Les soins pédiatriques d'affirmation du genre ne sont pas fondés sur des données probantes
- La Petite Sirène
- 12 mai
- 21 min de lecture
Dernière mise à jour : 10 juin
Pediatric Gender Affirming Care is Not Evidence-based
10 mai 2025 - Current Sexual Health Reports - Volume 17 - Article n°12
Résumé
Objectif de l'examen
Cet article examine les résultats des risques et des avantages des bloqueurs de puberté et des hormones d’affirmation de genre pour la dysphorie de genre pédiatrique ou la détresse liée au genre.
Découvertes récentes
Les études menées au cours des 15 à 20 dernières années ont généralement fait état des effets de ces interventions sur la santé osseuse, les résultats métaboliques et les résultats en matière de santé mentale.
Résumé
En ce qui concerne les résultats en santé mentale, les études de recherche clinique individuelles ont démontré des bénéfices inconstants. Les revues systématiques des données probantes, qui fournissent des preuves fiables et de haut niveau selon les principes de la médecine factuelle (MFP), ont révélé que les données probantes dans ce domaine sont constituées d'études présentant des problèmes de qualité importants ; l'ensemble des données probantes est considéré comme faible/incertain. Les recommandations cliniques devraient être mises à jour pour refléter la réalité de ces preuves limitées.
Trad. Fr - ChatGPT
Introduction
Plusieurs lignes directrices et politiques cliniques influentes [1,2,3] recommandent l’utilisation des bloqueurs de puberté (PB) et des hormones affirmant le genre (GAH) comme traitement standard pour les patients pédiatriques présentant une dysphorie de genre (GD) ou une détresse liée au genre. Cette approche, considérée comme un aspect essentiel des soins « affirmant le genre » pédiatriques, implique l’initiation des PB dès le stade II de Tanner pour interrompre le développement des caractéristiques sexuelles du sexe de naissance, suivie de l’administration de GAH (œstrogènes/anti-androgènes pour les patients de sexe masculin de naissance, ou testostérone pour les patients de sexe féminin de naissance) afin d’induire des caractéristiques sexuelles secondaires cohérentes avec l’identité de genre du patient. Cette approche thérapeutique a été conceptualisée par des chercheurs néerlandais dans les années 1990, puis rapidement adoptée à l’international et formalisée dans des lignes directrices au début des années 2000 [4]. Toutefois, cette approche a également été l’objet de controverses persistantes [5,6,7]. La controverse s’est accrue avec le temps, en raison de l’augmentation exponentielle des orientations vers les cliniques de genre et des changements démographiques dans la population des patients, passant d’une majorité de garçons prépubères à une majorité de filles adolescentes présentant des taux élevés d’autisme et de comorbidités en santé mentale [8,9,10,11].
Les critiques de l’usage des PB/GAH chez les jeunes présentant une dysphorie de genre ont souligné la capacité limitée des adolescents à donner un consentement éclairé à des interventions irréversibles [12,13], en particulier dans un contexte de risques importants liés au traitement, notamment une densité osseuse réduite, une fertilité compromise et une altération de la fonction sexuelle [14,15]. Les partisans, quant à eux, affirment que les interventions hormonales sont bénéfiques — voire médicalement nécessaires. Cette position est soutenue par de nombreuses organisations médicales professionnelles nord-américaines [16,17,18,19,20,21,22], qui se réfèrent généralement à trois lignes directrices/politiques influentes : la ligne directrice de la World Professional Association for Transgender Healthcare (WPATH) décrit les PB/GAH comme des « traitements médicaux affirmant le genre médicalement nécessaires » [1:S47] ; la ligne directrice de l’Endocrine Society (ES) stipule que « le traitement affirmant le genre… peut inclure… une hormonothérapie » [2:3876] et formule des recommandations fortes pour l’initiation des PB/GAH chez les patients éligibles [2:3881,3883] ; et la déclaration de politique de l’American Academy of Pediatrics (AAP) définit les PB/GAH comme des composantes majeures du modèle de soins affirmant le genre [3:6].
Une question clé au centre de la controverse entourant les soins affirmant le genre pédiatriques est de savoir s’ils sont sûrs et efficaces. Par conséquent, l’analyse des données probantes sur l’utilisation des PB/GAH nécessite de comprendre les risques et bénéfices potentiels. Ainsi, les questions pertinentes sont les suivantes : quels sont les objectifs des PB/GAH dans le cadre des soins affirmant le genre pédiatriques ? À cette fin, le traitement est-il efficace ? Quels sont les risques ? Ces traitements sont-ils sûrs ?
