Cass informed psychotherapy for gender distressed youth

Cass a informé la psychothérapie pour les jeunes en détresse liée au genre

Par Anna Hutchinson, The Integrated Psychology Clinic, London, UK

30 juillet 2025

https://doi.org/10.1080/17405629.2025.2540809

Introduction

En réponse aux tensions entourant l'utilisation de l'affirmation médicale auprès des enfants en questionnement sur leur genre au Royaume-Uni, le National Health Service England (NHSE) a analysé les preuves de l'utilisation des traitements médicaux affirmatifs sur le genre (GAMT) auprès des enfants (National Institute for Health and Care Excellence,Citation2020a , Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins,Citation2020b ). Deux études menées par le National Institute for Health and Care Evidence en 2020 ont examiné les données probantes concernant les bloqueurs de puberté et les hormones transsexuelles et ont conclu qu'elles étaient « non concluantes ». Par conséquent, la pédiatre Dre Hilary Cass a été chargée de mener une évaluation indépendante complète des services d'identité de genre pour les enfants et les jeunes, afin de garantir que les soins offerts par le NHS à ces enfants étaient sûrs, efficaces et fondés sur des données probantes. L'évaluation Cass a duré près de quatre ans et s'est appuyée sur des analyses systématiques des données probantes ainsi que sur des consultations auprès de cliniciens, de patients et d'associations de défense des droits. Elle s'est conclue en avril 2024 par 32 recommandations d'amélioration des services (Cass,Citation2024 ).

L'étude Cass constitue l'une des évaluations les plus complètes et les plus rigoureuses méthodologiquement réalisées dans ce domaine à ce jour, intégrant une évaluation systématique des données probantes et une évaluation des pratiques cliniques. Elle conclut que les jeunes souffrant de détresse liée au genre sont « exceptionnalisés » par rapport à d'autres personnes présentant des problèmes tout aussi complexes (Cass,Citation2024 , p. 12) ; aucun autre diagnostic du DSM ne conduit à des voies de traitement physique aussi importantes et invasives, qui visent à modifier l'apparence du corps, dès l'enfance (American Psychiatric Association,Citation2013 ). L'étude n'a pas trouvé suffisamment de preuves pour justifier l'utilisation continue et systématique de la thérapie GAMT par le NHS auprès des jeunes. Elle a recommandé les interventions psychosociales comme traitement principal pour les enfants souffrant de troubles liés au genre, à moins que des preuves plus solides de l'innocuité et de l'efficacité de la thérapie GAMT ne soient disponibles (Cass,Citation2024 , p. 30).

Certains cliniciens ont déclaré à The Cass Review qu'ils ne se sentaient pas préparés à travailler avec la détresse liée au genre chez les jeunes (Cass,Citation2024 , p. 15). Néanmoins, à mesure que le nombre de jeunes explorant leur genre a augmenté, Cass a soutenu que trouver des moyens de les aider est devenu « l'affaire de tous » (Cass,Citation2022 ). Le NHSE utilise désormais les recommandations de l’étude Cass comme modèle pour la refonte des services spécialisés, mais de nombreux praticiens des services non spécialisés en matière de genre sont également chargés d’intégrer ses conclusions dans leur travail.

Bien que la Revue Cass ne soit pas spécifiquement destinée aux psychothérapeutes, cet article explore comment ses recommandations, ses conclusions et les valeurs implicites qui y sont inhérentes peuvent éclairer les pratiques psychothérapeutiques auprès de jeunes en questionnement sur leur genre. Bien qu'ils soient particulièrement pertinents pour les psychothérapeutes britanniques, ces principes ont une portée internationale. Il décrit une approche inclusive et non stigmatisante conçue pour aider les psychothérapeutes travaillant avec des enfants en détresse liée au genre à renouer avec la pensée développementale dominante. L'article souligne la nécessité d'un modèle de soins holistique prenant en compte toutes les facettes du vécu de l'enfant grâce à des évaluations complètes englobant la santé mentale, le développement neurologique et les contextes sociaux. Il propose des recommandations pragmatiques aux psychothérapeutes, en mettant l'accent sur les interventions fondées sur des données probantes pour les pathologies coexistantes et en soulignant l'importance de formulations cliniques personnalisées comme point de départ essentiel de toute intervention. Enfin, il souligne l’importance des pratiques culturellement compétentes et de la compréhension des facteurs biopsychosociaux dans le développement de l’identité, garantissant une approche compatissante et informée sur le développement qui respecte les identités de genre individuelles tout en reconnaissant les incertitudes inhérentes à toute formation d’identité.

Un retour à la psychothérapie tenant compte du développement

La Revue Cass place les enfants et les jeunes au cœur de ses recommandations. Elle évalue les traitements et approches existants comme elle le ferait pour toute autre manifestation de l'enfance. De cette manière, elle est inclusive et non stigmatisante, réintégrant les enfants en détresse de genre dans la réflexion générale sur le développement et la protection de l'enfant. La Revue Cass reconnaît implicitement qu'avant tout, un enfant est un enfant. Un enfant transgenre ou en détresse de genre ne diffère pas des autres enfants en termes de capacités développementales, émotionnelles ou cognitives, d'espoirs ou de besoins. La Revue Cass invite explicitement les professionnels à se réapproprier et à renouer avec ce qu'ils savent déjà sur l'enfance, l'adolescence, les fonctions cognitives et le développement identitaire (Cass,Citation2024 , p. 15).

