La Société canadienne de pédiatrie est prisonnière d'une faille temporelle pré-Cass.

Chan Kulatunga Moruzi, Peter Sim, Ian Mitchell, Darrell Palmer, Ari R. Joffe | 6 février 2026

Alors que d'autres juridictions adoptent des protocoles équilibrés et fondés sur des données probantes pour le traitement de la dysphorie de genre, le CPS s'est obstiné à maintenir une politique obsolète enjoignant aux médecins de « confirmer » systématiquement l'identité transgenre des jeunes.

Cet article a été adapté par l’équipe éditoriale de Quillette à partir de l’article « The Cass Review and Gender-Related Care for Young People in Canada: A Commentary on the Canadian Paediatric Society Position Statement on Transgender and Gender-Diverse Youth » , paru dans Archives of Sexual Behavior le 21 novembre 2025. Une version abrégée a été publiée sous forme de lettre à la rédaction dans Paediatrics and Child Health , à laquelle les auteurs de la déclaration de position de la Société canadienne de pédiatrie, citée ci-dessous, ont répondu . Pour plus de détails et de références, le lecteur est invité à consulter la publication originale.

Dans le débat sur l'utilisation des bloqueurs de puberté et des hormones de transition pour traiter les mineurs transgenres, les partisans du modèle de soins « d'affirmation de genre » trouvent un appui dans les prises de position publiées par les associations médicales et de santé mentale nord-américaines. Cet appel à l'autorité constitue un argument convaincant. Médecins, décideurs politiques, juges, journalistes et grand public ont tendance à s'appuyer sur l'expertise scientifique et clinique des principales organisations professionnelles pour examiner et évaluer des données scientifiques complexes.  

Cependant, la fiabilité de ces déclarations officielles a été remise en question lorsque le Dr Hilary Cass a présenté son rapport exhaustif de 2024 au Service national de santé (NHS) d'Angleterre. Ce document, souvent appelé rapport Cass, a détaillé les fondements probants fragiles de la médecine de genre chez les jeunes. Il a conduit le NHS à modifier en profondeur ses politiques de traitement de la dysphorie de genre chez les enfants et les adolescents. Bien que le rapport Cass ait examiné les pratiques au sein du NHS en Angleterre, ses conclusions sur les données probantes sont pertinentes à l'échelle mondiale.  

La déclaration de position de 2023 de la Société canadienne de pédiatrie sur cette question, intitulée « Une approche affirmative des soins aux jeunes transgenres et de diverses identités de genre » , est l'une des déclarations officielles qui nécessitent un réexamen urgent à la lumière des conclusions de l'examen Cass. 

Cette déclaration de position, rédigée par les docteurs Ashley Vandermorris et Daniel L. Metzger, sous l’égide du Comité de la santé des adolescents de la Société canadienne de pédiatrie, recommande que les professionnels de la santé « adoptent une approche inclusive » face à un enfant transgenre; qu’« une formation accrue sur les soins inclusifs soit intégrée aux programmes de formation en pédiatrie et en surspécialité pédiatrique partout au Canada »; et que « les soins inclusifs doivent être considérés comme la norme de soins » pour les jeunes transgenres et de « diverses identités de genre ». 

Le modèle d’affirmation de genre préconisé par la Déclaration de position de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) repose sur l’hypothèse que le développement de l’identité de genre chez les jeunes est linéaire et stable. Bien que la Déclaration de position de la SCP indique que l’identité de genre évolue, elle ne fait aucune mention des travaux sur la détransition et l’abandon de la transition, ni des comorbidités en santé mentale qui peuvent influencer l’identité de genre. (Une personne « détransitionnante » est une personne qui interrompt sa transition de genre après avoir entrepris des démarches médicales telles qu’une hormonothérapie ou une intervention chirurgicale, et qui revient à son sexe biologique. Une personne « abandonnant la transition » est une personne qui cesse de s’identifier comme transgenre avant même d’entreprendre des démarches médicales.) 

Partant de ce constat, la déclaration de position enjoint les pédiatres à placer l’adolescent au cœur de son expérience de vie et propose que les médecins reconnaissent l’identité de genre qu’il/elle déclare et lui donnent accès à une transition médicale. Le rôle clinique du médecin ne consiste vraisemblablement pas à rechercher l’origine de la souffrance liée au genre afin de déterminer si une transition est appropriée, mais plutôt à faciliter le processus d’accompagnement de l’adolescent dans l’identification et le suivi du parcours qui correspond le mieux à ses objectifs personnels. Cette approche soulève des questions quant à la neutralité clinique, la rigueur diagnostique et la garantie d’une prise de décision éclairée.  