Risques associés aux soins affirmant le genre pédiatriques
Il existe plusieurs risques potentiels associés à l’utilisation des PB/GAH chez les jeunes, notamment :
Diminution de la minéralisation osseuse. Les PB suppriment les hormones sexuelles, qui sont nécessaires à l’augmentation de la minéralisation osseuse pendant la puberté [23].
Impact négatif sur le fonctionnement neuropsychologique. Au cours de la puberté normale, il se produit une formation intense de connexions neuronales ainsi qu’un élagage neuronal en réponse aux hormones sexuelles [24].
Risques métaboliques et cardiovasculaires. Chez les adultes, les GAH féminisantes (œstrogènes) sont associées à une augmentation de la masse grasse, une résistance accrue à l’insuline et un risque accru de maladie cardiovasculaire ; les GAH masculinisantes (testostérone) sont associées à une polyglobulie, à des changements athérogènes du profil lipidique et à une augmentation de la pression artérielle [25,26].
Infertilité. Pour les garçons de naissance ayant reçu des PB au stade II de Tanner et poursuivant avec des œstrogènes, l’infertilité est une conséquence attendue (la maturation des gamètes ne se produit pas et la cryopréservation du sperme est donc impossible) [23]. Pour les garçons de naissance de tout âge, les œstrogènes peuvent provoquer une atrophie testiculaire et une diminution de la spermatogenèse, ce qui peut être irréversible même si l’administration d’œstrogènes est arrêtée. Les PB/GAH peuvent également affecter la fertilité chez les filles de naissance [27].
Altération de la fonction sexuelle. L’ancienne présidente de la WPATH, le Dr Marci Bowers, a déclaré qu’à sa connaissance, aucun patient masculin de naissance ayant reçu des PB au stade II de Tanner n’est capable d’atteindre l’orgasme, que ce soit avant ou après une vaginoplastie affirmant le genre : « c’est vraiment zéro » [28]. Il existe une inquiétude selon laquelle les interventions hormonales entraînent une anorgasmie physiologique chez ces patients [15,29].
Complications chirurgicales. L’utilisation de PB chez les garçons de naissance arrête la croissance du pénis et du scrotum, ce qui peut rendre impossible la technique de vaginoplastie affirmant le genre la plus courante (inversion pénienne), en raison de l’insuffisance de tissu disponible. D’autres méthodes chirurgicales plus risquées, comme l’utilisation de tissu intestinal, peuvent alors être nécessaires [30].
Détransition et/ou regret. Il existe un risque que les patients traités pendant l’adolescence en viennent à regretter les changements physiques irréversibles (par exemple, les caractéristiques physiques comme la voix ou la pilosité) ou les effets physiologiques irréversibles (comme l’infertilité) causés par les interventions hormonales, ou qu’ils détransitionnent (reviennent à une identification avec leur sexe de naissance, expérience qui peut ou non s’accompagner de regret) [31,32].
La plupart des études cliniques examinant les risques du traitement (Tableau 1) se sont concentrées sur la santé osseuse et les risques métaboliques/cardiovasculaires, et quelques-unes ont étudié la fonction sexuelle, la préservation de la fertilité, et la détransition et/ou le regret. À notre connaissance, une seule étude a examiné l’impact des interventions sur la faisabilité des procédures chirurgicales.
Justifications cliniques des soins affirmant le genre pédiatriques et bénéfices escomptés
En plus de la connaissance des risques potentiels associés à l’utilisation pédiatrique des PB/GAH, les cliniciens doivent comprendre selon quels critères les bénéfices éventuels des soins affirmant le genre chez les enfants doivent être évalués.
Des décennies d’utilisation des bloqueurs de puberté (PB) dans l’indication autorisée de la puberté précoce centrale (CPP) ont établi que ces médicaments sont efficaces pour arrêter la progression pubertaire, et que la puberté normale reprend lorsque le traitement est interrompu [78]. Chez un petit nombre d’enfants, la puberté commence de manière anormalement précoce — parfois même pendant la petite enfance [79, 80]. Pour certains patients atteints de CPP et à risque de conséquences négatives (comme une petite taille adulte en raison d’une fermeture prématurée des cartilages de croissance, ou un indice de masse corporelle élevé), les bénéfices du traitement l’emportent sur les inconvénients de son absence [81, 82, 83]. On sait également depuis des décennies que l’utilisation des hormones affirmant le genre (GAH) chez les adultes transgenres (ainsi que des bloqueurs d’androgènes chez les hommes de naissance) entraîne une diminution des hormones sexuelles endogènes ou une augmentation des hormones sexuelles exogènes, ce qui provoque ensuite des effets physiques de féminisation ou de masculinisation [26].