Composantes clés de la psychothérapie éclairée par Cass : une position thérapeutique pragmatique

Une posture thérapeutique désigne l'attitude, l'approche ou la posture qu'un thérapeute adopte dans ses interactions avec ses clients, indépendamment du modèle ou des techniques appliqués. Elle englobe l'état d'esprit, les valeurs et la manière dont le thérapeute interagit avec ses patients. Les éléments clés de cette posture sont décrits dans cet article.

La revue Cass présente également quelques recommandations pragmatiques pour les services de genre du NHS qui peuvent être intégrées à la thérapie individualisée des manières suivantes :

Évaluation et soins holistiques

Les cliniciens travaillant avec l'identité de genre doivent prendre très au sérieux l'identité exprimée et ressentie des jeunes. Cependant, le terme « occultation diagnostique » désigne un biais cognitif (de pensée) susceptible d'influencer le diagnostic et les recommandations thérapeutiques du clinicien lorsqu'une affection comorbide est négligée au profit d'une affection plus importante (Hallyburton,Citation2022 ). L'étude Cass a décrit comment la plupart des enfants exprimant une détresse liée à leur genre ont plus d'un problème, mais que, historiquement, les services avaient « traité chaque problème isolément, sans tenir compte de l'impact des problèmes les uns sur les autres » (Cass,Citation2024 , p. 151). Pour contrer ce phénomène, Cass recommande un modèle de soins qui prend en compte tous les besoins ensemble et de manière holistique.

Cass a recommandé que les cliniciens utilisent un cadre pour garantir une évaluation entièrement holistique, à partir de laquelle un plan de soins individualisé peut être élaboré (Cass,Citation2024 , p. 139). L'évaluation devrait inclure le dépistage des troubles neurodéveloppementaux et une évaluation complète de la santé mentale. Le cadre d'évaluation holistique de Cass (HAF) recommande d'évaluer systématiquement les domaines suivants lorsqu'un enfant présente une détresse liée au genre : la famille, l'histoire du développement, le cadre éducatif et le contexte social, la santé mentale, la protection, le développement sexuel, les besoins en matière de santé physique, ainsi que le développement et les expériences de genre. Les psychothérapeutes sont habitués à réaliser des évaluations holistiques de cette nature.

Approches thérapeutiques

Cass recommande que des traitements psychologiques et psychopharmacologiques standard fondés sur des données probantes soient utilisés pour gérer la détresse associée à toute condition comorbide qu'un jeune pourrait également ressentir, comme une humeur maussade ou de l'anxiété (Cass,Citation2024 , p. 31). Comme indiqué précédemment, la revue souligne le manque de données probantes spécifiques sur le recours à la psychothérapie pour les jeunes qui s'interrogent sur leur genre. Elle suggère qu'il n'y a aucune raison pour qu'une psychothérapie transdiagnostique respectueuse ne puisse pas aider à soulager la détresse de cette population, comme elle le fait pour d'autres présentations complexes (Jeppesen et al.,Citation2021 ).

La psychothérapie informée par Cass partagera des objectifs communs à toutes les approches psychothérapeutiques avec les enfants : réduire la détresse, soutenir les étapes du développement et promouvoir le bien-être et la sécurité mentale et physique (Cass,Citation2024 , p. 28). Selon la formulation clinique (pour une définition complète, voir ci-dessous), elle peut également viser spécifiquement à explorer diverses manières de comprendre la détresse liée au genre, de la réduire, d'améliorer les relations affectées par le questionnement sur le genre et de permettre à chacun d'envisager diverses façons d'aider chaque enfant. Ce processus peut inclure d'aider les personnes à peser sereinement le pour et le contre d'une transition sociale ou médicale, si celles-ci sont disponibles et recherchées.

Comme pour toute thérapie, il est essentiel de respecter le contexte culturel et personnel ainsi que les croyances de chacun, même s'ils ne correspondent pas à ceux du thérapeute. Une pratique éthique en thérapie implique de fonder les interventions sur des données probantes lorsque celles-ci sont disponibles, de recourir à la supervision pour améliorer les compétences techniques et l'introspection, et de respecter les directives professionnelles.

