Le trans n’est pas le nouveau gay : comment l’élitisme psychanalytique perpétue la pathologisation

Roberto D’Angelo | 12 Jan 2026

The International Journal of Psychoanalysis

 ISSN : 0020-7578 (version imprimée)

 ISSN : 1745-8315 (version en ligne)

Roberto d'Angelo est un analyste, de l'Institute of Contemporary Psychoanalysis, Los Angeles, CA, USA;

et membre de the Society for Evidence-based Gender Medicine, Twin Fall, ID, USA

Abstract

La psychanalyse entretient une histoire problématique à l’égard des minorités sexuelles. Pendant une grande partie du XXᵉ siècle, des analystes influents ont soutenu une approche fortement pathologisante et coercitive de l’homosexualité, qui constituait essentiellement une forme de thérapie de conversion. Cet écart par rapport à la technique analytique reconnue a persisté pendant des décennies en raison de l’élitisme psychanalytique et du rejet d’un corpus croissant de données empiriques contredisant la position psychanalytique.

Aujourd’hui, une préoccupation majeure pour la psychanalyse est d’éviter de répéter cette histoire lorsqu’elle théorise le genre et travaille avec des personnes transgenres. Les explorations psychodynamiques de la formation de l’identité trans sont présentées comme de nouvelles itérations de la thérapie de conversion, suggérant à tort une coercition et confondant faussement la psychodynamique avec la pathologie.

En outre, l’auteure met en garde contre le fait qu’une affirmation de genre non interrogée partage une similarité conceptuelle importante avec la thérapie de conversion des personnes gays, en ce qu’elle peut entrer en collusion avec le souhait d’éliminer une partie de soi chargée de honte ou haïe.

Dans notre empressement à éviter de répéter les erreurs du passé, la psychanalyse mobilise les mêmes tactiques que celles qui ont jadis protégé sa position sur l’homosexualité contre toute révision et tout réajustement, mais cette fois à propos des personnes trans. L’auteure soutient que, si nous voulons éviter de causer davantage de tort à nos patients et à notre profession, nous ignorons la science à nos propres risques.

Introduction

La psychanalyse entretient une histoire problématique à l’égard de l’homosexualité. Schwartz (2022) pose la question la plus importante concernant cet enjeu : comment prévenir une répétition future du « désastre moral et intellectuel » de l’approche psychanalytique de l’homosexualité ? Peut-être la voie la plus évidente consiste-t-elle à enseigner cette histoire dans le cadre de la formation, y compris ses moments les plus honteux. Le récit de l’histoire fait partie du présent : nous devons la connaître correctement afin d’avancer de manière plus juste. En connaître la laideur pourrait nous immuniser contre sa répétition facile. Et, peut-être surtout : « lorsque des données pertinentes et des résultats scientifiques existent, il faut s’y confronter. Les données psychanalytiques sont particulières, uniques ; mais leurs conflits avec des données scientifiques contrôlées doivent toujours être examinés » (Schwartz 2022, p. 16).

Cette histoire est souvent invoquée dans les discussions actuelles sur les questions trans, tant dans les milieux cliniques que profanes. Elle sert d’avertissement : toute perspective qui diverge de la position selon laquelle les identités trans constitueraient universellement une manifestation attendue de la diversité du genre humain risquerait de répéter les injustices et les préjudices infligés aux personnes gays au XXᵉ siècle. La psychanalyse, et plus largement la médecine dominante, lutte aujourd’hui pour la dépathologisation complète des personnes trans et pour un accès étendu aux interventions d’affirmation de genre. Les cliniciens qui cherchent à explorer la formation psychodynamique des identités trans sont accusés de promouvoir une thérapie de conversion — une version trans des traitements coercitifs administrés aux homosexuels. De la même manière, les données scientifiques qui interrogent la sécurité et l’efficacité des réassignations médicales et chirurgicales de genre sont présentées comme de la désinformation issue d’un biais pathologisant inhérent à l’encontre de la diversité de genre et des personnes trans. La psychanalyse adopte ainsi une posture morale élevée et affirme être, cette fois, du bon côté de l’histoire, illustrant notre désir collectif de protéger les minorités sexuelles d’un nouveau cycle de préjudices.

Notre culpabilité collective à l’égard du passé, conjuguée à notre anxiété à l’idée de le répéter, alimente en réalité la répétition même de ce que nous cherchons à éviter. Si l’histoire du « désastre intellectuel et moral » de notre attitude envers l’homosexualité est désormais largement connue, la psychanalyse n’a pas encore pleinement affronté toute la laideur de ce passé. La raison peut-être la plus déterminante de la persistance, durant des décennies, de ce chapitre dommageable réside dans l’arrogance psychanalytique : un élitisme fondé sur la conviction de la supériorité de la compréhension psychanalytique de l’expérience humaine, associé à un rejet obstiné de la science empirique. Pour nous immuniser réellement contre une répétition, nous devons affronter ces aspects plus sombres de l’entreprise psychanalytique et, par extension, de nous-mêmes. Faute de quoi, nous risquons de ne pas voir que ces mêmes manœuvres défensives sont à l’œuvre dans l’engagement actuel de notre profession avec le genre, la dysphorie de genre et les personnes transgenres, exposant une fois encore nos patients à des préjudices potentiels.

Cet article explorera l’approche pathologisante de l’homosexualité qui a dominé les publications psychanalytiques au XXᵉ siècle, les facteurs ayant finalement conduit la psychanalyse à réviser sa position, et les raisons pour lesquelles ce processus a été si long. Les autorités psychanalytiques ont rejeté des données scientifiques émergentes qui contredisaient directement la pensée psychanalytique dominante sur l’homosexualité, défendant pendant des décennies leurs formulations pathologisantes et leurs approches thérapeutiques coercitives — y compris après le retrait officiel de l’homosexualité du Manuel diagnostique et statistique de l’Association américaine de psychiatrie (DSM).

Fondée par Charles Socarides, la National Association for Research and Therapy of Homosexuality (NARTH) a opéré de 1992 à 2014 et a sans doute constitué le dernier bastion de la thérapie de conversion psychanalytique des homosexuels, devenant de plus en plus isolée (Drescher 2023). D’importants préjudices ont été infligés aux personnes gays ainsi qu’à notre profession, du fait du refus de la psychanalyse de s’engager avec la science empirique. Ce refus reposait sur la croyance élitiste selon laquelle les psychanalystes disposaient d’un accès privilégié à l’expérience humaine.

L’examen des approches psychanalytiques coercitives de l’homosexualité permet de constater que les approches psychanalytiques contemporaines de la dysphorie de genre ne ressemblent en rien aux thérapies de conversion problématiques appliquées à l’homosexualité. La mise en parallèle de la phénoménologie de l’homophobie intériorisée et de la dysphorie de genre permet de distinguer davantage les approches psychothérapeutiques propres à chacune. De nombreux patients en détresse face à une attirance pour le même sexe ou à une dysphorie de genre peuvent être compris comme intérieurement divisés. Ils luttent à la fois contre une partie de soi ambivalente, redoutée ou haïe, et tentent de la travailler psychiquement. Envisagée sous cet angle, une différence fondamentale entre ces deux problématiques apparaît. La plupart des thérapies psychologiques visent l’intégration, en aidant les patients à accepter les parties de soi redoutées, haïes ou ressenties comme « non-moi », et c’est bien l’approche adoptée auprès des patients en difficulté avec le désir homosexuel. En revanche, pour les patients souffrant de dysphorie de genre, une affirmation non interrogée risque de rigidifier cette division interne et d’entrer en collusion avec des tentatives de mise à distance ou d’élimination d’une partie du soi.

De nombreux facteurs ont contribué à la persistance, sur plusieurs décennies, des approches pathologisantes de l’homosexualité. Ces facteurs ont conjointement isolé des théories psychanalytiques idiosyncrasiques et leurs défenseurs de toute contestation ou révision. Premièrement, les personnes en désaccord, ou les théories proposant une perspective différente, étaient disqualifiées comme n’étant pas psychanalytiques. Deuxièmement, la science empirique était jugée non pertinente pour la psychanalyse, au motif qu’elle ne prenait pas en compte l’inconscient, et était donc ignorée. Aujourd’hui, nous assistons à une répétition de ces phénomènes dans le champ des questions trans. Ceux qui interrogent la compréhension dominante et socialement admissible du trans sont dévalorisés comme non analytiques. Les données scientifiques qui questionnent l’adhésion globale à la médecine de genre sont soit ignorées, soit présentées de manière erronée comme de la désinformation. Une fois encore, les psychanalystes se battent pour défendre leurs positions en dépit de ce que dit la science.