Le fait que les PB/GAH suppriment ou augmentent certains niveaux hormonaux, et que les GAH entraînent des effets physiques de féminisation ou de masculinisation, ne fait pas controverse. Cependant, les lignes directrices et politiques en matière de médecine de genre pédiatrique ne justifient pas la fourniture de ces interventions sur la seule base de leur efficacité pharmacologique à produire des caractères sexuels secondaires. Leur justification repose plutôt sur l’amélioration de la vie des patients et l’atténuation de leur détresse [84]. Par conséquent, l’analyse de l’efficacité doit se concentrer sur la question de savoir si ces traitements atténuent la détresse et améliorent la vie des patients.
Historiquement, plusieurs indications cliniques précises ont été avancées pour justifier le blocage pubertaire au stade II de Tanner suivi par l’administration de GAH :
Impact favorable sur la santé mentale, incluant la dysphorie de genre et les idées suicidaires. La plupart des cliniciens sont probablement familiers avec la conceptualisation des soins affirmant le genre pédiatriques comme traitement destiné à soulager la détresse ou la dysphorie liée au genre. En outre, ces interventions sont souvent décrites comme « salvatrices » [85, 86, 87, 88], impliquant qu’elles préviennent le suicide.
Faciliter le “passing” des patients comme adultes transgenres, réduisant ainsi la détresse liée à une apparence incongrue avec leur identité. Un article néerlandais ancien expliquait que « le résultat du traitement physique après des interventions à l’âge adulte est bien moins satisfaisant que lorsque le traitement est commencé à un âge où les caractères sexuels secondaires ne sont pas encore [totalement] développés. » Les chercheurs espéraient « éviter… l’impact d’une apparence physique défavorable. » L’article précisait que cette justification s’appliquait généralement aux hommes de naissance souhaitant une féminisation, plutôt qu’aux femmes de naissance souhaitant une masculinisation : les changements physiques induits par la puberté masculine, comme « la pousse de la barbe et la mue de la voix [chez les garçons] donnent à beaucoup [d’hommes de naissance] une apparence masculine indélébile » [23].
Réduire la nécessité de futures interventions chirurgicales invasives. Selon la déclaration politique de l’AAP, « [l’utilisation des PB] réduit la nécessité d’interventions chirurgicales ultérieures, car les changements physiques autrement irréversibles (proéminence de la pomme d’Adam, calvitie masculine, mue de la voix, développement des seins, etc.) sont évités » [3].
Utiliser les PB pour “gagner du temps”, en tant qu’outil diagnostique. Des chercheurs ont théorisé que le blocage de la puberté « permettrait aux patients de s’engager dans une exploration sans la pression d’un développement pubertaire potentiellement non désiré » [23]. Ceux qui choisissent de poursuivre avec les GAH peuvent ensuite le faire, et les autres continuent leur puberté naturelle.
La majorité des études examinant l’efficacité du traitement (Tableau 2) se sont en général concentrées sur la première indication clinique (impact favorable sur la santé mentale). Certaines études ont rapporté le taux de passage aux GAH après initiation des PB, ce qui concerne la quatrième indication clinique (PB comme temps de réflexion). Un article a publié des données sur la réduction des besoins en chirurgie. Aucune étude, à notre connaissance, n’a examiné l’effet de l’utilisation pédiatrique des PB/GAH sur l’obtention d’une apparence “passable” dans le sexe opposé, et donc sur la prévention de la détresse à l’âge adulte.
Aperçu de la médecine fondée sur les preuves (EBM) et de la hiérarchie des niveaux de preuve
La médecine fondée sur les preuves (EBM) est une approche rigoureuse, explicite et systématique de la pratique clinique. Elle met l’accent sur l’utilisation des meilleures données disponibles pour prendre des décisions cliniques, et « minimise l’importance de l’intuition, de l’expérience clinique non systématique et du raisonnement physiopathologique comme fondements suffisants pour la prise de décision clinique » [115].
Un cadre formel d’analyse de la base de preuves permet aux cliniciens de comprendre la fiabilité (ou certitude) des données dans un domaine donné. La « pyramide des preuves » (Fig. 1), familière à de nombreux cliniciens, illustre cette hiérarchie des niveaux de preuve.
L’opinion d’expert (base de la pyramide) constitue le niveau de preuve le moins fiable. Les études de recherche individuelles offrent une fiabilité supérieure à celle de l’opinion d’expert. Leur fiabilité dépend du type d’étude et de la méthodologie utilisée (les études contrôlées randomisées, en raison de l’affectation aléatoire, fournissent des preuves plus fiables que les études non contrôlées).