Formulation clinique individualisée

La revue Cass recommande d’utiliser à la fois le diagnostic et la formulation individualisée lorsque l’on travaille avec ces enfants (Cass,Citation2024 , p. 28). Cass nous rappelle que confirmer qu'un jeune répond aux critères du diagnostic d'« incongruence de genre » ou de « dysphorie de genre » est d'une utilité clinique limitée, car le diagnostic n'a aucun pouvoir explicatif ni validité prédictive (Cass,Citation2024 , p. 193). Une formulation clinique utilise plutôt une synthèse de toutes les informations disponibles – y compris les diagnostics médicaux – pour élaborer une ou plusieurs hypothèses sur les raisons des difficultés d'une personne. Une bonne formulation clinique allie théorie et pratique et est, dans la mesure du possible, élaborée en collaboration avec les patients afin d'orienter leurs plans de traitement (Baird et al.,Citation2017 ; Johnstone,Citation2013 ). Une formulation clinique permet d'identifier diverses difficultés, forces et stratégies d'adaptation, ainsi que la manière dont celles-ci peuvent interagir de manière idiosyncrasique pour chaque individu. La formulation clinique est une compétence essentielle de la psychologie clinique et figure dans les exigences réglementaires des psychologues cliniciens, du conseil, de l'éducation, de la santé, médico-légaux, du travail, du sport et de l'exercice (Health and Care Professions Council,Citation2009 ), et des psychiatres au Royaume-Uni (Royal College of Psychiatrists,Citation2017 ).

Tensions autour de l'utilisation de formulations en relation avec la détresse liée au genre

Des tensions ont été observées concernant l'utilisation de formulations cliniques auprès de jeunes en détresse liée au genre. De nombreuses personnes transgenres ont été confrontées à la détresse et à la stigmatisation, et il est compréhensible que les cliniciens tiennent à ne pas contribuer davantage à cette situation (Hughto et al.,Citation2020 ). Par conséquent, certains se sont opposés à la formulation de toute préoccupation relative à l'identité de genre (Smith,Citation2018 ), tandis que d'autres, y compris les adultes qui regrettent d'avoir reçu le GAMT, se demandent pourquoi les enfants ne se voient pas toujours proposer des formulations alternatives avant de se voir recommander le GAMT (Littman et al.,Citation2024 ). Cela crée un dilemme apparent : certains dans ce domaine jugent contraire à l'éthique de fournir une formulation concernant l'identité de genre, tandis que d'autres estiment qu'il est contraire à l'éthique de ne pas le faire. Les psychothérapeutes naviguent souvent dans de tels dilemmes, proposant des formulations provisoires que les clients peuvent rejeter ou adapter (Johnstone,Citation2013 ; Simms,Citation2011 ; Thrower et al.,Citation2024 ). La revue Cass indique qu'il est nécessaire de proposer des formulations cliniques aux jeunes souffrant de détresse liée au genre, car cela est cohérent avec les approches pour les adolescents présentant d'autres présentations complexes à multiples facettes (Cass,Citation2024 , p. 28).

La revue Cass nous rappelle que, idéalement, les formulations devraient être à la fois guidées par le client et adaptées à son développement. Lorsque les enfants ne sont pas encore capables de comprendre des problématiques complexes et multidimensionnelles, ni de s'engager dans une réflexion plus symbolique, les psychothérapeutes doivent communiquer l'information de manière adaptée à leur âge afin d'encadrer le processus de formulation dans le développement (Manassis,Citation2014 ).

L'élaboration d'une formulation psychothérapeutique doit être un processus continu, intégrant le vécu du client aux informations que le thérapeute tire de sa formation et de son expérience clinique. Contrairement aux diagnostics cliniques traditionnels, une formulation holistique, fondée sur des données probantes, peut évoluer tout au long du processus thérapeutique, souvent mise à jour au fur et à mesure de la progression de la thérapie (« reformulation ») ou servant d'aboutissement à la thérapie plutôt que d'étape ponctuelle post-évaluation (Thew et Krohnert,Citation2015 ).

La mesure dans laquelle une formulation doit se concentrer sur le genre varie selon les clients et le temps ; les cliniciens doivent éviter d’éclipser le diagnostic tout en s’assurant que les aspects spécifiques au genre de la détresse sont correctement pris en compte si nécessaire.

Distinguer la psychothérapie éthique de la thérapie de conversion

Des inquiétudes ont été soulevées quant à la possibilité que certaines approches psychothérapeutiques de la détresse liée au genre puissent agir involontairement comme des formes cachées de thérapie de conversion, en particulier si elles pathologisent ou découragent systématiquement la transition de genre sans raison valable (Ashley,Citation2022 ; Vincent,Citation2023 ). Les interventions qui visent uniquement à retarder ou à restreindre la transition peuvent créer des environnements invalidants, augmentant potentiellement la détresse et les dommages psychologiques (APA,Citation2021 ; Société britannique de psychologie,Citation2022 ). À l'inverse, bien sûr, ne pas prendre le temps d'explorer pleinement les risques potentiels de la transition médicale au préalable, risquant ainsi de prendre des décisions mal informées aux conséquences à long terme, peut également entraîner des préjudices (D'Angelo,Citation2024 ; D'Angelo et al.,Citation2021 ).