Psychoanalyse & homosexualité

Contrairement aux vues prudentes de Freud sur la question, l’approche de l’homosexualité présentée dans les publications psychanalytiques de la moitié à la fin du XXᵉ siècle était sans équivoque pathologisante. Cet aspect de l’histoire de notre discipline a été largement documenté (Chiang 2008 ; Drescher 2008, 2015 ; Friedman et Downey 1998, 2016 ; Isay 1985 ; Isay et Friedman 1986 ; Newbigin 2013 ; Schwartz 2022). La perspective pathologique était acceptée par la majorité des psychanalystes américains (Bayer 1981). Elle se fondait sur les opinions de psychanalystes éminents de l’époque, dont Edmund Bergler et Charles Socarides, qui soutenaient que l’homosexualité était toujours le résultat d’une psychopathologie.

Le plus influent d’entre eux fut Sandor Rado (Friedman et Downey 1998). Il considérait que l’homosexualité ne pouvait être comprise que comme un « ajustement réparateur », conséquence de la peur et de la culpabilité acquises durant l’enfance, inhibant le désir hétérosexuel (Rado 1940, 1949). Outre le fait d’être vue comme une peur de l’hétérosexualité, il était également généralement admis que l’homosexualité impliquait un échec à s’identifier au père, entraînant ainsi un développement psychosexuel anormal (Friedman et Downey 2016).

Il n’est pas nécessaire de sonder profondément la littérature psychanalytique de l’époque pour constater le mépris évident et le jugement moral qui sous-tendaient ces formulations pathologiques. Dans le chapitre d’ouverture de son livre Homosexuality: Disease or Way of Life?, l’un des cliniciens les plus éminents à défendre le caractère pathologique de l’homosexualité, Edmund Bergler, décrit les homosexuels comme des « personnes essentiellement désagréables… dont la carapace est un mélange de suffisance, d’agressivité feinte et de gémissements… le seul langage que leur inconscient comprend est la force brute » (1957, 28–29). Il affirmait que tous les homosexuels manifestaient certaines dynamiques inconscientes pathologiques, incluant : le masochisme psychique et la collecte d’injustices, une peur mortelle des femmes, l’insatisfaction constante et donc la recherche incessante, une conviction mégalomaniaque infondée de la supériorité de l’homosexuel, une dépression intérieure et une malveillance excessive, la culpabilité intérieure liée à la perversion, la jalousie irrationnelle et l’imfiabilité comme manifestation de tendances psychopathiques. Socarides (1968) notait que la moitié des homosexuels présentent « une schizophrénie concomitante, une paranoïa, sont des schizophrènes pseudonevrotiques latents ou traversent une réaction maniaco-dépressive ». Le reste sont des névrosés ou souffrent de « troubles de caractère, de personnalité psychopathique ou d’une forme de dépendance ».

Les premières études utilisant le Rorschach pour détecter l’homosexualité illustrent puissamment le biais intellectuel à l’égard de l’homosexualité. Dans les années 1940, le Rorschach était utilisé pour distinguer un « véritable homosexuel chronique » de quelqu’un feignant l’homosexualité pour obtenir une exemption militaire. Il servait également à aider les psychiatres à identifier l’homosexuel « caché derrière un symptôme de conversion ». Bergmann (1945) concluait que, bien que non infaillible, le Rorschach pouvait « avoir une valeur pratique pour les psychiatres militaires confrontés à des simulateurs ou à des soldats accusés d’homosexualité qu’ils nient ». Wheeler (1949) étudia les Rorschach de 100 patients masculins à la Los Angeles Veterans Administration Mental Hygiene Clinic, développant ce qui deviendrait plus tard connu sous le nom de « signes Wheeler » de l’homosexualité. Les patients étaient identifiés comme homosexuels par leurs thérapeutes sur la base de l’un quelconque des critères suivants : les déclarations du patient concernant son expérience homosexuelle, le fait d’avoir déjà pratiqué la masturbation, l’opinion du thérapeute selon laquelle le patient présentait des traits ou comportements efféminés, ou l’indication que le patient se sentait hostile envers sa mère. Les 20 signes qu’il identifia incluaient des détails oraux humains ou animaux, des détails anaux humains ou animaux, des vêtements féminins, des figures déshumanisées ou animales, des humains ou animaux décrits « dos à dos », et une femme humaine avec une spécification dérogatoire. Sur cette base, Wheeler concluait :« S’il est possible d’accepter la justification de chaque item au regard des résultats mentionnés, une image combinée du “homosexuel” masculin serait : un individu quelque peu paranoïaque avec des attitudes dérogatoires envers autrui, en particulier envers les femmes, accompagnées d’une identification féminine. Il existe des indications d’intérêts anaux et d’intérêt pour les relations physiques entre semblables. Il semble y avoir une certaine préoccupation pour le sexe en général et un certain souci autoérotique » (Wheeler 1949, 123).

La psychanalyse exerçait une influence considérable sur la psychiatrie dominante, avec au moins un tiers des psychiatres américains dans les années 1950 adoptant une perspective psychodynamique. Il n’est donc pas surprenant que les premières versions du manuel diagnostique officiel, le DSM, aient été façonnées par la pensée psychanalytique. Le DSM-I listait l’homosexualité comme un trouble de la personnalité sociopathique (Friedman et Downey 1998). Le lien avec la psychanalyse est clair : l’identification au père était considérée comme essentielle au développement du surmoi. Sans cette identification paternelle, les homosexuels étaient jugés avoir une conscience défectueuse. Le DSM-II révisé listait l’homosexualité aux côtés d’autres déviations sexuelles et resta en usage jusqu’en 1980 (Friedman et Downey 2016). En 1973, toutefois, le conseil d’administration de l’American Psychiatric Association vota pour retirer l’homosexualité de la liste des troubles mentaux du DSM-II, la remplaçant par « trouble de l’orientation sexuelle » pour les individus éprouvant de la détresse liée à leur orientation sexuelle. L’homosexualité fut entièrement supprimée du DSM-III, publié en 1980 (Bayer 1981).

Ce changement radical dans la conceptualisation de l’homosexualité fut largement la conséquence de l’émergence de la science empirique, qui contestait la vision pathologique prédominante. Alfred Kinsey et ses collègues avaient publié leur étude pionnière Sexual Behaviour in the Human Male 32 ans plus tôt (Kinsey, Pomeroy et Martin 1948). Les recherches de Kinsey révélèrent que l’homosexualité était beaucoup plus répandue qu’on ne le reconnaissait généralement. Cependant, ces résultats n’eurent aucun impact sur la théorisation et la pratique psychanalytiques ; ils furent en réalité accueillis avec hostilité aux États-Unis, notamment par les psychanalystes (Chiang 2008 ; Lewes 1988). Les recherches ultérieures, qui contestèrent également l’idée que l’homosexualité était une maladie mentale, eurent peu d’impact.

L’une des recherches les plus importantes fut celle d’Evelyn Hooker, qui réfuta les travaux antérieurs de Wheeler et d’autres. Elle constata que des évaluateurs experts à l’aveugle utilisant le Rorschach étaient incapables de distinguer les résultats des hommes homosexuels non patients de ceux des hommes hétérosexuels non patients (Hooker 1957, 1958). Dans les années 1980, Richard Friedmann reproduisit ce résultat, montrant que les hommes homosexuels étaient comparables aux hommes hétérosexuels en termes de profils psychologiques (Friedman et Downey 2016). Une revue détaillée des tests psychologiques conclut qu’aucun test ne pouvait différencier les individus homosexuels et hétérosexuels et qu’aucune preuve n’indiquait une pathologie plus importante chez les homosexuels (Riess 1980).

