Conflits d’intérêts intellectuels : pourquoi les recommandations sur les soins d’affirmation de genre divergent
VIEWPOINT · ARCHIVES OF DISEASE IN CHILDHOOD · 2026
Richard Santen
Article original publié dans Archives of Disease in Childhood. DOI : 10.1136/archdischild-2025-328741. Publié en ligne le 18 septembre 2026. © l’auteur. Article en libre accès sous licence Creative Commons Attribution-NonCommercial (CC BY-NC 4.0), qui autorise l’utilisation, la distribution et l’adaptation à des fins non commerciales, à condition que l’œuvre originale soit correctement citée. Traduction française : OPS.
Introduction
Le recours aux bloqueurs de puberté et à l’hormonothérapie de sexe opposé (souvent décrits comme des « soins d’affirmation de genre ») chez les enfants et les adolescents éprouvant une dysphorie de genre est une question très controversée [1-5]. Mon point de vue est que l’évitement ou au contraire l’inclusion, au sein des comités de rédaction des documents d’orientation clinique, de personnes en situation de conflit d’intérêts intellectuel pourrait fournir la raison de cette controverse.
L’étendue de la controverse
En Europe, la tendance actuelle est à la prudence, en particulier au Royaume-Uni et dans les pays nordiques, qui recommandent désormais le soutien psychosocial et thérapeutique, et non les soins d’affirmation de genre, comme approche thérapeutique standard de première intention. À l’inverse, la majorité des sociétés savantes américaines recommandent les bloqueurs de puberté comme approche initiale [3].
Qu’est-ce qu’un conflit d’intérêts intellectuel ?
Cette forme de biais a été décrite à l’origine dans un article de Science paru en 2002 et intitulé « Quand la passion intellectuelle devient-elle un conflit d’intérêts ? ». Les conflits d’intérêts intellectuels y sont définis comme des « activités académiques qui créent la possibilité d’un attachement à un point de vue particulier, susceptible d’affecter indûment le jugement d’une personne sur une recommandation donnée » [6]. Selon l’Institute of Medicine (aujourd’hui National Academy of Medicine), « une personne dont le travail ou le groupe professionnel est fondamentalement mis en péril, ou au contraire renforcé, par une recommandation est dite en situation de conflit d’intérêts intellectuel » [7]. En 2011, l’Institute of Medicine suggérait fortement que le conflit d’intérêts intellectuel soit pris en compte lors de l’élaboration et de l’interprétation des recommandations [7].
Une sous-catégorie du conflit d’intérêts intellectuel porte le nom de « constitution orientée des panels » (panel-stacking) [8]. De nombreuses déclarations de consensus recourent à des panels d’experts pour dégager un consensus perçu au moyen de la méthode Delphi. Parce que les membres du panel se trouvent souvent en situation de conflit d’intérêts intellectuel, le panel est dit « chargé » de personnes partageant un point de vue qui ne repose pas nécessairement sur la science sous-jacente [8, 9].
Le rôle du conflit d’intérêts intellectuel dans la rédaction des documents d’orientation
Les documents de la WPATH et de l’Endocrine Society
La WPATH et l’Endocrine Society sont les deux principales organisations médicales américaines à avoir publié récemment des documents d’orientation clinique en médecine du genre [4, 5]. Ces recommandations, qui dirigent la pratique de la médecine du genre aux États-Unis, ont été rédigées presque exclusivement par des cliniciens présentant des conflits d’intérêts intellectuels apparents. Un examen des fonctions cliniques des auteurs des recommandations de 2017 de l’Endocrine Society a établi que 9 des 10 auteurs avaient dirigé des consultations de dysphorie de genre ou y avaient exercé. Parmi les auteurs des Standards of Care 8 de la WPATH, 117 sur 121 participaient également à des programmes de soins d’affirmation de genre.