La Revue Cass reconnaît la vulnérabilité particulière des enfants et des jeunes en matière de développement dans ce contexte et appelle à des approches éthiques distinctes qui reflètent cette vulnérabilité et l'évolution de leur identité. Conformément aux recommandations de la British Psychological Society (Citation2018 ) et l'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (Citation2018 ) pour le travail avec les enfants et les adolescents, elle prône des soins individualisés et adaptés au développement de l'enfant, favorisant son bien-être et le protégeant contre les préjudices. Les interventions psychothérapeutiques inspirées par la Revue Cass devraient donc faciliter une exploration ouverte sans imposer de résultats prédéterminés, que ce soit d'un point de vue affirmatif ou non. L'objectif est de trouver un équilibre entre le respect de l'autonomie de l'enfant et la garantie de sa sécurité, comme dans tous les autres domaines de la santé. Ce faisant, les pratiques thérapeutiques seront conformes à toutes les normes éthiques qui rejettent la thérapie de conversion.

Une approche biopsychosociale

La Cass Review affirme qu'il existe un large consensus sur le fait que l'incongruence de genre est le résultat d'une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (Cass,Citation2024 , p. 121). Cette façon de conceptualiser la détresse liée au genre est conforme à notre compréhension des expériences humaines physiques et psychologiques les plus complexes. L'approche biopsychosociale encourage les psychothérapeutes à réfléchir largement à l'ensemble des facteurs susceptibles d'influencer le développement de la relation de tout enfant avec son genre, son corps, sa santé mentale et son identité, ce qui conduit à une multitude d'interventions potentielles pour aider chaque enfant.

La génération Z et la société qui l'a façonnée

L'étude Cass comprend un chapitre consacré aux jeunes nés entre 1995 et 2009, reconnaissant qu'en tant que cohorte, ces jeunes ont exprimé davantage de détresse liée au genre que toute autre génération précédente. L'étude indique que « chaque génération est confrontée à de nouvelles expériences, avancées, technologies, défis et facteurs de stress qui ont un impact profond sur ses comportements, ses attitudes et ses croyances. » Elle souligne ensuite que cette cohorte « a des croyances différentes sur la fluidité et la mutabilité du genre que les générations précédentes » (Cass,Citation2024, p. 106). Ce chapitre suggère que ces changements de croyances pourraient être liés à d'autres expériences vécues par ce groupe pendant son enfance ; plus précisément, la récession mondiale, la pandémie de COVID-19 et le fait d'être la première génération à « grandir en ligne ».

L'étude examine comment cette cohorte a grandi avec un accès à des réseaux internationaux de pairs, via les réseaux sociaux, et un accès facile à des contenus en ligne sexuellement explicites et potentiellement dangereux. Elle explique comment la santé mentale de cette cohorte semble être moins bonne que celle des générations précédentes. L'étude se demande si des facteurs psychosociaux ou socioculturels potentiellement dynamiques prédominent chez une proportion significative d'enfants en détresse liée au genre (Cass,Citation2024 , p. 193). Les psychothérapeutes ont l'expérience de l'exploration de l'influence des systèmes et des sociétés sur les individus. La revue Cass nous alerte sur la nécessité de réfléchir et de formuler comment des changements sociétaux plus larges ont pu, ou non, interagir avec le développement de l'identité de genre ou la détresse liée au genre d'un jeune.

Une compréhension psychologiquement éclairée du développement de l'identité

La Revue Cass nous rappelle que les psychothérapeutes disposent déjà de nombreux outils nécessaires pour traiter la détresse liée au genre ; ils ont toujours abordé les questions liées à l'identité. Malgré cela, il est difficile de trouver une définition commune de l'identité. Certains modèles thérapeutiques la conceptualisent comme « un ensemble de souvenirs, de croyances, de valeurs, d'expériences, de relations et de valeurs qui façonnent le sentiment d'identité » (Leary et Tangney,Citation2013 ), d'autres parlent d'identités comme d'« histoires dominantes » sur le soi qui privilégient sélectivement certaines expériences par rapport à d'autres (Morgan,Citation2000 ), tandis que d'autres considèrent l'identité comme un « masque » ou une « personnalité » sociale (Jung,CitationEn tant que psychothérapeutes, quel que soit le modèle avec lequel nous travaillons, nous sommes susceptibles d'être sensibles au potentiel du développement identitaire à comprendre des phénomènes à la fois internes et externes résultant de processus conscients et subconscients.

Biologiquement, il n’est pas possible de naître avec une identité sociale complexe pleinement formée, bien que nous puissions naître avec des impulsions, des désirs ou des prédispositions qui pourraient augmenter la probabilité que certaines identités se développent dans certains contextes (Donovan et Nehm,Citation2020 ). Les psychothérapeutes comprennent comment les identités sociales se développent, s'affinent ou sont remises en question à travers nos relations avec les autres. Sans interaction avec autrui, le cerveau humain ne se développera pas suffisamment pour avoir une identité cohérente (Crone et van Drunen,Citation2024 ). Nous apprenons tous à nous connaître par un processus continu d'interaction avec le monde et les autres, au cours duquel nos impulsions, nos pulsions et nos émotions internes, potentiellement inhérentes, sont nommées et traitées par les autres, ce qui les renforce ou les affaiblit. Ce processus de développement d'une identité, ou plus précisément d'identités, est par nature flexible et relationnel. Il fait partie intégrante du développement humain et nous permet de construire des modèles internes de fonctionnement du « soi » qui nous aident à naviguer dans le monde ou le contexte dans lequel nous sommes nés.

