basée sur les sur les revues systématiques des preuves existantes
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Nous saluons la décision de l'American Academy of Pediatrics (AAP) de mettre à jour les recommandations de traitement pour les jeunes dysphoriques de genre sur la base des résultats d'un examen systématique des preuves que l'AAP prévoit de commander. Il s'agit d'une étape importante sur la voie de la création de recommandations de traitement fondées sur des données probantes pour la prise en charge de la dysphorie de genre chez les jeunes aux États-Unis et au Canada. Cependant, nous sommes préoccupés par la décision de l'AAP de réaffirmer sa politique actuelle de traitement des mineurs avec des bloqueurs de puberté, des hormones et de la chirurgie en attendant l'examen systématique qui n'a pas encore été commandé, et par le long délai pour toute mise à jour de la politique que cette approche implique.
Les examens systématiques des preuves, lorsqu'ils sont effectués correctement (les étapes sont décrites ci-dessous), impliquent un processus rigoureux qui prend généralement un an ou plus pour être achevé . Une fois qu'un examen systématique des preuves est terminé, la mise à jour des directives de traitement à l'aide d'un processus crédible prend encore plusieurs mois à un an. Cela suggère qu'une mise à jour ne sera pas disponible avant 1 à 2 ans ou plus. Dans l'intervalle, des dizaines de milliers de jeunes continueront d'être traités conformément aux recommandations non fondées sur des preuves de l'AAP, les exposant à des interventions potentiellement non bénéfiques, voire nuisibles.
Selon les principes de la prise de décision fondée sur des preuves, lors de la formulation de recommandations de traitement, il faut tirer parti des meilleures preuves disponibles, qui se trouvent généralement dans les revues systématiques des preuves. Plusieurs revues systématiques ont récemment été réalisées par les autorités européennes de santé publique ; trois de ces revues sont disponibles en anglais. Ces revues systématiques indépendantes des données probantes ont révélé que la pratique de la transition de genre chez les jeunes soit n'était pas clairement bénéfique, soit était nettement nocive. Il incombe au PAA de tirer parti de ces examens systématiques des données probantes pour publier d'urgence une mise à jour intermédiaire de sa politique de 2018. Parallèlement à la mise à jour intermédiaire, l'AAP peut lancer et terminer son propre examen systématique rigoureux des données probantes.
En plus du délai déraisonnablement long pour les mises à jour urgentes impliquées par l'annonce de l'AAP, nous trouvons plusieurs déclarations dans le communiqué de presse de l'AAP concernant. L'une de ces déclarations est l'affirmation selon laquelle " les auteurs de la politique et la direction du PAA sont convaincus que les principes présentés dans la politique originale, Assurer des soins et un soutien complets aux enfants et adolescents transgenres et de genre divers , restent dans l'intérêt supérieur des enfants ". Non seulement il est inapproprié de commencer un processus de recherche avec une conclusion prédéterminée, mais cette conclusion contredit également les résultats des revues systématiques actuelles des preuves.
Une autre déclaration préoccupante est que « la décision d'autoriser une revue systématique reflète les préoccupations du conseil concernant les restrictions d'accès aux soins de santé avec des interdictions de soins affirmant le genre dans plus de 20 États. « Mener un examen systématique des preuves pour influencer un processus politique, plutôt que de rechercher des connaissances sur les résultats d'une intervention médicale, déforme l'objectif de la médecine factuelle et crée l'apparence d'un processus compromis.
Nous appelons la direction de l'AAP à publier une mise à jour intermédiaire de sa politique de 2018 sur la base des examens systématiques déjà effectués par les autorités de santé publique en Europe. Pour que le processus soit crédible, le PAA doit inclure un éventail de parties prenantes ayant des points de vue divers sur le sujet, de ceux qui soutiennent la transition sexuelle des mineurs à ceux qui ont exprimé des préoccupations au sujet de la pratique. Une fois que la lacune immédiate dans les directives actuelles de l'AAP est comblée par une mise à jour intermédiaire, l'AAP peut entreprendre son propre examen systématique complet et indépendant des preuves, après quoi il peut publier une mise à jour finale de la politique.