L’évaluation des preuves dans les documents de la WPATH et de l’Endocrine Society
Il existe un consensus selon lequel les recommandations de pratique clinique devraient reposer sur des données probantes chaque fois que cela est possible, et selon lequel des méthodologistes objectifs devraient examiner les données scientifiques [9]. Une méthode reconnue devrait être employée pour évaluer la qualité des preuves, comme le cadre GRADE [10].
Le document de l’Endocrine Society a commandé deux revues systématiques des preuves, réalisées par une équipe de la Mayo Clinic, et a utilisé le cadre GRADE [4]. Ces revues ne portaient que sur deux sujets, les maladies cardiovasculaires et la santé osseuse, mais pas sur les bloqueurs de puberté ni sur l’hormonothérapie de sexe opposé. La recommandation la plus importante de ce document énonce que « les adolescents qui répondent aux critères de dysphorie de genre ou d’incongruence de genre, qui remplissent les critères de traitement et qui demandent un traitement devraient d’abord recevoir un traitement visant à supprimer le développement pubertaire, c’est-à-dire des bloqueurs de puberté » [4]. La force de la recommandation a été classée comme faible, et le niveau de preuve comme de faible qualité. La définition GRADE du terme « faible » implique qu’« il existe une confiance limitée dans l’effet estimé : l’effet réel pourrait être substantiellement différent de l’effet estimé » [10]. Le document précise que ses recommandations relatives à la suppression pubertaire et à l’hormonothérapie chez les adolescents ne sont étayées que par des preuves de qualité « faible » ou « très faible » [4].
Le document de la WPATH a employé les formules « nous recommandons » et « nous suggérons » pour décrire la force de ses recommandations, mais n’a pas évalué la qualité des preuves selon GRADE ni selon une autre méthode [5]. En outre, une procédure judiciaire de communication de pièces a rendu l’avis que le document de la WPATH paraissait avoir été influencé par des pressions extérieures s’agissant des limites d’âge pour les bloqueurs de puberté, les hormonothérapies de sexe opposé et les chirurgies d’affirmation de genre [2, 3].
L’évaluation des preuves dans la Cass Review
En 2020, le National Health Service britannique a commandé une revue indépendante des services pédiatriques de genre, la Cass Review. Le comité de garantie (Assurance Committee) était composé de personnes qui n’étaient pas impliquées dans la prise en charge des adolescents dysphoriques et, sur cette base, semblaient exemptes de conflit d’intérêts intellectuel. La revue a confié à une équipe méthodologique de l’université de York (Centre for Reviews and Dissemination) le soin d’examiner objectivement les données existantes.
Quelles étaient les principales différences ?
Sur la base des preuves de faible qualité mises en évidence par les revues systématiques de l’université de York, la Cass Review a conclu que les données étayant les soins d’affirmation de genre étaient faibles. Elle a suggéré qu’au sein du NHS, tout traitement médical ultérieur des enfants et adolescents dysphoriques ne devrait intervenir que dans le cadre d’essais cliniques bien conçus. À l’inverse, les recommandations de la WPATH et de l’Endocrine Society préconisaient les soins d’affirmation de genre comme standard de prise en charge.
Qu’est-ce qui explique ces différences ?
Mon analyse suggère que les conclusions ont probablement divergé en partie en raison de l’attention différenciée portée au conflit d’intérêts intellectuel. Les comités de l’Endocrine Society et de la WPATH comptaient des membres en situation de conflit d’intérêts intellectuel, ce qui n’était pas le cas de la Cass Review. Mon analyse suggère également que les documents de l’Endocrine Society et de la WPATH se sont davantage appuyés sur l’élaboration de recommandations fondées sur l’avis d’experts, et la Cass Review sur les données issues de revues systématiques.
Les résultats d’autres revues systématiques rigoureuses
Les revues systématiques commandées par les autorités sanitaires suédoises et finlandaises, qui étaient elles aussi dépourvues de composantes appréciables de conflit d’intérêts intellectuel, se sont alignées sur les conclusions de la Cass Review [3]. La « revue parapluie » (Umbrella Review), c’est-à-dire l’examen de 17 revues existantes, réalisée par le Department of Health and Human Services des États-Unis, a elle aussi conclu que les données étayant les soins d’affirmation de genre sont de qualité faible à très faible [3].