L’autorité analytique qui domina le champ pendant une grande partie du XXᵉ siècle impliquait que les idées remettant en question cette hégémonie étaient rejetées. Le refus de considérer de nouvelles perspectives sur l’homosexualité constitue peut-être l’exemple le plus frappant de ce phénomène. Malgré l’accumulation de preuves, les psychanalystes restaient sceptiques et hostiles envers les données scientifiques objectives, les rejetant au motif qu’elles ne prenaient pas en compte les facteurs inconscients et dynamiques (Friedman et Downey 2016). Les résultats empiriques furent écartés au motif que les données statistiques n’avaient aucune pertinence pour la manière dont les analystes comprenaient l’homosexualité en consultation (Chiang 2008). Les psychanalystes et cliniciens d’orientation dynamique menèrent l’opposition à la suppression de l’homosexualité du DSM-III par l’American Psychiatric Association (Isay 1985). Ainsi, la vision psychanalytique dominante de l’homosexualité demeura inchangée pendant des décennies, même après son retrait du DSM, malgré un corpus croissant de données empiriques contredisant cette position. Les psychanalystes furent parmi les derniers à abandonner leur position (Chiang 2008). La psychanalyse reçut un revers sévère dans ses prétentions élitistes de connaissance supérieure : sur la question de l’homosexualité, elle s’était trompée. En définitive, c’est la science qui força la psychiatrie et la psychanalyse à changer de cap et à cesser de causer des dommages.

Thérapie de conversion

Les traitements visant à modifier l’orientation sexuelle d’homosexuel à hétérosexuel sont collectivement appelés thérapies de conversion ou efforts de changement de l’orientation sexuelle (SOCE) (American Psychological Association 2009). Ils incluent des techniques médicales, comportementales, psychanalytiques, religieuses et spirituelles, utilisées à différents moments du XXᵉ siècle pour « guérir » ce qui était généralement considéré comme une maladie mentale ou une perversion sexuelle.

Les premiers traitements comportementaux employaient des techniques aversives, telles que des chocs électriques ou des médicaments induisant des nausées, tandis que des tentatives ultérieures utilisaient la modification de fantasmes pour tenter d’éteindre les comportements et désirs homosexuels. D’autres méthodes comprenaient le coaching sur les rôles de genre et l’entraînement à l’abstinence. Masters et Johnson prétendaient un taux de succès élevé après deux semaines de traitement, mais ne détaillaient pas leur méthode. Toutes les études rapportant des conversions réussies présentaient des faiblesses méthodologiques et un suivi insuffisant. Les programmes de conversion religieuse impliquaient une thérapie par le clergé, la prière, des processus de groupe non spécifiés, la contrainte à renoncer à l’attirance pour le même sexe, des exorcismes et, dans certains cas, des violations sexuelles (Beckstead 2012 ; Davison et Walden 2024 ; Haldeman 1991 ; Przeworski, Peterson et Piedra 2021).

Les traitements médicaux et chirurgicaux comprenaient la transplantation de tissu testiculaire provenant d’hommes hétérosexuels, l’hypothalamotomie, la thérapie à la testostérone ou aux œstrogènes, et l’électroconvulsivothérapie (ECT) (Silverstein 1991). La thérapie aux œstrogènes chez les hommes entraînait généralement une suppression complète du désir sexuel (castration chimique), tandis que la castration chirurgicale était également pratiquée dans certains centres aux États-Unis et en Europe. De nombreux centres proposaient plusieurs modalités de traitement, de sorte que si la psychothérapie échouait, le traitement pouvait progresser vers la médication psychotrope, la thérapie par choc à l’insuline, l’ECT et enfin la lobotomie (Weston 2016).

Heureusement, le traitement de l’orientation sexuelle par des procédures médicales et chirurgicales irréversibles, ou par des thérapies aversives, semble désormais appartenir au passé. Le reste de cet article se concentre spécifiquement sur l’utilisation de la psychothérapie et de la psychanalyse comme thérapies de conversion.

Au milieu du XXᵉ siècle, les psychanalystes croyaient que les défenses réprimant le désir hétérosexuel pouvaient être levées, et que l’objectif du traitement était d’atteindre une orientation hétérosexuelle. À l’époque, on considérait que la psychanalyse avait le pouvoir de réorganiser complètement la personnalité (Friedman et Downey 1998) – affirmation qui paraît aujourd’hui excessivement ambitieuse, voire grandiose. Cela s’accompagnait de la certitude pervasivement ressentie par la psychanalyse d’avoir l’autorité pour proclamer la vérité sur la nature humaine et l’esprit. Cela s’appliquait non seulement aux explications théoriques, mais aussi en consultation, où les analystes pensaient être en position privilégiée pour savoir ce qui se passait dans l’esprit des patients. Les interprétations contenaient des vérités que les patients pouvaient accepter ou résister (Mitchell 1998). Un thème majeur de l’écriture psychanalytique sur l’homosexualité au milieu du XXᵉ siècle était que les analystes devaient utiliser leur autorité pour décourager activement le comportement homosexuel et encourager le comportement hétérosexuel (Mitchell 1981).

Mitchell (1981) fut le premier analyste à attirer l’attention sur ce qu’il appelait l’approche « directive-suggestive » de l’homosexualité. Il notait que cette approche violait les principes fondamentaux de l’analyse, qui exigent que l’analyste aborde tout matériel avec ouverture, neutralité et curiosité. Les analystes éminents qui préconisaient cette approche incluaient Irving Bieber, Lionel Ovesey et Charles Socarides. Ovesey (1969) décrit les caractéristiques techniques spécifiques au traitement des homosexuels. L’approche générale consiste à ce que le thérapeute encourage l’hétérosexualité et décourage l’homosexualité. Le thérapeute doit exercer une pression pour que le patient sorte avec des femmes ou expérimente les baisers et caresses, et chaque tentative doit être félicitée. Si le patient procrastine indûment, il doit être menacé d’interruption de traitement. L’homosexualité doit être interprétée comme un symptôme et une défense à chaque occurrence. Si l’analyste reste silencieux face à un comportement homosexuel, cela peut être perçu comme une approbation tacite. Il recommandait une éducation explicite des patients sur le caractère pathologique de l’homosexualité, avec des interprétations centrées sur ses fonctions défensives et pathologiques. Il soulignait également que « chez les patients fragiles… le thérapeute doit incarner la toute-puissance magique dont il est inconsciemment doté dans le transfert, et garantir le succès ultime, conditionné, bien sûr, par les efforts ultérieurs du patient » (1969, 123). Comme Ovesey, Socarides insistait sur le fait que les patients devaient être instruits que le manque d’intérêt pour les femmes était dû à la peur des femmes et non à l’absence de désir. Il recommandait l’interdiction totale du comportement homosexuel et la démolition de toute rationalisation tentant de présenter l’homosexualité comme normale. Il recommandait également d’utiliser l’identification avec l’analyste pour encourager le comportement hétérosexuel (Mitchell 1981).

Toutes ces approches thérapeutiques impliquaient la coercition et l’influence manifeste de l’analyste pour modifier le comportement du patient. Il ne s’agissait pas simplement d’une modification, mais d’un écart significatif par rapport à la technique analytique acceptée. La coercition et l’influence constituent sans doute la base de toutes les thérapies de conversion, y compris l’usage détourné de la psychanalyse pour changer l’orientation sexuelle. Parallèlement à cet écart de technique analytique, la posture analytique du milieu du XXᵉ siècle positionnait l’analyste comme un expert qui, par des interprétations répétées, pouvait révéler la vérité sur les luttes et la psychopathologie les plus profondes du patient. Les objections des patients à ces interprétations étaient considérées comme une forme de résistance.

Cette posture fut de plus en plus critiquée dans la seconde moitié du XXᵉ siècle, les critiques mettant en lumière la dimension sadomasochiste et l’effet persécutoire de ce type d’approche autoritaire et omnisciente en psychothérapie (Hoffman 1992 ; Meares 1977 ; Mitchell 1978, 1998). Une telle approche risque d’imposer et d’exploiter la conformité, d’étouffer la réflexion et de bloquer la curiosité, et d’induire de la honte. La théorie analytique contemporaine considère désormais l’autoritarisme analytique sur lequel repose cette approche comme problématique et contraire à un processus analytique évolutif. La signification est aujourd’hui vue comme co-construite, la participation « asymétrique » de l’analyste ayant pour rôle de préserver le processus de curiosité et d’enquête, plutôt que de livrer des interprétations autoritaires (Mitchell 1998).