Les identités constamment renforcées intérieurement et extérieurement au fil des ans sont susceptibles de se figer dans une certaine mesure et de paraître authentiques et « justes ». Elles peuvent persister toute la vie. De même, avec le temps, certaines identités ou certains aspects de l'identité peuvent ne plus fonctionner pour nous, être moins renforcés et évoluer en conséquence (Reicher,Citation2004 ). En reconnaissant que les identités liées au genre changent aussi parfois, la Cass Review nous rappelle qu'une identité n'a pas besoin d'être fixe ou innée pour être significative et digne de respect.

Travailler avec les identités dans le développement

De nombreux travaux en psychothérapie, quelle que soit l'approche adoptée, cherchent à développer une approche longitudinale facilitant la compréhension de la formation et du maintien de croyances ou d'identités spécifiques par le biais de processus cognitifs, biologiques et sociaux. Le changement peut souvent être déconcertant et gourmand en ressources pour les individus, ce qui explique pourquoi le processus thérapeutique lui-même peut s'avérer complexe pour certains.

Les psychothérapeutes observent comment les jeunes apprennent à se comprendre à travers leurs interactions avec leur environnement. Très tôt, les enfants reçoivent un retour important sur leur identité de la part de leurs parents et de leur famille, puis subissent progressivement une influence accrue de leurs pairs et de la société à l'adolescence (Leary et Tangney,Citation2013 ).

Il est tout à fait normal que l'identité soit incertaine et fluide durant l'enfance et l'adolescence ; en fait, l'exploration identitaire est une caractéristique déterminante de l'adolescence. À mesure que leurs capacités d'autoréflexion se développent, les jeunes explorent souvent diverses identités pour découvrir celles qui leur correspondent. La consolidation identitaire intervient à la fin du processus développemental, et non au début. Certains éléments de l'identité formés à l'adolescence sont susceptibles de perdurer à l'âge adulte, mais ni le thérapeute ni le client ne peuvent prédire avec certitude lesquels le seront. Une rigidité ou une certitude excessive concernant l'identité durant l'enfance peut parfois être problématique ou indiquer un besoin de sécurité plutôt qu'une « vérité » définitive sur le futur d'un individu, une considération qui pourrait être particulièrement pertinente dans le travail avec des personnes neurodivergentes (Reid et al.,Citation2024 ). La revue Cass souligne que les enfants et les jeunes traversent des étapes de développement distinctes et cruciales. Les adolescents présentent fréquemment des comportements et des schémas décisionnels qui, façonnés par leur développement neuropsychologique, mettent en évidence leurs capacités intrinsèquement immatures d'autorégulation, de contrôle des impulsions, de prise de risque et de prise de perspective (Blakemore,Citation2018 ). Par conséquent, déterminer comment aborder la détresse liée à l’identité chez les enfants et les adolescents est particulièrement complexe, nécessitant une bonne compréhension des processus de développement et un soutien et une protection renforcés de la part des adultes qui les entourent.

Étant donné la nature même de la psychothérapie, les thérapeutes influencent la façon dont les personnes se comprennent et se perçoivent, une responsabilité qu'ils doivent assumer avec prudence. La revue Cass souligne qu'il est impossible de prédire quels jeunes développeront une identité transgenre durable et met en garde contre le fait que la GAMT peut également influencer, par inadvertance, l'évolution de la sexualité ou de l'identité de genre d'une personne de manière imprévisible (Cass,Citation2024 , p. 178). Les thérapeutes doivent reconnaître à la fois leur impact potentiel sur le développement identitaire et leur incapacité à prédire l'identité de genre future d'un enfant. De ce point de vue, confirmer ou nier la trajectoire identitaire à long terme d'une personne ne sera d'aucune utilité. Il convient plutôt de privilégier un environnement thérapeutique sécurisant et valorisant, indépendant de l'identité.

Travailler avec l'incertitude

En médecine, il est nécessaire d’accroître la certitude quant à la sécurité et à l’efficacité probables de toute intervention (McCartney,Citation2023 ). En psychothérapie, en revanche, aider les personnes à accroître leur tolérance à l'incertitude a été associé à des résultats positifs pour la santé (Strout et al.,Citation2018 ). C'est parfois un objectif explicite de la thérapie cognitivo-comportementale (Palitz et al.,Citation2019 ). Les thérapies systémiques encouragent les cliniciens à développer un sentiment d'« incertitude sécuritaire » dans leur travail (Mason,Citation2022 /2022), alors que l'incertitude est une position thérapeutique primordiale pour de nombreux psychanalystes espérant écouter chaque client « sans mémoire ni désir » (Bion,CitationLes psychothérapeutes sont donc bien placés pour aider leurs clients à supporter, gérer et même valoriser l'incertitude inhérente au développement identitaire et au processus thérapeutique lui-même.