Les revues systématiques de la littérature et les méta-analyses se situent au sommet de la pyramide (niveau de preuve le plus fiable). Les revues systématiques utilisent un processus transparent, dans lequel le schéma « PICO » (définition de la population de patients, de l’intervention, du comparateur ou alternative à l’intervention, et des résultats d’intérêt) est généralement préenregistré. Des critères d’inclusion/exclusion sont ensuite appliqués pour identifier toutes les études pertinentes. Cette approche vise à évaluer l’ensemble de la littérature scientifique plutôt que des études isolées. Les études incluses sont évaluées pour le risque de biais à l’aide d’outils validés, les données sont agrégées pour les méta-analyses (lorsque cela est possible), et les informations pertinentes sont résumées et synthétisées. Enfin, les ensembles de preuves pour divers résultats sont notés en termes de certitude.
Selon le cadre GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations), par exemple, les preuves issues d’essais contrôlés randomisés sont, au départ, considérées comme étant de haute qualité, mais peuvent être déclassées en raison de limitations méthodologiques entraînant un risque de biais, de preuves indirectes par rapport aux résultats étudiés, d’imprécision des estimations, d’incohérence des résultats et de biais de publication. Les preuves issues d’études observationnelles sont généralement classées comme faible qualité, mais peuvent être reclassées à la hausse en cas d’effets importants, de relation dose-réponse, ou de l’utilisation de méthodologies contrôlant les facteurs de confusion [117].
Selon GRADE :
Une preuve de très faible certitude signifie que l’effet réel est probablement différent de l’estimation ;
Une preuve de faible certitude signifie que l’effet réel pourrait être différent ;
Une preuve de certitude modérée signifie que l’effet réel est probablement similaire à l’estimation (mais pourrait différer de manière significative) ;
Une preuve de haute certitude signifie que l’effet réel est très probablement proche de l’estimation [118].
Les « umbrella reviews » (revues ombrelles) utilisent des processus similaires, mais au lieu de revoir des études individuelles, elles révisent des revues systématiques. Les revues systématiques et les umbrella reviews utilisent des méthodologies standardisées comme GRADE ou d’autres cadres (décrits dans le manuel Cochrane) [119], ainsi que des pratiques de rapport normalisé (décrites dans la déclaration PRISMA — Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) [120], pour garantir que les revues soient « reproductibles, transparentes, et incluent tous les détails pertinents » [121].
Sécurité / Efficacité des PB/GAH : Études de recherche individuelles (base de la pyramide)
En utilisant la pyramide des preuves (Fig. 1), nous résumons la base de données probantes sur l’utilisation des PB/GAH. Nous commençons à la base de la pyramide, avec les études individuelles, pour remonter jusqu’au sommet (revues systématiques et méta-analyses).
De nombreuses études cliniques ont examiné la sécurité (Tableau 1) et l’efficacité (Tableau 2) des PB/GAH dans les soins affirmant le genre pédiatriques. Les études listées dans ces tableaux ont été identifiées à partir d’inclusions dans des revues systématiques (voir Tableau 3), ainsi qu’à partir de l’analyse des listes de références dans des revues/commentaires récents [122,123,124,125]. Les publications issues de l’étude multicentrique en cours « Trans Youth Care » ont également été incluses [40, 56, 57, 59, 108, 114].
La liste de références d’un article récent sur la préservation de la fertilité [69] a permis d’identifier d’autres publications sur ce sujet [35, 39, 44, 46]. De plus, nous avons inclus les quelques études qui, à notre connaissance, ont examiné la fonction sexuelle et les résultats chirurgicaux différenciés dans la médecine de genre pédiatrique [30, 49, 74]. Nous avons aussi intégré d’autres études cliniques récentes sur les risques liés aux PB/GAH qui, à notre connaissance, ont été publiées au cours des 1 à 2 dernières années [67, 68, 71, 72].
Les Tableaux 1 et 2 résument les résultats pertinents et statistiquement significatifs de chaque étude.