Comment éviter les conflits d’intérêts intellectuels
Un article récent de l’Endocrine Society a traité cette question de manière approfondie et suggéré plusieurs méthodes pour éviter les conflits d’intérêts [9]. L’une d’elles passe par « la participation d’organisations coparrainantes à la sélection des membres du comité. Une telle coopération contribuera à réduire le risque de restreindre indûment la composition à des personnes partageant un point de vue particulier ». L’Endocrine Society a conclu qu’il est en définitive préférable de tenir les experts du domaine à distance, en « faisant confiance » au fait que ses recommandations « acquerraient une pleine crédibilité par la rigueur méthodologique et la transparence ». L’article reconnaissait explicitement le dilemme consistant à équilibrer l’expertise du domaine et l’impartialité. Il faut admettre qu’une ligne ténue sépare le conflit d’intérêts intellectuel de l’expertise, ce qui impose d’examiner soigneusement l’équilibre entre ces deux aspects.
Que faut-il faire ?
Mon point de vue, qui peut différer de celui d’autres personnes, comprend les idées suivantes. Toute décision clinique devrait toujours être étayée par les meilleures données disponibles. À l’avenir, les nouveaux documents d’orientation clinique devront être rédigés en suivant des critères reconnus et stricts [9]. Les questions restées sans réponse devront être traitées, souvent par des études à long terme. Les coupes dans les financements publics ou assurantiels ne devraient pas restreindre indûment cette recherche, et les experts cliniques de la prise en charge de la dysphorie de genre ont un rôle important à jouer dans la conduite de ces études.
Questions sans réponse
Elles comprennent :
les résultats à long terme des soins d’affirmation de genre ;
l’effet de la privation hormonale sur le développement cérébral pendant la période critique de 12 à 25 ans ;
l’effet des soins d’affirmation de genre sur le taux de suicidalité et sur les suicides effectifs ;
l’effet du traitement d’un trouble du spectre autistique, de troubles des conduites alimentaires et de traumatismes sous-jacents sur l’amélioration des symptômes de dysphorie de genre ;
les risques à long terme de cancer, de maladie cardiaque et de diminution de la santé osseuse ;
et, le plus important, la proportion d’adolescents dysphoriques chez lesquels, en l’absence de traitement par bloqueurs de puberté ou par hormonothérapie de sexe opposé, la dysphorie se résout avec le temps.
En conclusion
La controverse sur les soins d’affirmation de genre a mis en lumière la question du conflit d’intérêts intellectuel et le nécessaire équilibre entre l’avis d’experts et les données objectives recueillies. À l’heure actuelle, les données disponibles issues des revues systématiques ne permettent pas d’établir un consensus scientifiquement fondé sur les bénéfices et les risques des soins d’affirmation de genre pour les adolescents dysphoriques, et des recommandations contradictoires en ont résulté. Une hypothèse raisonnable, formulée à partir des données actuelles et qui demande à être testée, est que certains adolescents pourraient en tirer bénéfice et d’autres en être lésés. À mon sens, des études soigneuses et à long terme, conduites sous l’égide de protocoles de recherche, sont nécessaires pour répondre aux questions pertinentes concernant cette prise en charge.
Traduction française réalisée par l’Observatoire La Petite Sirène (OPS) à partir de l’article original publié dans Archives of Disease in Childhood. Article en libre accès sous licence Creative Commons Attribution-NonCommercial (CC BY-NC 4.0), qui autorise l’adaptation et la rediffusion à des fins non commerciales avec citation de l’œuvre originale. Les références numérotées entre crochets renvoient à la bibliographie de l’article original. Article original : https://adc.bmj.com/content/early/2026/09/22/archdischild-2025-328741.
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