Introduction à la réalisation d'un examen systématique des données probantes
Les étapes suivantes comprennent un examen systématique de la qualité des données probantes. Le processus prend généralement un an ou plus .
Sélectionnez l'équipe de révision. L'équipe devrait être composée d'experts en évaluation des preuves et d'experts en la matière, y compris des experts en santé mentale, en traitements hormonaux et en chirurgie. Les experts doivent divulguer tous les conflits d'intérêts potentiels, y compris les conflits intellectuels, professionnels et financiers. Le Guide de l'utilisateur de la littérature médicale , qui est la publication clé qui décrit les principes de la médecine factuelle, fournit cet aperçu utile de l'importance de minimiser les conflits d'intérêts : Puisqu'il est peu probable que tous les conflits d'intérêts puissent être éliminés, ils doivent être gérés en incluant des parties prenantes aux opinions diverses et opposées. Le SEGM serait heureux de participer si l'AAP cherchait des partenaires qui occupent une position différente de la sienne, tout en partageant l'engagement déclaré de l'AAP envers la médecine factuelle.
Définir les questions clés. Une revue systématique doit répondre à des questions cliniques spécifiques, qui sont généralement rédigées sous la forme d'un PICO : « population », « intervention », « comparateur » et « résultat ». Chacun d'entre eux nécessitera une discussion approfondie.Par exemple, la population d'adolescents atteints de dysphorie de genre post-pubertaire peut devoir être analysée séparément de ceux dont la dysphorie de genre apparaît dans la petite enfance ; les jeunes atteints de troubles neurocognitifs peuvent devoir être considérés séparément des jeunes sans ces comorbidités. De plus, les principaux résultats d'intérêt doivent être soigneusement sélectionnés. À l'origine, les transitions des jeunes étaient justifiées sur la base de l'attente selon laquelle le fait de subir des interventions médicales pendant l'adolescence, par rapport à l'âge adulte, améliorerait la santé mentale à long terme, le fonctionnement général et réduirait les suicides. Cependant, plus récemment, certains partisans des interventions d'affirmation de genre ont affirmé que l'objectif du traitement est la satisfaction du patient ou la réalisation de ses objectifs d'incarnation. Alors que la satisfaction des patients est importante dans les soins de santé, étant donné la nature irréversible des interventions d'affirmation de genre, SEGM recommande de sélectionner des résultats qui permettent d'évaluer la prémisse originale de la transition de genre des jeunes. Enfin, il est important que les revues systématiques examinent à la fois les avantages et les inconvénients potentiels, au lieu de s'intéresser uniquement aux avantages potentiels d'une intervention. Les méfaits potentiels comprennent l'infertilité/stérilité, les effets indésirables des bloqueurs de la puberté et des hormones sexuelles croisées sur la santé osseuse et cardiovasculaire, et la fonction cognitive.
Établir les critères d'éligibilité aux études. Les revues systématiques doivent spécifier les critères d'éligibilité pour l'inclusion des études dans la revue. Les critères doivent tenir compte de l'âge du patient dans l'étude (par exemple, s'il faut inclure des études sur des adultes) et des types de publications également (par exemple, prépublications ou études évaluées uniquement par des pairs). Cependant, la décision la plus critique est de savoir quels types de plans d'étude seront inclus dans une revue systématique. Étant donné qu'il n'existe aucun essai contrôlé randomisé dans ce domaine de la médecine, l'équipe d'examen devra déterminer quels types d'études de moindre qualité inclure ou exclure.