L’approbation par le CPS des traitements décrits dans la déclaration de position laisse entendre à tort que les avantages des traitements d’affirmation de genre chez les enfants et les adolescents sont connus ; qu’ils l’emportent clairement sur les risques ; et que les jeunes sont capables de pondérer ces risques et avantages explicitement décrits afin de donner un consentement éclairé.  

Nous présentons ici les renseignements pertinents que les médecins canadiens doivent connaître, notamment des renseignements sur les bloqueurs de puberté (BP) et l’hormonothérapie d’affirmation de genre (HTAG), qui ne sont pas abordés dans la déclaration de position de la SPC.  

Modèles fondés sur des données probantes et sur les droits

Les modèles internationaux de prise en charge de la dysphorie de genre chez les enfants et les adolescents s'inscrivent dans un continuum allant d'une approche fondée sur les droits à une approche fondée sur les données probantes . La déclaration de position de la CPS adopte un modèle fondé sur les droits, mettant l'accent sur la déstigmatisation, la dépathologisation, l'autonomie du patient et le soutien à la réalisation de ses objectifs et à son autodétermination. Dans ce cadre, une évaluation biopsychosociale complète avant la transition médicale est souvent considérée comme superflue . 

L’approche fondée sur les données probantes, en revanche, met l’accent sur la sécurité du patient et l’efficacité des traitements proposés pour favoriser des améliorations durables de sa santé. Tout en accordant une grande importance à l’autonomie du patient, cette approche s’appuie sur des résultats de recherche scientifique solides (c’est-à-dire des preuves) et sur l’expertise clinique. 

Avant d'aller plus loin, il convient de décrire les principes de la médecine factuelle, qui seront appliqués dans la suite de ce document. Dans ce cadre, les meilleures données disponibles, idéalement issues de revues systématiques d'études publiées, servent à évaluer les bénéfices et les risques des interventions. Ces données probantes, examinées de manière systématique, ainsi que les valeurs et les préférences du patient, sont utilisées pour prendre les décisions thérapeutiques.  

Selon la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations ), les données probantes issues de la recherche sont évaluées en fonction de facteurs tels que le risque de biais lié aux limitations méthodologiques, l'imprécision des estimations, le caractère indirect des preuves, l'incohérence des résultats et le biais de publication. La qualité (parfois appelée certitude) des preuves est classée comme élevée, modérée, faible ou très faible selon ces facteurs. Les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sont initialement considérées comme étant de haute qualité, mais cette qualité peut être revue à la baisse en raison de facteurs tels qu'une mise en aveugle insuffisante ou des données manquantes. Les preuves issues d'études observationnelles sont généralement considérées comme étant de faible qualité, mais cette qualité peut être revue à la hausse en cas d'effets importants, de mise en évidence d'une relation dose-réponse ou d'utilisation de méthodologies permettant de contrôler les facteurs de confusion. 

Avec des données probantes de haute qualité, il est peu probable que des recherches supplémentaires modifient le degré de confiance accordé aux estimations des effets d'un traitement. Avec des données probantes de faible qualité, il est très probable que des recherches supplémentaires « aient un impact important sur notre confiance dans l'estimation de l'effet et soient susceptibles de modifier cette estimation ». Et avec des données probantes de très faible qualité, « la confiance accordée à l'estimation de l'effet est très faible et l'effet réel pourrait être sensiblement différent ». Ainsi, avec des données probantes de très faible certitude, il est impossible d'exclure que l'intervention analysée soit bénéfique ou néfaste. 

La revue Cass

Le rapport Cass était une évaluation indépendante des services d'identité de genre pour les enfants et les adolescents au Royaume-Uni, commandée par le NHS en réponse aux préoccupations concernant les pratiques cliniques du service de développement de l'identité de genre de la clinique Tavistock.  