Psychoanalyse & transexualité

L’une des préoccupations majeures des psychanalystes face à la visibilité croissante des personnes transgenres dans nos communautés et nos cabinets est de s’assurer que nous ne reproduisons pas le traitement réservé aux hommes et femmes homosexuels par la médecine et la psychanalyse au XXᵉ siècle. Par conséquent, les approches psychothérapeutiques qui tentent d’explorer la psychodynamique et l’organisation inconsciente de la dysphorie de genre et des identités trans sont dénoncées comme une version contemporaine du type d’approche préconisée par Socarides, Ovesey et Bieber. Des cliniciens analytiques attentifs alertent que de telles approches ne sont pas seulement transphobes, mais constituent aussi des formes déguisées de thérapie de conversion, visant à éliminer complètement la transidentité et la diversité de genre (American Psychoanalytic Association Committee on Gender and Sexuality 2023 ; Ashley 2022 ; Drescher 2023 ; Saketopoulou 2022, 2025 ; Saketopoulou et Pellegrini 2023).

Dans la section précédente, j’ai montré comment l’approche psychanalytique de l’homosexualité, telle que promue par les autorités analytiques de l’époque, violait les principes fondamentaux de la technique psychothérapeutique et psychanalytique, en m’appuyant sur les observations de Mitchell (1981). De même, toute intervention psychothérapeutique visant à changer l’identité de genre par coercition ou influence indue sort du cadre de la pratique psychothérapeutique acceptée. Je n’ai trouvé aucun écrit psychanalytique contemporain défendant ce type d’approche coercitive pour les personnes trans ou en détresse de genre.

Plus problématique, cependant, est l’hypothèse selon laquelle explorer la formation psychodynamique de l’expérience transgenre signifierait nécessairement éliminer la pathologie dans le but explicite de faire conformer les personnes non-conformes aux normes de genre conventionnelles. Mitchell (1978) avait abordé cette question concernant l’homosexualité il y a presque 50 ans. Il y soulignait deux visions opposées de l’homosexualité : (1) qu’il s’agissait d’un état pathologique causé par des expériences infantiles problématiques, et (2) qu’elle n’était pas pathologique, mais simplement une expression spontanée de la diversité sexuelle.

L’article de Mitchell était prémonitoire, car ces points de vue opposés et apparemment inconciliables existent aussi aujourd’hui à propos des personnes trans. Il soutient que ce binaire repose sur l’erreur consistant à croire que la causalité psychodynamique implique la pathologie – un artefact historique de l’évolution de la pensée psychodynamique. Freud travaillait à rebours à partir des symptômes dont souffraient ses patients pour en découvrir les racines psychogéniques inconscientes. Les explications psychodynamiques étaient des mécanismes causaux expliquant le développement de la psychopathologie (Mitchell 1978). Cependant, la pensée contemporaine a considérablement évolué grâce aux développements ultérieurs de la théorie psychanalytique.

L’application de la compréhension psychodynamique a fourni un système interprétatif complexe pour examiner la trame texturale de l’expérience humaine. « L’interaction des forces dans l’esprit », pour reprendre l’expression de Freud, est désormais considérée comme le contexte sous-jacent de tous les phénomènes mentaux, y compris la pensée elle-même. Les origines et processus psychodynamiques à tous les niveaux développementaux sont compris comme inextricablement liés tant au fonctionnement sain qu’au fonctionnement pathologique (Mitchell 1978, 256).

Nous qui travaillons avec des patients trans continuons d’apprendre en les accompagnant dans leurs parcours développementaux, qui traversent nécessairement un large spectre au-delà du genre. La plupart des cliniciens s’accorderaient à dire que la transidentité n’est pas une entité monolithique et que l’histoire, la formation, la forme et la texture de l’identité trans sont uniques à chaque patient. Avec le temps, certains schémas identifiables peuvent apparaître dans ce groupe diversifié ; cependant, aucune formulation universelle ne peut englober tous les individus de cette population clinique. Plutôt que de chercher la pathologie, la compréhension psychodynamique peut enrichir nos patients, en ajoutant texture, nuance et complexité à l’expérience trans individuelle, comme elle le fait pour les patients hétérosexuels, gays, lesbiennes et bisexuels. Certains appellent à une révision radicale de la pensée psychanalytique, suggérant que notre compréhension actuelle de l’esprit est nécessairement pathologisante pour les personnes trans. Cependant, nous semblons avoir oublié le rappel important de Mitchell : assimiler psychodynamique et pathologie reflète une profonde incompréhension de la théorie psychanalytique.

Chaque expérience, pensée et comportement repose inextricablement sur de multiples processus et forces psychodynamiques. C’est le principe de surdétermination. En plus des conflits psychodynamiques, il est crucial de noter que l’expérience humaine est également façonnée par des aspects adaptatifs et des efforts de croissance psychologique, incluant la satisfaction des besoins et la formation de relations interpersonnelles significatives (Mitchell 1978). De plus, les comportements issus du conflit ne sont pas nécessairement condamnés à rester fondés sur la difficulté psychique :« Il n’est pas pris en compte que l’orientation homosexuelle [transgenre] puisse être déterminée par des facteurs psychodynamiques précoces, incluant conflit et anxiété, mais que, à mesure que les relations ultérieures de la personne se développent, les conflits et anxiétés initiaux peuvent ne plus être les motifs saillants du comportement, lequel devient alors secondairement autonome » (Mitchell 1978, 258).

Toutes les conceptions psychanalytiques établies ne sont pas pathologisantes ou anachroniques. Par exemple, je me suis de plus en plus intéressé à la compréhension de la dysphorie de genre à travers un modèle relationnel-interpersonnel dissociatif de l’esprit. J’ai trouvé utile de considérer le dégoût/la honte/l’horreur suscités par le corps/le genre natal comme annonciateurs de l’émergence imminente dans la conscience d’un état « non-moi » (Stern 2010 ; Sullivan 1953). Dans ce cadre, le genre n’est pas le problème : il a été recruté pour gérer des états intolérables qui se sont amalgamés avec le genre intolérable, créant un moyen puissant de maintenir l’insupportable dans un état non formulé. Un processus dissociatif s’est structuré à travers l’assemblage unique de « moi » et « non-moi » qui constitue l’expérience de genre individuelle. « Non-moi » ne signifie pas nécessairement pathologie : les modèles dissociatifs contemporains considèrent ces processus comme universels dans l’expérience humaine. L’objectif du traitement est de créer des ponts entre les états du soi internes et de transformer le « non-moi » en « ressenti comme moi » (Stern 2022).

Il est important de noter que cela ne signifie pas que le patient ne s’identifie plus comme trans. Cela signifie plutôt que le patient a un accès accru à lui-même, se sent moins menacé par les états du soi qui le hanteront et n’a plus besoin d’une forte dissociation pour maintenir l’équilibre interne. Le résultat peut être que la transition n’est plus ressentie comme nécessaire ou, si elle l’est, que le patient sera psychologiquement plus résilient et donc mieux préparé à affronter les défis de la transition. Les deux issues et leurs nombreuses variations sont légitimes.

Travail psychotherapeutique avec les personnes homosexuelles et transexuelles

Dans cet article, je soutiens que la psychothérapie psychanalytique contemporaine pour les jeunes personnes transgenres ou celles éprouvant une dysphorie de genre n’a aucun lien avec l’approche coercitive « directive-suggestive » recommandée aux patients homosexuels au XXᵉ siècle. Les approches psychothérapeutiques et psychanalytiques ont considérablement évolué, notamment en ce qui concerne la démocratisation de la relation thérapeutique et l’érosion de l’autorité de l’analyste. Le type d’autorité analytique sur lequel reposaient les thérapies de conversion coercitives devient de plus en plus rare, et les patients attendent une relation thérapeutique plus collaborative. L’argument selon lequel les thérapies explorant la formation inconsciente de l’expérience trans seraient des thérapies de conversion repose sur l’hypothèse erronée que l’exploration psychodynamique est intrinsèquement pathologisante. Les analystes contemporains soutiennent que tout genre, qu’il soit conventionnel ou trans, est la manifestation de quelque chose d’autre, incluant, dans certains cas, un traumatisme. La réflexion sur le rôle constitutif du traumatisme et d’autres facteurs dynamiques peut aider à articuler les textures et la complexité de la subjectivité trans individuelle et ne signifie pas nécessairement psychopathologie (Saketopoulou et Pellegrini 2023).