En ce qui concerne la sécurité des PB/GAH dans cette population, 11 études longitudinales ont constaté une diminution de la minéralisation osseuse liée à l’usage des PB [23, 34, 37, 42, 43, 48, 54, 55, 65, 68, 71] ; deux études à plus long terme ont trouvé que la minéralisation osseuse revenait au niveau de référence (avant traitement) après 3 à 11 ans de traitement ultérieur par GAH chez les femmes de naissance, mais pas chez les hommes de naissance [48, 65]. Plusieurs études longitudinales portant sur les résultats métaboliques après utilisation de PB et/ou GAH ont rapporté une augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) [38, 41, 50, 54, 55, 64, 71] et des modifications athérogènes du profil lipidique [40, 50, 53, 56]. À noter : dans deux de ces études sur les GAH, le profil lipidique est devenu plus athérogène chez les femmes de naissance, mais moins athérogène chez les hommes de naissance [53, 56].
Le tableau 1 montre également qu’un petit nombre d’études cliniques sur les PB et/ou GAH ont examiné le fonctionnement neuropsychologique [33, 60, 61], ainsi que l’arrêt du traitement ou les regrets [63, 66, 73, 75]. Les résultats étaient variables. La recherche sur les effets des PB/GAH sur la fonction sexuelle est limitée ; les données proviennent d’un seul petit groupe de patients [49, 74]. Aucune étude n’a examiné les résultats en matière de fonction sexuelle chez les hommes de naissance ayant reçu des GAH après un blocage au stade II de Tanner. Une analyse rétrospective a trouvé une augmentation considérable des probabilités pour les hommes de naissance d’avoir recours à une vaginoplastie intestinale à l’âge adulte s’ils avaient initié un traitement par PB au stade II ou III de Tanner [30].
Parmi les études d’efficacité (tableau 2), 26 études rapportent des résultats en matière de santé mentale, dont 21 sont longitudinales avec un suivi allant de cinq mois dans l’étude de Cantu et al. [100] à six ans dans les premières études séquentielles néerlandaises [89, 90] (la plupart des études avaient une période de suivi d’environ un an). Deux des premières études néerlandaises rapportaient plusieurs résultats de santé mentale pour une même cohorte de patients [89, 90] ; ces deux études doivent donc être considérées comme une seule étude longitudinale. Deux autres études du projet de recherche “Trans Youth Care” [108, 114] doivent être interprétées de la même manière, car elles portent aussi sur une seule cohorte. En regroupant les études néerlandaises et les études Trans Youth Care, environ la moitié (10 sur 19) de ces études ont rapporté une amélioration d’au moins un indicateur de santé mentale [64, 94, 95, 96, 97, 99, 111, 113] ainsi que [89, 90] et [108, 114] ; cependant, la plus grande étude a fait état d’une détérioration de la santé mentale, mesurée par une augmentation de l’utilisation de médicaments psychotropes [103], et deux suicides de patients ont été rapportés dans une autre étude [108]. Sept études n’ont observé aucun changement des résultats de santé mentale [54, 91, 100, 102, 105, 106, 112], et une étude de cohorte a montré que l’amélioration était équivalente entre un groupe traité avec PB et un groupe traité uniquement par psychothérapie [92]. Trois études ont rapporté des taux extrêmement élevés de passage (> 90 %) aux GAH chez les patients ayant commencé les PB [54, 93, 101].
Sécurité / Efficacité des PB/GAH : revues systématiques et méta-analyses (sommet de la pyramide)
Nous poursuivons l’ascension de la pyramide des preuves (fig. 1) pour présenter les résultats des revues systématiques et méta-analyses. Plusieurs revues systématiques ont examiné les preuves relatives à l’utilisation des PB/GAH dans cette population. Une de ces revues, commandée par les autorités sanitaires finlandaises en 2019, n’est pas disponible en anglais. Les autres sont listées dans le tableau 3. Parmi elles, deux revues [129, 130] ont été jugées moins rigoureuses, car elles n’ont pas évalué la qualité des ensembles de preuves. Ce manque de rigueur a été souligné par une revue ombrelle, qui a classé leurs méthodologies comme étant d’un niveau critique de faiblesse [131].
Dans les revues systématiques rigoureuses, de nombreuses faiblesses de la base de données probantes ont été identifiées. Ces revues ont montré que les études individuelles (telles que celles présentées dans les tableaux 1 et 2) présentaient les problèmes méthodologiques suivants : absence de suivi à long terme (notamment important pour les risques métaboliques, cardiovasculaires ou de regret qui peuvent apparaître des années plus tard), rare inclusion de groupes comparateurs, usage de mesures indirectes ou de substitution pour les résultats, pertes élevées de participants en cours de suivi, absence de méthodes permettant de contrôler les facteurs de confusion afin d’isoler les effets de l’intervention, et/ou absence de déclaration des traitements concomitants, tels que les soins en santé mentale, qui peuvent eux-mêmes être des facteurs de confusion ; enfin, résultats variables avec effets faibles, même lorsque les effets positifs sont observés.