Effectuer une recherche documentaire et sélectionner les études éligibles. Contrairement à la «revue narrative» utilisée auparavant par l'AAP, qui permet des études de sélection, une revue systématique doit suivre une stratégie de recherche prédéfinie. La recherche de preuves doit être exhaustive, y compris des recherches dans des bases de données électroniques générales et spécifiques, ainsi que dans d'autres sources telles que les registres d'essais et la « littérature grise ». La stratégie de recherche doit être documentée de manière à pouvoir être reproduite par d'autres chercheurs. Conformément aux critères d'éligibilité établis, au moins deux examinateurs indépendants doivent vérifier chaque titre de référence et résumé, puis le texte intégral pour l'éligibilité. Les études doivent être incluses même lorsqu'elles ne rapportent qu'un seul des résultats d'intérêt et répondent à tous les autres critères d'éligibilité.
Effectuer l'abstraction des données. Une fois les études éligibles identifiées, des paires d'examinateurs indépendants doivent extraire toutes les données pertinentes de chaque étude. Cela se fait à l'aide de formulaires standardisés et pilotes. Les mêmes données exactes sont extraites de toutes les études. La plupart des informations à extraire sont contenues dans les sections Méthodes et Résultats, et leur matériel supplémentaire. Ce n'est que très rarement que les revues systématiques extraient les données de la section Discussion et les revues systématiques ne doivent jamais s'appuyer sur les informations présentées dans la section Conclusions.
Procéder à une évaluation des risques de biais. L'évaluation de la fiabilité des études est une étape clé qui différencie les revues systématiques des autres types de « revues de preuves ». Des paires d'examinateurs indépendants évaluent le risque de biais de chaque étude et de chaque résultat de l'étude, en utilisant des outils appropriés qui incluent de manière exhaustive tous les facteurs, basés sur des considérations théoriques ou des preuves empiriques, qui pourraient biaiser les résultats. Des exemples de tels outils incluent l'outil RoB 2.0 approuvé par Cochrane pour les essais randomisés et l'outil ROBINS-I pour les études non randomisées. Cette étape critique permet de déterminer la crédibilité de chaque résultat d'étude individuel.
Effectuer la synthèse des données. Les résultats des études doivent être synthétisés de manière reproductible, en suivant les méthodes décrites. À ce stade, les examinateurs commencent à travailler au niveau des résultats ; c'est-à -dire qu'ils effectuent une synthèse par résultat. Souvent, les examinateurs effectuent également des méta-analyses, mais dans d'autres cas, les examinateurs effectuent une synthèse narrative effectuée à chaque niveau de résultat. C'est à ce stade que le PAA devrait également envisager des analyses supplémentaires, telles que l'analyse des résultats séparément pour les jeunes atteints de dysphorie de genre de l'enfance par rapport à l'adolescence.
Procéder à une évaluation de la certitude/qualité des données probantes. Une revue systématique se termine par l'évaluation de la certitude des preuves, qui est effectuée à chaque niveau de résultat dans toutes les études. Il ne suffit pas de savoir si une certaine intervention aide ou nuit et l'estimation de l'effet, il est essentiel de savoir dans quelle mesure on peut faire confiance à ces informations. L'évaluation de la qualité/certitude est effectuée en tenant compte formellement des limites potentielles des données probantes. Cela se fait par l'évaluation des classes de preuves (CoE) à l'aide de la notation de l'évaluation, du développement et de l'évaluation des recommandations (GRADE) .
Rapporter et interpréter les résultats. Les examinateurs doivent rendre compte de leurs conclusions pour chaque résultat de manière cohérente. Plus précisément, pour chaque critère de jugement, les examinateurs doivent indiquer le nombre d'études, de patients, les estimations des effets (relatifs et absolus) et la certitude des preuves. L'interprétation des résultats doit être effectuée à l'aide de méthodes normalisées qui tiennent compte à la fois de l'effet et de sa certitude. Voir https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31711912/ Pour plus d'informations sur la façon de mener et de rapporter une revue systématique de qualité, voir : https://training.cochrane.org/handbook/current