Il existe une hypothèse largement répandue selon laquelle l’homosexualité et les identités trans seraient similaires, car toutes deux sont considérées comme faisant partie du spectre de la diversité sexuelle et de genre humaine. Cette similarité présumée est peut-être mieux illustrée par la diffusion de l’abréviation « LGBTQIA+ » dans notre conscience culturelle. Compte tenu de cette équivalence supposée entre gays et trans, il semblerait que l’approche thérapeutique générale devrait être similaire pour les deux groupes : le traitement devrait affirmer le soi authentique du patient, qu’il s’agisse de son orientation sexuelle ou de son identité de genre. Cependant, bien que les deux groupes subissent marginalisation et stigmatisation, lorsqu’il s’agit de la phénoménologie et de l’exploration psychothérapeutique des expériences gay et trans, on constate à la fois similitudes et différences.

La socialisation des jeunes proto-gays implique souvent l’intériorisation des attitudes culturelles négatives et de l’hostilité envers l’homosexualité et la non-conformité de genre, en particulier dans le contexte des relations entre pairs. Cela correspond à ce que l’on appelle l’homophobie intériorisée et peut être compris comme une forme d’identification à l’agresseur (Friedman et Downey 1995). De nombreux hommes gays ont souhaité changer leur orientation sexuelle pour devenir hétérosexuels mais n’y sont pas parvenus (Friedman et Downey 2016). Les patients gays peuvent éprouver de la haine de soi liée à leur attirance pour le même sexe ou à d’autres caractéristiques associées au fait d’être gay, comme des traits genrés ou tempéramentaux. Les hommes gays ressentent souvent que leur expérience de la masculinité est déficiente ou qu’ils ne sont pas suffisamment masculins (Corbett 1993 ; Friedman et Downey 1999). Pour ceux ayant une histoire développementale favorable, cette haine de soi peut être « superposée » à une acceptation de soi antérieure (Friedman et Downey 1995). Dans leur article fondamental, Friedman et Downey soutiennent que, pour d’autres, cette haine de soi constitue en réalité une condensation d’expériences relationnelles ambivalentes survenues dans la petite enfance. Ils écrivent que ces expériences « peuvent être, pour ainsi dire, emballées dans l’esprit conscient sous la rubrique que les thérapeutes appellent “homophobie intériorisée” » (1995, 91). Ils expliquent que les individus ayant des expériences développementales défavorables ou des difficultés psychologiques primaires peuvent finalement attribuer tous les sentiments négatifs envers eux-mêmes à leur homosexualité ou leur lesbianisme. Cela fournit un moyen de donner sens aux expériences de vie d’aliénation et de souffrance psychique. En résumé, les patients gays peuvent vivre leur désir sexuel comme une partie détestée et chargée de honte de leur soi — un vecteur d’autres complexités relationnelles et développementales antérieures. Ils peuvent tenter d’éliminer cette part du soi, perçue comme porteuse de souffrance, en adoptant les comportements et rôles hétérosexuels qu’ils considèrent acceptables dans notre culture.

L’approche thérapeutique actuelle pour les patients homosexuels consiste à les aider à accepter et à intégrer une part du soi tenue de manière ambivalente, détestée ou empreinte de honte. Certains patients peuvent simplement nécessiter un soutien, tandis que ceux présentant des difficultés internes plus complexes peuvent requérir une approche psychothérapeutique exploratoire. Friedman et Downey (1995) ont observé que certains patients se détérioraient lorsqu’on tentait de les aider à accepter leur attirance pour le même sexe et à réduire l’homophobie intériorisée. Ils soutiennent que des réponses affirmatives peuvent menacer le symptôme du patient — l’homophobie intériorisée — nécessaire pour maintenir à distance des sentiments plus douloureux et une haine de soi plus profonde. Ils suggèrent que les thérapeutes se demandent : « Qu’y a-t-il dans l’abandon de ces symptômes particuliers qui semble menaçant pour les patients ? » et que ces symptômes peuvent constituer un moyen de maintenir un lien nécessaire avec les figures d’attachement de l’enfance. En définitive, l’intégration psychologique implique de transformer le désir homosexuel conflictuel du patient en un « ressenti comme moi » tout en lui permettant de supporter les expériences plus complexes et douloureuses qui se sont amalgamées à l’orientation sexuelle non désirée.

De nombreux patients présentant une dysphorie de genre ou des identités trans décrivent un conflit interne avec une part genrée du soi imprégnée d’affects négatifs douloureux. Ils peuvent ressentir de la détresse à propos de leur corps sexué et/ou du rôle/identité de genre auquel ils croient devoir se conformer. Beaucoup rapportent des expériences d’horreur, de dégoût, de honte et de colère lorsqu’ils prennent conscience de tout rappel de leur sexe/genre natal. Par exemple, une personne née femme avec dysphorie de genre peut éprouver honte, dégoût et haine envers ses caractéristiques sexuelles primaires et secondaires et/ou percevoir les normes sociales qu’elle croit devoir respecter en tant que femme comme dégradantes et très aversives.

Les interventions affirmant le genre, telles que la transition sociale et les interventions hormonales ou chirurgicales, peuvent modifier, masquer ou éliminer les aspects de l’incarnation et du rôle genrés qui suscitent ces sentiments douloureux. La plupart des lignes directrices cliniques pour le traitement de la dysphorie de genre recommandent que les cliniciens affirment le genre vécu ou désiré du patient (Coleman et al. 2022 ; Endocrine Society 2024 ; Telfer et al. 2018). Cela implique nécessairement de les aider à prendre distance avec leur sexe/genre natal. Cependant, cela pourrait nuire à l’intégration, en renforçant les divisions internes et la dissociation. De manière similaire à l’observation de Friedman et Downey (1995) selon laquelle des processus développementaux (psychodynamiques) complexes peuvent se plier à l’homophobie intériorisée, il est très probable que, pour certains patients, le sexe/genre non désiré soit un vecteur — et une tentative de gérer — des complexités psychodynamiques encore non formulées. Si l’on suit l’approche de Friedman et Downey, pour aider nos patients à soulager la détresse liée à la dysphorie de genre, il est nécessaire d’explorer ce qui est condensé ou amalgamé à l’expérience genrée. Bien que l’affirmation de genre ne doive idéalement pas exclure l’exploration, l’expérience des personnes dé-transitionnées suggère le contraire (Littman 2021 ; Vandenbussche 2022). Réfléchir au moment où nous collaborons avec une tentative d’éliminer une part du soi est crucial dans ce travail, comme dans tout traitement psychanalytique.

Une des différences les plus profondes entre homosexualité et dysphorie de genre dans un contexte psychothérapeutique réside probablement ici. Avec l’homosexualité, nous aidons la personne à accepter une part du soi détestée ou redoutée. En revanche, pour la dysphorie de genre, sans exploration psychothérapeutique adéquate, nous collaborons essentiellement à l’élimination de la part détestée — c’est-à-dire le sexe/genre natal et tout ce qu’il pourrait représenter ou porter. Suivant cette logique, les expériences homosexuelles et trans ne sont pas équivalentes, malgré ce que pourrait suggérer le discours populaire. Bien que les deux impliquent un conflit interne avec une part du soi tenue de manière ambivalente, détestée ou redoutée, notre réponse à chacune est diamétralement opposée. Du point de vue des dynamiques internes, la dysphorie de genre se rapproche de l’homophobie intériorisée ou de l’homosexualité égo-dystonique.