Cette étude, menée par Hilary Cass, ancienne présidente du Collège royal de pédiatrie et de santé infantile (2012-2015) et présidente de l'Académie britannique du handicap infantile (2017-2020), est l'aboutissement de près de quatre années de travail. Ce travail comprenait des recherches commandées, des consultations avec des cliniciens et d'autres professionnels de santé, des réunions et des groupes de discussion avec des patients, leurs parents et des associations, ainsi qu'une analyse de cliniques internationales. Le rapport final aborde la médecine de genre pédiatrique de manière générale et formule des recommandations spécifiques concernant les services destinés au NHS en Angleterre. 

Les principales conclusions et recommandations du rapport Cass étaient les suivantes :

• La polarisation des questions transgenres a créé un environnement de travail difficile, entravant la capacité à fournir systématiquement des soins holistiques.

• La plupart des recommandations cliniques, y compris les recommandations de l'Endocrine Society, les normes de soins de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH SOC-7 et SOC-8, respectivement) et la déclaration de politique de l'American Academy of Pediatrics (AAP) , sont de faible qualité et ne sont pas recommandées.

• Les preuves des bienfaits de la transition sociale, des bloqueurs de puberté et des hormones de l'autre sexe sont de faible ou très faible certitude et de faible qualité.

• Il n'existe aucune donnée probante sur les effets à long terme des soins « d'affirmation de genre » sur les enfants, c'est-à-dire des soins axés sur la validation active de l'« identité de genre » déclarée par le patient, ainsi que sur la facilitation de thérapies visant à aligner le corps du patient sur cette identité. 

• Un nouveau modèle de traitement a été recommandé, comprenant une évaluation complète et un accent mis sur le soutien psychologique ; la transition médicale ne doit être assurée que dans un cadre de recherche, sous une surveillance médicale rigoureuse.

Dans un article de suivi paru en 2024, après la publication du rapport Cass, les auteurs de la déclaration de position du CPS (rejoints par trois autres co-auteurs) ont défendu leur approche fondée sur l'affirmation en prétendant que le rapport Cass souffrait de défauts méthodologiques.  

Plus précisément, ils ont déclaré (à tort) que « de nombreuses études ont été exclues des revues systématiques commandées par la Revue parce qu’elles ne répondaient pas à la norme méthodologique idéale — essais contrôlés randomisés, études en aveugle et recherches multi-institutionnelles ». 

En effet, les revues systématiques en question ont examiné 103 études observationnelles non randomisées et ont utilisé l'échelle de Newcastle-Ottawa, un outil conçu pour évaluer la qualité méthodologique de ces données. Seules deux de ces études observationnelles ont été jugées de haute qualité. Au total, 58 % ont été considérées comme étant de qualité suffisante pour être incluses dans la synthèse de la revue Cass. 

Dans leur article de 2024 défendant la position de la CPS, les docteurs Vandermorris et Metzger ont évoqué les critiques du rapport Cass co-écrites respectivement par Meredithe McNamara , professeure à la faculté de médecine de Yale, et Chris Noone , maître de conférences en psychologie à l'université de Galway . Cependant, une réponse publiée dans la revue médicale Archives of Disease in Childhood , co-écrite par le pédiatre C. Ronny Cheung de l'hôpital pour enfants Evelina London, a soutenu que ces deux critiques du rapport Cass avaient déformé son rôle et son processus, et que les méthodologies employées par les critiques étaient elles-mêmes infondées. 

L'une des principales critiques formulées par les deux commentaires anti-Cass était que l'examen avait été mené par une seule personne sans expérience en matière de soins d'affirmation de genre. Cependant, Cheung et ses co-auteurs ont souligné que les examens indépendants britanniques de ce type sont généralement menés par « une personnalité publique respectée, sans lien avec le domaine examiné ». Cette indépendance vise à minimiser les biais. 

Dans un article évalué par des pairs et intitulé « Médecine pédiatrique du genre : les études longitudinales n'ont pas systématiquement démontré d'amélioration de la dépression ou des idées suicidaires » , Kathleen McDeavitt, du département de psychiatrie et des sciences du comportement Menninger du Baylor College of Medicine, a vérifié les faits de diverses critiques de l'étude Cass. Elle a constaté que ces critiques « avançaient des affirmations inexactes ou qui manquaient de clarifications et de contextualisation essentielles ». 