Travailler avec le corps

La revue Cass met en évidence une tendance croissante des jeunes à présenter des « manifestations corporelles de détresse », notamment des troubles de l'alimentation, des tics et des troubles dysmorphiques corporels, au cours des dernières décennies (Cass,Citation2024 , p. 27). Des recherches montrent que la santé physique peut être affectée par un traumatisme psychologique, et que les individus peuvent exprimer leur détresse à travers leur corps, de manière consciente et inconsciente. Les jeunes qui cherchent de l'aide pour une détresse liée à leur genre sont plus susceptibles d'avoir vécu des expériences négatives dans l'enfance (ENE) et des traumatismes (Kozlowska et al.,Citation2021 ). Les recherches indiquent que les personnes ayant subi davantage d'ACE sont plus sujettes à des symptômes physiques et à une mauvaise santé (Jones et al.,Citation2019 ). Il est donc essentiel de comprendre la relation complexe que chaque enfant ou adolescent peut entretenir avec son corps.

Travailler avec des jeunes en détresse liée au genre implique d'explorer les aspects concrets et symboliques de l'incarnation. Sur le plan symbolique, les thérapeutes doivent examiner tout décalage entre l'identité de genre ressentie par le jeune et sa réalité physique, la manière dont il gère toute dissonance qui en résulte et ses impacts sur sa santé mentale. Ils doivent rester attentifs au risque de dissociation corporelle chez certains enfants. Concrètement, les thérapeutes doivent être attentifs aux tentatives de leurs clients de négliger ou de modifier leur apparence physique. Les jeunes en détresse liée au genre peuvent avoir recours à des pratiques telles que le bandage des seins, le repli génital ou la recherche d'hormones en ligne, qui peuvent apporter un soulagement psychologique, mais risquent de causer des dommages physiques. L'exploration de l'automutilation intentionnelle peut également être nécessaire. Les thérapeutes qui adhèrent au cadre Cass doivent être conscients de ces risques et envisager de recourir aux mesures thérapeutiques et de protection habituelles, si nécessaire.

Accompagner les décisions sociales et médicales

La Cass Review souligne que seuls les médecins peuvent être tenus responsables des décisions médicales relatives à la prescription (Cass,Citation2024 , p. 193). La plupart des psychothérapeutes n'ont pas de formation médicale. Néanmoins, en raison de la prédominance de la thérapie GAMT ces dernières années, les psychothérapeutes peuvent travailler avec des enfants, des adolescents ou des familles ayant déjà effectué une transition sociale ou médicale, ou qui envisagent de le faire. Comme indiqué précédemment, la revue Cass souligne le manque de données probantes pour ces approches, en particulier dans le contexte de conséquences ou d'effets secondaires inconnus à long terme. Les psychothérapeutes ont le devoir de faire preuve de franchise et d'honnêteté à propos de ces faits, même si leur partage peut devoir se faire avec tact et sur la durée. Il est également important que les thérapeutes reconnaissent que malgré l'absence de données médicales probantes pour la thérapie GAMT, de nombreuses personnes font état d'un niveau élevé de satisfaction après une transition sociale ou médicale.

Il est essentiel de reconnaître la tension entre le manque de preuves au niveau du groupe et les témoignages personnels positifs convaincants de certaines personnes ayant subi une GAMT lorsque l'on travaille avec des jeunes en détresse liée au genre (Oosthoek et al.,Citation2024 ). Néanmoins, bien que les thérapeutes soient habitués à valoriser les témoignages personnels, les expériences qualitatives et phénoménologiques comme des formes de preuve valables (Wren,Citation2014 ). La Cass Review souligne que toutes les formes de preuves ne sont pas égales lorsqu'il s'agit deprise de décision médicale (Cass,Citation2024 , p. 55). Les psychothérapeutes informés par Cass doivent comprendre les exigences de preuve différentes en médecine et en thérapie et être capables d'en discuter avec leurs patients (McCartney,Citation2023 ).

Devenir culturellement compétent

Les psychothérapeutes culturellement compétents cherchent à comprendre le contexte de leurs clients et à adapter leurs approches thérapeutiques afin de garantir des interventions respectueuses et pertinentes. Ils s'engagent également dans une introspection continue pour tenter de reconnaître leurs propres préjugés et leur impact potentiel sur la thérapie qu'ils proposent. Étant donné que nous abordons le genre et la composition démographique des personnes qui cherchent de l'aide, les thérapeutes doivent être attentifs à toute transphobie, homophobie/hétéronormativité ou sexisme non reconnus qui pourraient impacter leur travail.

Cet article vise à renforcer les compétences culturelles des psychothérapeutes pour travailler avec la cohorte de jeunes étudiée dans la Revue Cass. Les thèmes suivants seront également pertinents :

Connaissances spécifiques à la détresse liée au genre

La revue Cass nous rappelle qu'il existe une grande quantité de désinformation sur ce sujet en ligne, les thérapeutes doivent donc faire preuve de discernement quant à la provenance de leurs informations (Cass,Citation2024 , p. 20).

Les psychothérapeutes doivent s'efforcer d'écouter un large éventail de points de vue, issus des communautés transgenres et cliniques, et s'informer des points d'accord et de désaccord. Cette connaissance leur permettra de répondre efficacement aux demandes des clients et d'aider les familles à comprendre qu'il n'existe pas d'approche unique pour comprendre et traiter la détresse liée au genre.