Par le passé, les hommes gays cherchaient un traitement pour se débarrasser de leur « soi gay ». Certains patients trans ne font-ils pas la même chose lorsqu’ils sollicitent notre aide pour se débarrasser de leur soi genré natal ? Si nous collaborons à cela, ne reproduisons-nous pas en fait ce que les thérapeutes de conversion faisaient aux homosexuels ? L’affirmation de genre, dans sa forme simpliste mais largement pratiquée, serait-elle en réalité comparable à la thérapie de conversion gay ? Bien que cela puisse en effet transformer certaines personnes gays en personnes trans hétérosexuelles, ce n’est pas ce à quoi je fais référence. La similitude problématique réside dans le fait que les soins affirmant le genre peuvent faciliter une tentative d’effacement d’une part du soi. En collaborant à l’effacement d’une part du soi, les patients sont privés de l’opportunité d’explorer et de travailler les composants non formulés et séquestrés intégrés dans leur expérience genrée, qui continueront probablement à être des sources de symptômes et de souffrance si elles ne sont pas abordées. Les études sur les résultats semblent confirmer cela : concernant les jeunes, les chercheurs ont noté que les interventions affirmant le genre seules sont insuffisantes pour améliorer le fonctionnement, soulager les problèmes psychiatriques ou réduire le risque suicidaire (Kaltiala et al. 2020 ; Ruuska et al. 2024).

En substance, tout comme l’homosexualité ou l’homophobie intériorisée peut constituer un moyen de comprendre, de se défendre contre et de tenter de travailler sur des complexités psychodynamiques, il en va de même pour la dysphorie de genre. L’annonce de la disponibilité des technologies de réassignation sexuelle dans les années 1950 a rapidement été suivie d’un pic de demande pour ces interventions (Mumford 2023). Il est possible de spéculer que la disponibilité des interventions de modification sexuelle offrait un moyen de donner sens à une détresse somatique et non formulée, tout en offrant une manière concrète de tenter de résoudre ces problématiques, promettant transformation profonde et soulagement. Combien d’hommes gays auraient pris un médicament les rendant hétérosexuels pour soulager leur lutte interne avec l’attirance pour le même sexe, si un tel médicament avait été disponible ? Un tel médicament n’existe pas, si bien que les patients trans et dysphoriques diffèrent des personnes présentant une homosexualité égo-dystonique sur un point crucial : leurs tentatives de métaboliser et de travailler leurs conflits via le genre les exposent potentiellement à des interventions médicales sérieuses aux effets irréversibles et aux risques importants. Gozlan (2025) suggère que ce type d’argument repose sur une hiérarchie des identités dans laquelle l’homosexualité serait préférable au transgenre. Cependant, cela obscurcit le point principal.

La question centrale est de maintenir un corps sain et fonctionnel, non exposé à des produits pharmaceutiques aux risques connus (comme le cancer et les maladies cardiovasculaires) ou à des complications chirurgicales (incontinence urinaire, dysfonction sexuelle, décès) (voir D’Angelo 2025). Le problème est aggravé par le fait que des preuves indiquent que patients et cliniciens sont parfois induits en erreur quant aux bénéfices et à la sécurité de ces interventions (Block 2024 ; McDeavitt 2025 ; McDeavitt, Cohn et Kulatunga-Moruzi 2025a ; McDeavitt, Cohn et Levine 2025b ; The Economist 2024), la Federal Trade Commission enquêtant désormais sur une possible fraude à la consommation (Holyoak 2025). Je considère que nous avons la responsabilité éthique d’offrir à nos jeunes patients trans des approches alternatives aux interventions médicales et chirurgicales irréversibles de plus en plus contestées, des alternatives sûres et efficaces susceptibles d’atténuer leur souffrance et, par conséquent, le besoin de ces procédures. Cela est particulièrement important à un moment où les bénéfices de ces interventions pour cette population sont de plus en plus remis en question dans le monde entier (Cass 2024a ; Drobnič Radobuljac et al. 2024 ; Kozlowska et al. 2024).

Arrogance psychanalytique : ignorer la science empirique

Dans mon récent article « Do We Want to Know ? » (D’Angelo 2025), j’ai commencé à examiner ce qui pourrait se passer au sein de notre profession et qui a conduit à la marginalisation et à la persécution de certaines voix cliniques concernant le genre. L’article analyse comment la vague actuelle d’activisme politique, qui imprègne la théorisation psychanalytique, détermine le discours autorisé concernant le genre et les identités trans. Poser la question du « pourquoi » en lien avec l’identité trans est devenu interdit, et le faire expose les cliniciens au risque d’enfreindre la législation sur les thérapies de conversion dans de nombreuses juridictions. J’explore comment cela façonne l’interaction clinique, reflétant et renforçant les interdictions de savoir et les résistances à l’exploration que les patients présentant une détresse liée au genre apportent en traitement. Je discute également de la nature controversée de la base de preuves concernant la transition de genre pédiatrique, qui soulève de plus en plus de questions sur le rapport bénéfices/risques de ces interventions. À la lumière de cette incertitude, je soutiens qu’une exploration psychanalytique sensible, détaillée et nuancée est essentielle pour permettre aux jeunes de prendre une décision aussi pleinement informée que possible, en tenant compte de la gamme de motivations conscientes et inconscientes en jeu. Une grande partie de l’article met en évidence le biais qui imprègne la littérature psychanalytique sur le sujet, laquelle ignore généralement les risques de préjudice. Je documente de nombreux exemples d’analystes remettant en question l’approche dominante de la dysphorie de genre et montre comment leur travail est déformé et mal représenté pour le discréditer. Enfin, je suggère ce qui pourrait se passer inconsciemment dans la communauté analytique pour expliquer ces observations.

En tant que psychiatre et scientifique, ainsi que psychanalyste, je reconnais le pouvoir de la psychanalyse pour explorer la subjectivité individuelle et valorise également les données scientifiques concrètes qui peuvent informer nos décisions cliniques. Mon respect pour la médecine fondée sur les preuves et la valeur des données de recherche de haute qualité me laisse sans choix : je dois prôner la prudence concernant le modèle actuel de traitement médicalisé des jeunes présentant une détresse liée au genre. Cette position a conduit à de multiples tentatives de discréditer mon travail, soit par la mésinterprétation de mes intentions, soit en prétendant que je suis un thérapeute de conversion, ou encore un eugéniste cherchant à éliminer les personnes trans (D’Angelo 2025). Mon approche prudente s’appuie sur ma lecture approfondie de la littérature sur les résultats des transitions de genre. En particulier, l’accumulation croissante de revues systématiques conclut que les preuves des bénéfices sont faibles et incertaines, tandis que les risques sont établis et réels (Baker et al. 2021 ; Hall et al. 2024 ; Ludvigsson et al. 2023 ; Miroshnychenko et al. 2024 ; Miroshnychenko, Ibrahim, et al. 2025 ; Miroshnychenko, Roldan, et al. 2025 ; National Institute for Health and Care Excellence 2021a, 2021b ; Taylor et al. 2024a, 2024b ; Zepf et al. 2024). Je considère ces données issues de populations cliniques comme une partie importante de la situation globale dans laquelle notre travail clinique avec des patients trans s’inscrit.

Deux attitudes psychanalytiques particulièrement problématiques ont contribué à marginaliser et à rendre notre champ de plus en plus irrélevant : (i) l’élitisme psychanalytique quant à ce qui constitue la « vraie » psychanalyse, et (ii) le rejet des sciences et de la méthode scientifique. Ces attitudes ont isolé la psychanalyse du débat et bloqué la prise en compte de nouvelles informations qui auraient pu conduire à des révisions théoriques et à des pratiques plus sûres et efficaces. Concernant l’histoire de notre profession avec l’homosexualité, ces attitudes ont causé des dommages significatifs à nos patients et à notre profession en perpétuant des théories inutiles et des approches thérapeutiques nocives. De nombreux analysands gays ont rapporté non seulement ne pas avoir été aidés, mais avoir été blessés par des traitements psychanalytiques tentant de changer leur orientation sexuelle (Davison et Walden 2024). Stoller a noté que l’une des tactiques qui a permis aux vues dominantes sur l’homosexualité de persister aussi longtemps était de suggérer que « les collègues avec lesquels nous sommes en désaccord ne pratiquent pas l’analyse, ou ne sont pas analystes » (Isay et Friedman 1986, 199).