La psychiatre et historienne de la médecine australienne Alison Clayton et ses coauteurs ont également répondu aux critiques formulées à l'encontre du rapport Cass. Dans cette publication, ils ont examiné son application à l'Australie, pays qui a mis en œuvre des politiques et des pratiques d'« affirmation » similaires à celles du Canada. Par ailleurs, le Dr Cass a cosigné un article distinct, publié séparément, répondant aux critiques les plus fréquentes formulées à l'encontre de son rapport. Nous ne reproduisons pas ici l'intégralité de ces réponses, si ce n'est pour souligner que d'autres ont défendu de manière tout à fait convaincante la méthodologie du rapport Cass. 

Cass a constaté que les données probantes concernant les soins d'affirmation de genre pour les jeunes sont « remarquablement faibles » et a remis en question la qualité et la crédibilité des positions de la WPATH SOC et de l'ESG, sur lesquelles la Société canadienne de pédiatrie s'était explicitement appuyée.

Les docteurs Vandermorris et Metzger ont continué d’insister sur le fait que « l’approche des soins d’affirmation de genre pour les adolescents au Canada demeure fondée sur l’approche tripartite de la pratique fondée sur des données probantes… les données probantes disponibles, l’expertise clinique et les objectifs et valeurs du patient et de sa famille… et demeure inchangée par la publication du rapport Cass ». Cependant, il est difficile de comprendre comment cette proposition peut être défendue.

Les recommandations fondées sur des données probantes doivent reposer sur un examen systématique de toutes les données disponibles. L’examen Cass a conclu que les données probantes relatives aux soins d’affirmation de genre pour les jeunes sont « remarquablement faibles » et a remis en question la qualité et la crédibilité des positions de la WPATH, de la SOC et de l’ESG, sur lesquelles la déclaration de position du CPS s’était explicitement appuyée. 

Le rapport Cass a également mis en lumière la façon dont les résultats des traitements appliqués à un groupe restreint d'enfants ont été adoptés et généralisés à tous les jeunes souffrant de détresse liée à l'identité de genre, conduisant certains cliniciens à abandonner les pratiques cliniques conventionnelles et prudentes. Il a aussi souligné l'absence de consensus parmi les cliniciens prenant en charge cette population, l'augmentation fulgurante des cas de dysphorie de genre et les travaux émergents sur la détransition. 

Les conclusions de l'examen Cass mettent en lumière de nombreuses lacunes de la déclaration de position du CPS, notamment que

• elle repose sur des directives cliniques que l'examen Cass a jugées peu fiables ;

• elle présente à tort l’identité de genre comme une caractéristique stable et, ce faisant, ignore l’histoire du développement de la détresse liée au genre chez les jeunes, ainsi que l’interconnexion entre la détresse liée au genre et les troubles de santé mentale comorbides ;

• il ne fournit aucune discussion sur la montée en flèche de l'identification transgenre chez les jeunes, en particulier les adolescentes, dont la plupart présentent des comorbidités en matière de santé mentale et/ou des troubles neurodéveloppementaux ;

• Elle ne propose aucune discussion sur la littérature croissante concernant le regret ou les personnes ayant effectué une détransition, ni sur la manière dont les expériences de ces personnes pourraient éclairer la pratique clinique ;

• Elle exagère les avantages et minimise les risques des bloqueurs de puberté et des traitements hormonaux d'affirmation de genre ;

• Elle ignore les questions complexes liées à l'obtention d'un véritable consentement éclairé pour les traitements d'affirmation de genre.

 Chacun de ces points sera abordé ci-dessous.

Lignes directrices peu fiables

Le rapport Cass a commandé deux analyses systématiques de tous les documents de politique publiés entre 1998 et 2022 servant de lignes directrices cliniques pour les enfants et les jeunes souffrant de dysphorie de genre. Ces analyses ont appliqué un outil internationalement reconnu, l’Évaluation des lignes directrices pour la recherche et l’évaluation ( AGREE II ), afin d’évaluer la qualité et la rigueur de l’élaboration des lignes directrices ainsi que la fiabilité des recommandations de traitement.

En résumé, Cass a constaté que « la plupart des recommandations cliniques manquent d’une approche fondée sur des preuves et fournissent des informations limitées sur la manière dont elles ont été élaborées ».

Les recommandations évaluées comprenaient les SOC-7 et SOC-8, la déclaration de l'AAP de 2018 sur les soins d'affirmation de genre, les recommandations de l'Endocrine Society (ESG) pour le traitement des personnes souffrant de dysphorie de genre ou d'incongruence de genre, les recommandations du Conseil finlandais pour le choix des soins de santé, les recommandations de l'Agence nationale suédoise de la santé et des affaires sociales, ainsi que dix-huit autres documents portant sur des thèmes similaires. En conclusion, il a été constaté que « la plupart des recommandations cliniques ne reposent pas sur des données probantes et fournissent peu d'informations sur la manière dont elles ont été élaborées ». 