En outre, aucune étude randomisée sur ces interventions n’a été menée. La plupart des revues n’ont pas réalisé d’analyses par sous-groupes, ni d’analyses de sensibilité ou de méta-analyses, en raison de l’hétérogénéité des populations étudiées (par ex. sexe de naissance, stades de Tanner) ou des interventions (PB, testostérone, œstrogènes), ainsi que de la pénurie de recherches disponibles. Les deux revues les plus récentes [140, 141] ont pu mener des méta-analyses limitées en combinant les résultats d’études similaires.
Les revues systématiques ayant utilisé la méthode GRADE pour évaluer la certitude des preuves ont généralement conclu à une certitude très faible des bénéfices du traitement. Cela signifie que l’effet réel des PB/GAH (par exemple, sur la santé mentale, la dysphorie de genre, la dépression, le risque suicidaire, etc.) est probablement très différent de ce que rapportent les études. Concernant la sécurité, les impacts des interventions sur des résultats tels que la densité osseuse et les paramètres métaboliques sont également jugés de très faible certitude, bien qu’une revue ait trouvé des preuves de faible certitude pour une diminution de la minéralisation osseuse avec l’usage de PB [133].
Concernant la sécurité des GAH, une revue systématique récente a rapporté des preuves de certitude modérée à élevée indiquant un risque de complications cardiovasculaires (AVC, infarctus du myocarde, thrombose veineuse) chez les jeunes utilisant des GAH [141].
Le reste des revues rigoureuses a utilisé d’autres méthodes standardisées d’évaluation des preuves. Conformément aux résultats des revues utilisant GRADE, ces revues ont également conclu que les preuves disponibles sur l’usage des PB/GAH dans cette population étaient très faibles (voir la colonne « Résultats » du tableau 3 : « grande incertitude », « manque de preuves », « impossible de tirer des conclusions », « rareté et mauvaise qualité des données », etc.).
Discussion
Cette revue se concentre sur ce que l’on sait concernant la sécurité et l’efficacité des interventions hormonales (PB/GAH) utilisées dans les soins affirmant le genre pédiatriques. D’un point de vue fondé sur les preuves, elle résume les résultats des études cliniques observationnelles individuelles non randomisées (situées vers la base de la pyramide des preuves, constituant des données moins fiables). Nous présentons également les résultats des revues systématiques et méta-analyses (au sommet de la pyramide, représentant des preuves de grande fiabilité).
Les études cliniques individuelles évaluant les bénéfices du traitement ont rapporté des effets variables sur les résultats de santé mentale (une autre revue sur les résultats en santé mentale a également souligné l’absence de signification clinique claire des résultats positifs [124]). De nombreuses revues systématiques et méta-analyses ont constamment mis en évidence une faiblesse ou une très faible certitude des preuves soutenant les bénéfices de ces interventions. Ainsi, au vu des connaissances actuelles, il est inconnu quel type d’impact — favorable, neutre ou défavorable — les soins affirmant le genre sous forme de PB/GAH peuvent avoir sur la santé mentale, y compris la dysphorie de genre ou le risque suicidaire/suicidalité.
Les preuves concernant les risques, tels que la diminution de la minéralisation osseuse ou le développement de troubles métaboliques, sont également de certitude faible ou très faible. Toutefois, cela n’annule pas le fait que l’infertilité est une conséquence attendue du traitement pour certains patients, tout comme la possibilité d’un dysfonctionnement sexuel à vie. Bien que peu étudiés dans la littérature existante, ces risques méritent une attention sérieuse et doivent être pris en compte lors de l’évaluation des options thérapeutiques. Comme cela a été souligné dans d’autres revues/commentaires, l’impact de l’utilisation des PB à l’adolescence sur le fonctionnement neuropsychologique demeure incertain [24], tout comme le risque de développement précoce d’ostéopénie ou d’ostéoporose après l’usage de PB à l’adolescence [76]. Par ailleurs, les taux de détransition et de regret restent inconnus [123].
Une revue systématique récente sur les GAH chez les jeunes a rapporté des preuves de certitude modérée à élevée concernant le risque de certains événements cardiovasculaires [141]. Un risque accru d’événements cardiovasculaires a également été observé chez les adultes prenant des GAH [142], et ces effets peuvent n’apparaître que plusieurs années après le début du traitement. Étant donné que ces interventions ne sont utilisées à grande échelle que récemment chez les jeunes en détresse liée au genre, et en raison du manque de données à long terme sur cette population, il est inconnu dans quelle mesure le risque accru observé chez les adultes ayant commencé un traitement se manifestera chez ceux ayant commencé mineurs.