Une critique récente de mon travail (Gozlan 2025) illustre comment ces tactiques peuvent être utilisées pour contraindre le discours psychanalytique et discréditer « les collègues avec lesquels nous sommes en désaccord ». Premièrement, l’auteur prétend savoir ce qui constitue la « vraie » psychanalyse avec des personnes trans et affirme que mes idées représentent une simulation simpliste et naïve de la psychanalyse. Deuxièmement, il soutient que se référer aux données scientifiques de résultats lorsqu’on travaille avec des patients trans est une « erreur de catégorie » et que ces données ne sont pas pertinentes pour la pratique psychanalytique. Conformément à cette position, l’auteur élude complètement l’un des enjeux majeurs soulevés dans l’article qu’il critique : le nombre croissant de revues systématiques qui mettent en évidence l’incertitude des bénéfices de la transition médicale et chirurgicale pour les jeunes. Il affirme que la psychanalyse concerne les sujets individuels, pas les populations cliniques : science et preuves empiriques doivent rester hors du cabinet.

Cette absence flagrante de toute tentative d’engagement avec les données de résultats est visible dans la majorité de la littérature psychanalytique contemporaine sur ce sujet. Par exemple, dans une récente publication de 180 pages sur l’expérience transgenre, Gender without Identity (Saketopoulou et Pellegrini 2023), les interventions médicales ne sont que très brièvement mentionnées. Le mot « hormone » apparaît deux fois et « chirurgie » une seule fois, tous deux de manière incidente dans une section explorant les « possibilités incarnées » des genres non binaires. Il n’y a aucun engagement avec les données scientifiques concrètes : les études de résultats et les revues systématiques examinant les technologies médicales fréquemment sollicitées par les jeunes trans sont ignorées. De même, dans un récent volume de The Psychoanalytic Study of the Child comportant six articles sur les enfants transgenres, aucun ne traite des réalités médicales, en particulier des données de résultats pour les interventions médicales (Gozlan 2022 ; Gozlan et al. 2022 ; Osserman et Wallerstein 2022 ; Silber 2022 ; Watson 2022 ; Wiggins 2022).

Un article récent, « Transgender – A Challenge for Psychoanalysis » (Gullestad 2024), mentionne uniquement les interventions médicales dans le contexte de l’incapacité des cliniciens à prédire les regrets futurs, car les psychanalystes « ne sont pas des voyants ». Cette affirmation, dédaigneuse, est préoccupante compte tenu des implications sérieuses des interventions médicales et chirurgicales modifiant le genre. L’auteur semble penser que tenter d’étudier les résultats pour identifier qui bénéficiera et dans quelle mesure, et qui sera lésé, est une entreprise vaine. Comme dans les autres références citées, ce que les données révèlent réellement sur les bénéfices probables de ces interventions est omis. L’absence de toute reconnaissance ou réflexion sur les données empiriques de résultats, si fréquente dans la littérature psychanalytique sur le sujet, ne peut être interprétée que comme un signe de négation et de rejet persistant de la science empirique par la psychanalyse. Cette attitude, couplée à une posture élitiste, a précisément façonné notre histoire honteuse en matière d’homosexualité.

Il est particulièrement inquiétant d’observer cette dynamique défensive à l’œuvre concernant le genre. Les interventions médicales et chirurgicales sont souvent intégrales à la vie des personnes trans. Si l’exploration psychanalytique tente d’éclairer les espoirs, significations et affects qui sous-tendent le besoin de ces interventions, les procédures médicales et chirurgicales n’existent pas uniquement dans le domaine psychologique ou celui du fantasme intrapsychique. Elles ont des impacts très réels sur le corps, la santé, la sexualité, la capacité reproductive et la longévité. Surtout aujourd’hui, alors que la majorité des psychanalystes ne sont plus formés médicalement, l’engagement avec les données empiriques est sans doute une composante essentielle de la pratique éthique si nous voulons aider nos patients à naviguer dans la manière dont ils vivront et incarneront leur expérience genrée.

Dans mon travail, la conscience des données de résultats devient partie intégrante de mon processus réflexif interne lorsque je considère les étapes et interventions réelles que mes patients peuvent entreprendre ou rechercher à cause de leur détresse psychique. Bien que certains puissent être en désaccord, la préoccupation concernant un jeune cherchant une modification corporelle ou une chirurgie génitale repose sur la réalité et n’est pas simplement un contre-transfert transphobe. Il est trompeur de suggérer que cette prudence ne peut pas coexister avec une exploration analytique détaillée. Dans sa critique, Gozlan (2025) crée une distinction artificielle et fausse, suggérant que notre capacité à écouter les patients peut être isolée des réalités du monde réel par un cordon sanitaire. Il revendique implicitement une neutralité que, selon lui, je ne posséderais pas, ce qui est une variation de sa principale accusation selon laquelle je ne serais pas assez psychanalytique. Nous acceptons désormais pleinement que la subjectivité de l’analyste ne peut jamais être isolée de l’interaction clinique et contribue toujours, à un degré plus ou moins grand, à la formation de toute intervention. Indubitablement, notre compréhension personnelle des bénéfices et des préjudices liés à la transition de genre impacte profondément la manière dont nous entendons et répondons au matériel clinique des patients en détresse de genre. Les réponses cliniques des analystes qui croient fermement que les interventions médicales affirmant le genre sont « vitales » auront une qualité et un ton différents de celles d’analystes comme moi, qui ont étudié attentivement les études de résultats.

Je réitère qu’il n’existe aucune preuve fiable que ces traitements sont vitaux (Cass 2024b, 187). Il serait fallacieux d’affirmer qu’un analyste peut empêcher sa propre position sur les interventions médicales affirmant le genre d’influencer le champ interpersonnel analytique. De même, il est improbable que quiconque travaillant avec des jeunes trans-identifiés puisse être neutre sur la question extrêmement polarisante et émotionnellement chargée des interventions médicales affirmant le genre. Adopter la position selon laquelle ces interventions sont prouvées, établies, sûres et vitales n’est pas neutre. Refuser de réfléchir à leur sécurité et à leur bénéfice, ou à leur nocivité, n’est certainement pas neutre non plus.

Pourtant, je soutiens qu’il existe un argument encore plus convaincant pour lequel les analystes devraient s’engager avec la science empirique lorsqu’elle est pertinente pour leur travail clinique et les circonstances spécifiques du patient. Si le pouvoir de la psychanalyse découle de son attention au processus intersubjectif unique qui se produit dans une dyade analytique spécifique, pour que ce processus soit utile, il nécessite la présence d’une troisième position. Sans cette troisième position, patient et analyste peuvent rester enfermés dans une collusion ou des répétitions projectives qui n’aboutissent pas à une conscience élargie, à plus de liberté ou à un changement clinique. Stern (2004) a appelé cette rigidité de la relation « l’emprise du champ », un développement du concept de « verrouillage transfert–contre-transfert » de Wolstein. Bien qu’il existe de nombreuses manières de comprendre et de constituer un tiers analytique — y compris la relation de l’analyste à la théorie (Britton 1989), un tiers intersubjectif partagé (Benjamin 2004) ou via la promotion de la mentalisation (Fonagy et al. 2002) —, desserrer la collusion/interlock dyadique en introduisant une troisième position est essentiel pour le progrès analytique.

Les données scientifiques concrètes, qui existent en dehors de la dyade analytique, peuvent être considérées comme un type différent de tiers. L’exploration de l’expérience genrée peut impliquer le démantèlement des modes de pensée existants concernant le soi, le corps et ce que signifie être humain. Si cela ouvre des possibilités jusqu’alors inimaginées, cela facilite également potentiellement un monde fondé sur une forme de pensée omnipotente dans lequel tout est possible. Appliquée au développement de l’enfant, la métaphore de la piscine illustre comment l’enfant ne peut explorer une nouvelle expérience de la nage sans fond ni rebords auxquels se tenir (Koener et Lebrun 2024). Les données de résultats peuvent fonctionner de la même manière — fournissant des « rebords » constitués par la réalité et servant de contrepoint au processus imaginaire et associatif de l’exploration psychique. Ces rebords peuvent soutenir ce qui se passe dans la dyade ou le contrecarrer et le défier. En gardant les données de résultats à jour dans son esprit, l’analyste peut aider à s’assurer que la dyade ne dérive pas dans un déni collusif de la réalité. Cela est particulièrement essentiel dans le travail avec la détresse liée au genre, car ce qui est souhaité et ce qui existe en fantasme n’est pas toujours compatible avec ce qui est possible dans la réalité. Refuser de s’engager avec la réalité objective tout en privilégiant uniquement la réalité psychique, comme le montre une grande partie de la littérature psychanalytique sur ce sujet, n’est pas seulement arrogant, mais potentiellement imprudent.