La norme WPATH SOC-8, la plus citée et la plus influente des recommandations mentionnées ci-dessus, a obtenu l'un des scores les plus faibles en matière de rigueur d'élaboration et d'indépendance éditoriale. À l'exception des recommandations suédoises et finlandaises, qui ont suivi des pratiques rigoureuses, toutes les autres recommandations présentaient un degré élevé de références circulaires. Au lieu de procéder à des analyses indépendantes des données probantes, la plupart des recommandations se sont appuyées sur les politiques de la WPATH et de l'ESG. 

Comme l'a souligné Cass, même ces deux documents ne constituent pas des références indépendantes. Ils sont « étroitement liés », a-t-elle précisé, « la WPATH ayant adopté les recommandations de l'Endocrine Society et ayant participé à l'élaboration des versions préliminaires de la directive de l'Endocrine Society en tant que co-auteure et contributeuse ». 

La déclaration de position de la CPS n'a pas été incluse dans l'analyse systématique commandée par le Dr Cass, car elle a été publiée après la date limite du 31 décembre 2022. Mais comme indiqué précédemment, elle s'appuyait elle aussi fortement sur l'ESG, la déclaration de politique de l'AAP et la WPATH SOC-8 — toutes ces directives ayant été élaborées sans pratiques rigoureuses et transparentes en matière de développement de lignes directrices. 

La recommandation SOC-8 de la WPATH a également été critiquée pour ne pas avoir utilisé les revues systématiques commandées par la WPATH elle-même , dont trois portaient sur les soins d'affirmation de genre chez les adolescents. Ces revues n'ont mis en évidence que des preuves de faible certitude quant à une association entre l'hormonothérapie et une amélioration du bien-être psychologique et de la qualité de vie. Malgré cela, la WPATH a adopté des recommandations fortes en faveur de l'hormonothérapie qui « surestimaient la force des preuves ». 

Comme l'a souligné Gordon Guyatt, expert en méthodes de recherche en santé à l'Université McMaster , « les revues systématiques visent à garantir que les recommandations des médecins reposent sur des preuves objectives, et non sur des habitudes ou des avis d'experts malavisés ». Le fait que la WPATH ne s'appuie pas sur des revues systématiques, combiné à la force injustifiée de ses recommandations, indique que la norme SOC-8 et toutes les lignes directrices qui en découlent ne peuvent être considérées comme des documents fondés sur des preuves. 

Depuis la publication du rapport Cass, d'autres éléments ont démontré que la WPATH a ignoré les principes d'élaboration de recommandations fondées sur des données probantes. Lorsqu'un tribunal américain a ordonné à la WPATH de divulguer tous les documents relatifs à la création de la SOC-8, il a été constaté que cette dernière incluait initialement des âges minimaux recommandés pour les traitements hormonaux et les interventions chirurgicales. Cependant, peu après sa publication, une correction a été apportée, supprimant toutes les recommandations d'âge, à l'exception d'un âge minimum de dix-huit ans pour la phalloplastie. Bien que la WPATH n'ait fourni aucune explication quant à cette modification, les documents divulgués ont révélé qu'elle résultait de pressions politiques exercées par le ministère de la Santé américain et l'AAP, et non d'une décision fondée sur des preuves scientifiques ou un consensus d'experts. 

Des documents divulgués depuis ont révélé que la WPATH avait commandé à l'Université Johns Hopkins une série d'analyses systématiques portant sur treize questions de recherche afin d'éclairer l'élaboration de la classification SOC-8, mais n'en a publié que deux. Des courriels internes ont révélé que la WPATH avait restreint la possibilité pour les chercheurs de Johns Hopkins de publier les résultats de ces analyses systématiques ; et, après la publication de la première analyse, a exigé une procédure d'approbation lui conférant un droit de veto sur leur contenu.