Si les PB/GAH sont utilisés dans le but d’un effet bénéfique sur la santé mentale (ex. dysphorie de genre, suicidabilité) ou sur des paramètres associés (ex. qualité de vie, fonctionnement psychosocial), les cliniciens doivent savoir que les preuves soutenant l’utilisation des PB/GAH à ces fins sont extrêmement faibles. D’après les données existantes, on ne sait pas quel type d’effet les PB/GAH peuvent avoir sur la santé et le bien-être des mineurs en détresse liée au genre. Il est donc inexact de décrire la pratique actuelle des soins affirmant le genre chez les mineurs comme étant fondée sur des preuves [143].
Limitations
Cet article n’est pas une revue systématique, et en raison de l’absence de stratégie systématique de recherche documentaire, certaines études ont pu être omises. Nous nous concentrons ici sur les PB/GAH, mais les lecteurs doivent savoir que les soins affirmant le genre pédiatriques incluent également des chirurgies, lesquelles sont considérées comme faisant partie du standard de soins selon plusieurs lignes directrices/politiques, et sont pratiquées sur des mineurs [144,145,146].
Les preuves concernant les résultats des chirurgies affirmant le genre chez les mineurs sont également limitées. Une revue systématique récente sur la mastectomie chez les jeunes atteints de dysphorie de genre [147] a trouvé des preuves de faible ou très faible certitude concernant les résultats en santé mentale, et des preuves de haute certitude quant à l’existence d’un risque accru de préjudices (notamment nécrose et cicatrices excessives). Une revue ombrelle a également conclu que les preuves relatives aux chirurgies affirmant le genre chez les adolescents étaient de faible ou très faible certitude [131], tout comme une autre revue systématique [138].
Conclusion
Il existe des risques réels et importants associés à l’administration d’interventions hormonales à des mineurs en détresse de genre au stade pubertaire (par exemple, infertilité, dysfonction sexuelle), et les données de recherche actuellement disponibles sont gravement insuffisantes pour permettre de déterminer si les PB/GAH atténuent la détresse et conduisent à des résultats favorables en santé mentale (y compris en ce qui concerne la dysphorie de genre ou le risque suicidaire/suicidabilité).
Pour qu’une ligne directrice clinique puisse formuler une recommandation véritablement fondée sur des preuves concernant un traitement, une revue systématique rigoureuse de la littérature doit d’abord être réalisée. Ensuite, la force de la recommandation dans la ligne directrice doit être proportionnelle à la certitude des preuves identifiée dans la ou les revues systématiques. Il existe de rares exceptions à cette règle, mais si les recommandations sont en désaccord avec la certitude des preuves, une justification claire doit être fournie (car des preuves de faible certitude signifient qu’il existe une incertitude considérable quant à l’équilibre entre les risques et les bénéfices à court et long terme) [5].
Ainsi, les lignes directrices/politiques qui formulent des recommandations fortes en faveur de l’usage standardisé des PB/GAH [1, 2], ou qui impliquent fortement de telles recommandations [3], ne sont pas alignées avec les principes fondamentaux de la médecine fondée sur les preuves (EBM). En lien avec cela, ces lignes directrices/politiques ont été jugées « méthodologiquement peu rigoureuses » et non recommandées pour la pratique par une récente évaluation systématique des lignes directrices [148, 149].
Des lignes directrices solides doivent exposer explicitement le compromis entre bénéfices et risques associés à chaque traitement, et faire preuve d’une extrême prudence lorsqu’elles émettent des recommandations fortes fondées sur des preuves faibles, car cela peut faussement laisser croire à l’existence d’une base de preuves solide et fiable. Les lignes directrices/politiques cliniques en médecine de genre pédiatrique devraient être mises à jour pour refléter la réalité du manque de données probantes. De plus, étant donné que ce domaine de la médecine est en expansion rapide, une mise à jour régulière de ces lignes directrices pourrait être justifiée.
Références clés
Chen D, Berona J, Chan YM, Ehrensaft D, Garofalo R, Hidalgo MA, et al.
Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones. N Engl J Med. 2023 Jan 19;388(3):240–50.