Il est important de se tenir au courant de l'évolution constante du langage et de la terminologie – formels et informels – utilisés dans ce domaine. Il est important de réfléchir à l'utilisation du langage lors des évaluations et au-delà, notamment aux noms et pronoms préférés. Les psychothérapeutes doivent utiliser un langage respectueux et engageant efficacement les jeunes patients et leurs familles. Ils doivent comprendre comment l'utilisation, ou non, de certains termes peut être vécue par chaque membre de la famille, y compris la manière dont elle peut manifester un accord ou un désaccord avec une position. Par souci de transparence et de compréhension, le sens de tout langage utilisé peut devoir être explicitement discuté et négocié avec la famille dès le début de l'évaluation. Il n'existe pas de méthode unique, car le langage évolue constamment et chaque contexte individuel et familial est unique.

Tous les psychothérapeutes travaillant dans ce domaine doivent comprendre comment le NHS en est venu à proposer systématiquement la thérapie GAMT aux enfants par le passé et pourquoi la Cass Review n'a pas pu recommander de la poursuivre. Ils peuvent travailler avec des personnes ayant des croyances et des émotions fortes, influencées par leur culture, liées à la thérapie GAMT elle-même.

Travailler avec les parents d'enfants en détresse liée au genre

La revue Cass souligne que la détresse liée au genre peut poser des défis uniques au fonctionnement de la famille, en particulier lorsque les membres de la famille ont des opinions divergentes sur la meilleure façon de soutenir un enfant en détresse (Cass,Citation2024 , p. 143). Les psychothérapeutes doivent s'efforcer d'aborder avec respect la diversité des croyances et des préoccupations des parents. Certains parents peuvent s'engager résolument dans la thérapie GAMT s'ils la jugent nécessaire, tandis que d'autres peuvent exprimer des craintes ou des inquiétudes importantes quant au manque de preuves et aux risques potentiels associés à ces traitements. Dans l'une ou l'autre situation, les parents peuvent se sentir aliénés ou se désengager s'ils se sentent rejetés ou ignorés par un thérapeute.

Étant donné que les parents et les soignants jouent un rôle essentiel dans les décisions relatives aux soins de leur enfant, ils peuvent eux-mêmes bénéficier d'une psychoéducation fiable et d'un soutien thérapeutique (Shoval et al.,Citation2022 ). Les cliniciens devraient être équipés pour discuter avec les parents de divers points de vue sur la détresse liée au genre chez les enfants, y compris les expériences positives des personnes atteintes de GAMT, les risques potentiels associés à GAMT, sa base de données probantes limitée, la réalité selon laquelle il peut ou non produire les résultats escomptés pour un individu donné et l'absence de consensus professionnel sur son utilisation.

Santé mentale et jeunes

La Cass Review indique que « Il y a eu une augmentation substantielle des taux de problèmes de santé mentale chez les enfants et les adolescents à travers le Royaume-Uni au cours de la dernière décennie, l'anxiété et la dépression étant plus évidentes chez les adolescentes… » (Cass,Citation2024 , p. 27). Le psychothérapeute culturellement compétent connaîtra l'augmentation du nombre de jeunes qui recherchent de l'aide pour leur santé mentale en Occident, les débats sur les raisons de ce phénomène et l'augmentation potentielle du nombre de jeunes qui intègrent les diagnostics dans leur développement identitaire (Foulkes et Andrews,Citation2023 ).

Intersectionnalité : identités LGBTQ et attirance pour les personnes du même sexe

La Cass Review a expliqué que le groupe de jeunes qui cherchent de l'aide en cas de détresse liée au genre est hétérogène (CassCitation2024 , p. 134), de ce fait, ils ne s'identifieront pas tous comme transgenres, ni maintenant ni à l'avenir. L'étude Cass a également décrit combien de jeunes cherchant de l'aide pour des difficultés liées au genre sont attirés par des personnes du même sexe, bien qu'ils ne s'identifient pas nécessairement comme lesbiennes, gays, bisexuels (LGB) ou queers (Cass,Citation2024 , p. 118).

Le praticien culturellement compétent doit comprendre les relations potentiellement complexes et nuancées entre le développement identitaire des personnes LGB, transgenres et queer. Le terme « queer » peut être utilisé pour décrire une identité de genre ou de sexualité minoritaire. Les psychothérapeutes doivent être conscients qu'une identité LGB peut se fonder sur l'attirance physiologique d'une personne pour le même sexe, ses comportements homosexuels et/ou son identité sociale, qui peuvent être indépendants de ces éléments (Geary et al.,Citation2018 ; Marino et al.,Citation2023 ).

Il existe des relations connues entre la non-conformité de genre dans l’enfance et l’attirance ultérieure pour le même sexe (Marino et al.,Citation2023 ; Rieger et al.,Citation2008 ; Steensma et al.,Citation2013 ). Il pourrait exister un lien entre l'expérience de l'homophobie et le développement de l'identité de genre (DeLay et al.,Citation2018 ). Une proportion d'adultes ayant subi une GAMT mais l'ayant regretté par la suite en sont venus à se considérer comme LGB (Littman,Citation2021 ). Il existe des différences fondées sur le sexe dans les trajectoires de développement des personnes LGB et T (Kaltiala-Heino et al.,Citation2018 , Martos et al.,Citation2015 , Xu et al.,Citation2021 ).