L'interprétation erronée de l'identité de genre comme une caractéristique stable

La déclaration de position du CPS reconnaît, au passage, que « les études théoriques et empiriques émergentes qui utilisent des constructions multidimensionnelles et dynamiques du genre peuvent apporter un éclairage plus nuancé sur ce domaine, tout au long du parcours de vie d'un patient ». Pourtant, les auteurs finissent par ignorer ces perspectives, ainsi que les données empiriques associées, et choisissent plutôt de privilégier un modèle d'affirmation fondé entièrement sur la compréhension que le jeune se fait de son identité de genre.

Le modèle d'affirmation de genre, défendu par le SOC-8 et approuvé par le CPS, repose sur l'hypothèse que l'identité de genre est stable, ou du moins suffisamment stable pour justifier des interventions pouvant avoir des conséquences médicales permanentes. Cette hypothèse est remise en question par le nombre croissant de personnes qui abandonnent leur transition et par la récente augmentation rapide du nombre de jeunes présentant une détresse liée au genre.

Historiquement, la dysphorie de genre apparaissant après la puberté était rare, car elle se manifestait généralement chez les jeunes enfants (avec une prévalence nettement plus élevée chez les garçons de naissance). Cependant, à partir du début des années 2000, le nombre d'orientations vers les consultations spécialisées a commencé à augmenter, avec une hausse fulgurante à partir de 2014 et un déséquilibre du sex-ratio en faveur des filles de naissance, dans des proportions allant de 2:1 à 3:1.  

Le graphique ci-dessous indique que ce phénomène a été observé dans l'ensemble du monde occidental, y compris au Canada. De plus, ces jeunes présentent souvent des troubles de santé mentale et des problèmes neurodéveloppementaux concomitants , ou des antécédents de traumatisme, avec des taux de prévalence nettement supérieurs à ceux observés dans la population générale des enfants et des adolescents. 

Orientations vers les cliniques de genre en fonction du temps dans dix pays, 2000-2020. Source : Caractéristiques des enfants et des adolescents orientés vers des services spécialisés en matière de genre : une revue systématique par Jo Taylor, Ruth Hall, Trilby Langton et Lorna Fraser. Publié dans Archives of Disease in Childhood , le 9 avril 2024.

Le rapport Cass a noté qu’« il existe un large consensus sur le fait que l’incongruence de genre, comme beaucoup d’autres caractéristiques humaines, résulte d’une combinaison de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et culturels » ; et que si une plus grande acceptation sociale des identités transgenres peut expliquer en partie l’augmentation des demandes de consultation dans les cliniques de genre, il est peu probable qu’elle l’explique entièrement. 

L'acceptation ne peut expliquer l'inversion du sex-ratio mentionnée ci-dessus, ni la surreprésentation des personnes transgenres souffrant de troubles mentaux et neurodéveloppementaux. La tendance marquée illustrée dans la figure ci-dessus met en lumière d'autres enjeux, notamment le lien de causalité ou de conséquence des comorbidités mentales, ainsi que l'impact des influences sociales (pairs et en ligne) et autres facteurs de stress. 

Le modèle d'affirmation de genre approuvé par la CPA ne tient pas compte explicitement de la manière dont tous ces facteurs peuvent contribuer à l'expérience et à la détresse liées au genre, car l'hypothèse sous-jacente du modèle d'affirmation est que le phénomène s'explique par une inadéquation entre le sexe d'une personne et son identité de genre déclarée.

Persistance et abandon

La déclaration de position du CPS ignore les recherches qui ont démontré que la détresse ou l'incongruence liée au genre chez les enfants se résorbent souvent à la puberté ou au début de l'âge adulte ; de nombreuses personnes s'identifiant par la suite comme homosexuelles ou lesbiennes.  

Certains cliniciens spécialisés dans l'affirmation de genre ont émis l'hypothèse que la dysphorie de genre infantile qui persiste à la puberté se prolonge à l'âge adulte. Cependant, comme le souligne  une lettre publiée en 2024 dans les Archives of Sexual Behavior , le taux de persistance à l'âge adulte demeure inconnu. 

L'affirmation selon laquelle la persistance d'une détresse liée au genre jusqu'à l'adolescence est prédictive d'une dysphorie de genre à vie est également contestée par les personnes ayant effectué une détransition, qui ont généralement éprouvé une dysphorie pendant toute l'adolescence avant qu'elle ne se résolve à l'âge adulte. 