Cette grande étude longitudinale multicentrique financée par le NIH a examiné les résultats en santé mentale des adolescents après l’utilisation de GAH. Elle illustre les problèmes liés à la dépendance aux études individuelles pour évaluer les améliorations en santé mentale. Chen et al. n’ont rapporté que les résultats de 4 des plus de 19 échelles listées dans leur protocole (préenregistré). En ce qui concerne les moyennes de groupe, la seule amélioration rapportée concernait la « congruence de l’apparence » ; les autres domaines (dépression, anxiété, satisfaction de vie/affect positif) ne se sont améliorés (légèrement) que chez les filles. Les auteurs ont présenté leurs résultats — omettant de nombreuses échelles listées dans le protocole, y compris celles portant sur l’image corporelle, l’automutilation et la suicidabilité — comme étant positifs. En outre, ils ont mis l’accent sur la légère amélioration de la congruence de l’apparence, au lieu de se concentrer sur un fait cliniquement plus significatif : 2 des 315 patients sont décédés par suicide. À noter : dans leur protocole, les auteurs avaient initialement formulé l’hypothèse que l’intervention améliorerait la suicidabilité.
Cass H.
Independent review of gender identity services for children and young people: final report [Internet]. 2024.
Disponible sur : https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20250310143933/https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/
La Cass Review est une évaluation indépendante des services pédiatriques d’identité de genre, commandée par le National Health Service (NHS) britannique. Son rapport final a été publié en avril 2024. Cette évaluation a commandé sept revues systématiques, une enquête internationale auprès de cliniques de genre, des recherches qualitatives formelles pour documenter les expériences et points de vue des patients, et a conduit plus de 1 000 entretiens avec des cliniciens, patients, parents et associations. S’appuyant en partie sur les revues systématiques commandées concernant les interventions hormonales (références [136, 137] dans cet article), le rapport a conclu que les preuves étaient faibles, et que tous les patients devraient recevoir en premier lieu un accompagnement psychosocial solide, tandis que les PB et GAH ne devraient être utilisés que dans des protocoles de recherche ou avec une extrême prudence. Ces recommandations sont cohérentes avec les lignes directrices de la Suède et de la Finlande, également fondées sur des revues systématiques, mais divergent fortement des lignes directrices américaines (références 1, 2 et 3), qui continuent de recommander les interventions hormonales comme pratique standard pour les patients répondant à certains critères.
Gorin M, Smids J, Lantos J.
Toward Evidence-Based and Ethical Pediatric Gender Medicine. JAMA. 2025.
JAMA a récemment publié cette perspective coécrite par deux bioéthiciens. L’article souligne que les organisations médicales américaines, en émettant des lignes directrices non fondées sur des revues systématiques rigoureuses, n’ont pas respecté les principes de la médecine fondée sur les preuves. L’article conclut :
« Étant donné l’état des connaissances dans ce domaine, il est éthiquement problématique de considérer comme fondée sur des preuves l’utilisation de routine des interventions hormonales ou chirurgicales chez les jeunes atteints de dysphorie de genre. »
Brignardello-Peterson R, Wiercioch W.
Effects of gender affirming therapies in people with gender dysphoria: Evaluation of the best available evidence [Internet]. 2022.
Disponible sur : https://ahca.myflorida.com/letkidsbekids/docs/AHCA_GAPMS_June_2022_Attachment_C.pdf
Cette revue ombrelle rigoureuse des revues systématiques dans le domaine de la médecine de genre pédiatrique, réalisée par des méthodologistes experts, a évalué de nombreuses revues de la littérature. Elle conclut que les preuves concernant les effets des bloqueurs de puberté et des hormones affirmant le genre sont très incertaines.
Gorin M.
What Is the Aim of Pediatric ‘Gender-Affirming’ Care? Hastings Cent Rep. 2024;54(3):35–50.
Dans cet article, le bioéthicien Moti Gorin souligne que les chercheurs en médecine de genre pédiatrique et les principales organisations médicales qui soutiennent l’usage standardisé des PB/GAH ont :
« adopté explicitement la position selon laquelle les interventions médicales liées à la transition apportent des bénéfices pour la santé, à savoir une réduction de la morbidité psychiatrique et des issues associées telles que la réduction du suicide… c’est en invoquant ces supposés bénéfices que les cliniciens justifient leurs offres d’interventions endocriniennes et chirurgicales aux patients et à leurs familles. »
Ce point est crucial, et nous avons tenté de l’explorer en détail dans la présente revue. Lorsque des médicaments provoquant des effets physiques et physiologiques irréversibles — y compris l’infertilité et des troubles sexuels — sont proposés à des mineurs, et en particulier à des membres vulnérables d’un groupe minoritaire, les cliniciens doivent s’assurer de savoir :
Quelle est la justification exacte de l’intervention,
Quels bénéfices sont supposés en découler,
Ce que disent (et ne disent pas) les données scientifiques disponibles.
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