Le rejet de la science par la psychanalyse à son propre péril

L’une des questions les plus polarisantes et urgentes pour notre champ et pour la santé en général est de savoir si les interventions endocriniennes et chirurgicales modifiant le corps et les caractéristiques sexuelles sont sûres et efficaces, en particulier pour les jeunes. La littérature psychanalytique, et plus généralement la plupart des publications mainstream en psychiatrie et en psychologie, ne reconnaît pas que la base de preuves pour les interventions médicales affirmant le genre est faible et controversée. Au lieu de cela, les bénéfices du changement de genre médicalisé sont supposés acquis et incontestables. Les analystes qui soutiennent la transition sans questionnement déforment la base de preuves et manipulent le travail de ceux qui ont des perspectives différentes (D’Angelo 2025). Décrédibiliser le travail de ceux avec qui l’on est en désaccord en affirmant qu’ils ne sont pas analytiques a été une stratégie employée par les analystes défendant leur position sur l’homosexualité pendant des décennies après qu’elle ait été retirée du DSM. Les mêmes tactiques sont utilisées aujourd’hui contre ceux qui remettent en question l’approche médicale affirmant le genre ou qui cherchent à explorer l’organisation psychique et la dynamique psychologique des identités trans (voir, par exemple, Gozlan 2025 ; Saketopoulou 2022). À l’instar de l’American Psychological Association et de l’American Psychiatric Association, l’American Psychoanalytic Association a clairement affirmé son soutien à la transition médicale (American Psychiatric Association 2020 ; American Psychoanalytic Association 2023 ; American Psychological Association 2015). Dans un courriel adressé à l’ensemble des membres de l’American Psychoanalytic Association en 2024, le Committee on Gender and Sexuality a affirmé que les groupes soulevant des inquiétudes sur les soins médicaux affirmant le genre diffusaient de la « désinformation et de la mésinformation ». De manière frappante, les soi-disant tentatives de lutter contre la désinformation ont été instrumentalisées comme une attaque implacable contre ce que la science nous dit de plus en plus sur la transition de genre chez les adolescents et contre les cliniciens qui osent attirer l’attention sur les risques.

Dans une publication antérieure, j’ai noté que le préjudice infligé aux personnes gays par notre profession s’est prolongé pendant une longue période, en grande partie parce que nous, psychanalystes, avons ignoré la science émergente (D’Angelo 2023). La psychanalyse était, et reste, la seule spécialité médicale qui s’appuyait sur des études de cas plutôt que sur la science (Friedman et Downey 1998). La psychanalyse a développé ses propres théories spéculatives, extrapolées à partir de cas individuels, essentiellement infalsifiables car jamais testées selon la méthode scientifique. Le but n’est pas de discréditer la centralité de l’étude de cas en psychanalyse, mais de questionner la tendance à la privilégier par rapport aux données empiriques, en particulier lorsque ces données pourraient remettre en cause nos théories préférées. Le protectionnisme élitiste de la profession psychanalytique et des instituts psychanalytiques signifiait que toute idée défiant le courant dominant était discréditée et rejetée avant de pouvoir gagner du terrain. Par exemple, il y eut une résistance considérable à l’idée que les psychotropes puissent être bénéfiques, les analystes soutenant que leur utilisation contaminait le déroulement du transfert (Friedman et Downey 1998).

De même, la psychanalyse s’est accrochée à ses formulations théoriques idiosyncratiques sur l’homosexualité pendant des décennies après que Kinsey et d’autres sexologues aient publié leurs recherches pionnières. La publication de 1948 de Kinsey, Pomeroy et Martin a remis en question la vision pathologisante de l’homosexualité en psychanalyse, en constatant que celle-ci était bien plus répandue que généralement admis (Kinsey, Pomeroy et Martin 1948). Comme mentionné précédemment, les résultats empiriques de Kinsey ont été accueillis avec hostilité par les psychiatres américains, en particulier les psychanalystes (Chiang 2008). Ces derniers insistaient pour que leur expérience clinique l’emporte sur les données empiriques, jugées inférieures car elles ne prenaient pas en compte les facteurs inconscients.

Nous sommes maintenant à un autre moment crucial dans l’histoire de la psychanalyse. La théorie psychanalytique contemporaine a intégré les questions transgenres et s’engage à protéger les personnes trans des attitudes pathologisantes auxquelles les homosexuels ont été confrontés au XXᵉ siècle. La théorisation psychanalytique s’est alignée sur l’activisme politique, qui détermine de plus en plus comment le genre peut être compris et discuté. Explorer les dynamiques inconscientes des identités trans et de la dysphorie de genre suscite anxiété et culpabilité quant au traitement passé des patients gays. Les cliniciens qui préconisent une exploration psychologique plutôt qu’une affirmation immédiate sont considérés comme des thérapeutes de conversion, faisant du tort à leurs patients plutôt que de les protéger. Les auteurs contemporains (Gherovici 2017 ; Gozlan 2011 ; Hansbury 2017 ; Harris 2022 ; Saketopoulou et Pellegrini 2023) proposent de nouveaux modèles théoriques qui évitent les formulations pathologisantes. Ces nouveaux modèles psychanalytiques de la subjectivité trans intègrent largement et normalisent la transition médicale et chirurgicale comme un aspect intégral de l’expérience trans. Déterminés à éviter une répétition de notre histoire avec l’homosexualité, ils ne s’engagent qu’en surface avec la science des résultats, si tant est qu’ils le fassent, et passent sous silence les risques réels associés à ces interventions, mettant plutôt en avant les possibilités libératrices de la vie trans.

À l’heure actuelle, la théorisation psychanalytique contemporaine se heurte à la science émergente, qui suggère que les bénéfices de ces interventions ne l’emportent pas sur les risques pour les jeunes. Pourtant, les psychanalystes restent silencieux sur la question ou attaquent ceux qui tirent la sonnette d’alarme. Ces constats devraient nous amener à réfléchir à ce que cela signifie pour nos patients et à la manière dont nous pouvons les aider à naviguer dans leurs expériences genrées.

Nous assistons plutôt à une répétition de l’histoire : les idées scientifiques qui remettent en cause l’orthodoxie psychanalytique du moment sont systématiquement discréditées et écartées. Alors que les analystes qui défiaient l’orthodoxie psychanalytique concernant l’homosexualité recevaient du courrier haineux, y compris de la part d’éducateurs éminents (Downey et Friedman 2008), ceux qui contestent l’hégémonie psychanalytique sur les trans font face à des accusations de biais conservateur, de transphobie, voire d’intentions génocidaires (McGleughlin 2024 ; Saketopoulou 2022 ; Saketopoulou et Pellegrini 2023). Notre refus de prendre au sérieux les données empiriques signifie que nous courons un risque sérieux de répéter notre histoire de préjudice envers les minorités sexuelles et de genre. Si l’histoire a quelque chose à nous apprendre, c’est que nous évitons la science à nos propres risques.

Clause de divulgation

Aucun conflit d'intérêt potentiel n'a été reporté par l'auteur.

Anonymisation du patient

Les informations potentiellement permettant d’identifier personnellement une personne, présentées dans cet article et se rapportant directement ou indirectement à un individu ou à plusieurs, ont été modifiées afin de masquer leur identité et de protéger la confidentialité, la vie privée et les droits relatifs à la protection des données des personnes concernées, conformément à la politique d’anonymisation de la revue.

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Trans is not the new gay How psychoanalytic eliti_260112_212322.pdf

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References

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