Comme pour tout développement identitaire, un jeune qui explore une identité LGBTQ peut évoluer entre différentes catégories identitaires. Certains s'identifieront comme LGBTQ à l'âge adulte, d'autres non.

Le psychothérapeute culturellement compétent saura qu'il n'existe pas une seule identité ou communauté LGBTQ homogène, mais de nombreuses identités et communautés, chacune ayant des croyances, des valeurs et des expériences vécues différentes en ce qui concerne la détresse liée au genre (Blechinger,Citation2016 ).

Travailler avec le stress des minorités dans le développement

La revue Cass reconnaît que les jeunes en détresse liée au genre sont souvent soumis à un stress minoritaire important en raison de leur non-conformité. Le modèle de stress minoritaire est un cadre qui décrit les facteurs de stress spécifiques rencontrés par les personnes issues de groupes marginalisés, notamment ceux liés à l'orientation sexuelle et/ou à l'identité de genre. Ce modèle décrit comment les personnes issues de minorités peuvent être confrontées à un stress social chronique dû à la stigmatisation, à la discrimination et aux préjugés, ce qui peut entraîner une santé mentale négative (Meyer,Citation2003 ). Les psychothérapeutes culturellement compétents doivent être conscients que les jeunes en détresse liée au genre peuvent se sentir différents ou aliénés de diverses manières (Martin-Storey,Citation2016 ). Les thérapeutes peuvent avoir besoin d'intervenir au niveau social pour aider ces personnes à gérer la stigmatisation, les préjugés ou les abus auxquels elles sont confrontées et/ou pour encourager un soutien social qui valorise leurs différences (Bartlett et al.,Citation2022 ).

Le modèle de stress minoritaire a été développé pour les adultes et peut s'avérer utile pour aider les jeunes à identifier les problèmes de différence en dehors d'eux-mêmes. Cependant, certains chercheurs invitent à la prudence lorsqu'on applique ce modèle aux enfants sans considérer au préalable qu'ils sont en cours de développement (Goldbach et Gibbs,Citation2017 ). Les enfants peuvent ressentir un stress lié à leur minorité parce qu'ils ne se conforment pas à leur genre, s'identifient comme LGBTQ+, sont perçus comme tels ou encore parce qu'ils hésitent et expérimentent différentes identités LGBTQ+. Les psychothérapeutes doivent en être conscients et encourager les jeunes à rechercher un soutien social auprès de divers acteurs, qu'ils soient favorables à leur identité de genre ou sexuelle actuelle ou en évolution, ou qu'ils s'appuient sur des réseaux de soutien indépendants de leur identité, garantissant ainsi la continuité du soutien social même si celle-ci évolue.

Sauvegarde

L'étude Cass souligne que « les questions de protection peuvent être éclipsées ou confuses lorsque l'accent est mis sur le genre » (Cass, Citation2024, p. 142). Particulièrement avec les enfants, les psychothérapeutes doivent toujours respecter leur formation habituelle et les systèmes et procédures établis pour assurer la sécurité de leurs patients. Cela peut inclure l'orientation vers les services sociaux en cas de maltraitance familiale, quelle qu'elle soit, ou une évaluation psychiatrique en cas de suicide. Il n'existe aucun contexte où nous accélérerions une orientation vers des interventions en santé physique suite à l'expression de pensées suicidaires par un enfant, et il devrait en être de même pour la thérapie GAMT.

Résumé et conclusions

La psychothérapie informée par Cass est une approche thérapeutique qui intègre les conclusions et recommandations de la Revue Cass, guidant les psychothérapeutes à adopter des approches fondées sur des données probantes et culturellement compétentes lorsqu'ils travaillent avec des enfants et des adolescents en détresse liée au genre. Dans ce contexte, la compétence culturelle exige une compréhension approfondie des expériences et des défis hétérogènes auxquels cette cohorte est confrontée, ainsi qu'une compréhension des récits cliniques et sociétaux qui façonnent notre compréhension de leur identité et de la meilleure façon de les aider.

La revue Cass souligne que les interventions auprès des enfants doivent tenir compte de leur développement, affirmant que les jeunes en détresse liée au genre méritent les mêmes soins que les autres enfants. Les psychothérapeutes devraient donc aborder ce groupe comme n'importe quel autre, en s'appuyant sur toute leur formation et leur expertise pour orienter les meilleures pratiques cliniques. Ce processus devrait inclure une évaluation biopsychosociale approfondie et l'élaboration de formulations cliniques individualisées pour guider les interventions visant à soulager la détresse et à améliorer le fonctionnement. Les thérapeutes devraient honorer et respecter les identités individuelles tout en acceptant l'incertitude inhérente au développement identitaire, créant ainsi un environnement stimulant permettant une diversité de résultats.

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