseux.
Plusieurs pays européens, qui ont été les pionniers de la transition médicale des jeunes, adoptent aujourd'hui une approche plus prudente de l'utilisation des analogues de la GnRH et des hormones transsexuelles, après que leurs propres analyses des données probantes n'ont pas montré d'avantages pour la santé mentale et ont mis en évidence un manque profond de connaissances sur les inconvénients. La revue Cass du Royaume-Uni a souligné le manque de données dans son rapport intérimaire en déclarant : " il est important de ne pas supposer que les résultats et les effets secondaires chez les enfants traités pour une puberté précoce seront nécessairement les mêmes chez les enfants ou les jeunes atteints de dysphorie de genre ". Les directives actualisées du NHS sur le traitement de la dysphorie de genre ont supprimé les déclarations sur la réversibilité des analogues de la GnRH et déclarent désormais que "l'on sait peu de choses sur les effets secondaires à long terme des hormones ou des bloqueurs de puberté chez les enfants atteints de dysphorie de genre." L'autorité sanitaire suédoise ne propose plus les analogues de la GnRH aux mineurs, sauf dans des cas exceptionnels, déclarant que "les risques du traitement suppresseur de la puberté par les analogues de la GnRH et du traitement hormonal d'affirmation du genre l'emportent actuellement sur les avantages possibles." La Finlande a sévèrement restreint leur utilisation et recommande désormais la psychothérapie comme traitement de première intention pour les jeunes dysphoriques de genre. Enfin, l'Académie nationale de médecine française a récemment publié un communiqué de presse indiquant qu'"une grande prudence médicale doit être prise chez les enfants et les adolescents, compte tenu de la vulnérabilité, notamment psychologique, de cette population et des nombreux effets indésirables, voire des complications graves, que peuvent entraîner certaines des thérapies disponibles." Si les bloqueurs de puberté et les hor- mones transsexuels seront toujours disponibles, souligne l'Académie, "la plus grande réserve s'impose dans leur utilisation, compte tenu des effets secondaires tels que l'impact sur la croissance, la fragilité osseuse, le risque de stérilité, les con- séquences émotionnelles et intellectuelles et, pour les filles, les symptômes rappelant la ménopause."
En résumé, nous pensons que l'analyse des auteurs ne présente pas une évaluation équilibrée des preuves et trahit un parti pris en faveur de la promotion non critique de la transition médicale. Les faiblesses méthodologiques et logiques généralisées de la recherche, associées à l'absence de certitude que les avantages l'emportent sur les inconvénients, devraient soulever des questions sur l'affirmation positionnée comme la " norme de soins " aux États-Unis et au Canada. Les patients et leurs familles comptent sur les pharmaciens pour résister aux influences idéologiques et communiquer de manière transparente. À cette fin, nous demandons à Mills et à ses collègues de réexaminer leur importante étude et de fournir une discussion plus nuancée sur le fondement probant des soins d'affirmation du genre.