La plupart des études sur la dysphorie de genre chez l'enfant ont été menées à une époque où la transition sociale était découragée. Dans une étude plus récente portant sur des enfants ayant effectué une transition sociale, plus de 90 % continuaient de s'identifier comme transgenres cinq ans plus tard. Ainsi, le taux élevé d'abandon observé dans de nombreuses études antérieures pourrait refléter la stigmatisation de l'époque ; ou, plus vraisemblablement, pour reprendre les termes du rapport Cass : « il est possible que la transition sociale durant l'enfance modifie la trajectoire du développement de l'identité de genre chez les enfants présentant une incongruence de genre précoce ». 

Cette dernière préoccupation a été soulevée par d'autres et figurait déjà dans les premiers travaux néerlandais sur la dysphorie. Nous disposons de peu de données concernant la nouvelle cohorte dont la dysphorie de genre s'est manifestée après la puberté ; toutefois, les quelques études menées auprès de personnes ayant entrepris une détransition indiquent qu'une approche favorisant une exploration et une réflexion plus ouvertes, plutôt que l'affirmation, permettrait à chacun de prendre des décisions plus éclairées. 

Regret et détransition

La prise de position du CPS a négligé les regrets et la détransition. Le taux de détransition chez les jeunes est inconnu , notamment en ce qui concerne les cas récents de transition à l'adolescence. Les études définissent la détransition de multiples façons, ce qui explique les estimations très variables . Les études faisant état de faibles taux de détransition présentent généralement de multiples limites , telles que des périodes de suivi courtes, un taux élevé de perdus de vue, des définitions très restrictives et des échantillons biaisés. Les données des cliniques spécialisées dans les questions de genre sous- estiment probablement les taux de détransition, car les personnes ayant détransitionné hésitent souvent à retourner dans les cliniques qui ont facilité leur transition médicale par crainte d'être jugées ou rejetées, et par peur de la stigmatisation.  

Une étude récente menée auprès de participants orientés vers une clinique de transition de genre pour adultes en Finlande sur une période de deux ans a révélé que le nombre de personnes ayant effectué une détransition semblait augmenter et que le délai avant cette démarche pourrait diminuer. Toutes les personnes nées femmes et ayant effectué une détransition ont exprimé des regrets importants (par exemple, une dysphorie liée à leur nouvelle apparence ou un désir de recourir à une chirurgie de détransition). Aucune d'entre elles n'a mentionné de raisons externes, telles que la discrimination, pour justifier sa détransition.  

La déclaration de position de la CPS recommandait une évaluation biopsychosociale avant le début d'un traitement par bloqueurs de puberté ou par hormonothérapie d'affirmation de genre ; mais n'a pas précisé l'objectif d'une telle évaluation, ce qu'elle devait impliquer, quelle discipline clinique était la mieux placée pour la mener, ni comment une évaluation complète visant à identifier les facteurs contribuant à la détresse liée au genre était compatible avec un modèle « d'affirmation de genre ». 

Il convient de noter que le modèle développemental et biopsychosocial plus prudent élaboré par le sexologue Kenneth J. Zucker – qui repose sur des entretiens cliniques avec les jeunes et leurs familles, des tests psychologiques et la contribution des parents et des enseignants afin d'établir un diagnostic multifactoriel tenant compte des troubles concomitants et évitant un diagnostic prématuré – partage des points communs essentiels avec l'approche recommandée par le rapport Cass. Ce dernier préconise une évaluation holistique des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux contribuant à la souffrance liée au genre, menée par une équipe multidisciplinaire et incluant un dépistage rigoureux des troubles neurodéveloppementaux et de santé mentale afin de garantir une prise en charge individualisée. 

Malgré leur rigueur clinique, ces approches ont été critiquées comme étant non affirmatives, et même qualifiées de « contrôle d’accès » et de « thérapie de conversion » en raison de leur éloignement d’une approche affirmative.   

De plus, une législation visant ostensiblement les « thérapies de conversion » peut empêcher les cliniciens d'offrir une prise en charge globale aux jeunes en détresse liée à leur identité de genre. Bien que la psychothérapie – qui vise à favoriser la connaissance de soi et la prise de décision éclairée – soit distincte des tentatives discréditées de modifier l'orientation sexuelle d'un patient, les limites juridiques demeurent floues . Dans de nombreuses juridictions, y compris au Canada, des exemptions aux lois anti-thérapies de conversion permettent l'exploration thérapeutique. Cependant, la portée imprécise des interdictions et protections applicables laisse les cliniciens dans l'incertitude quant à savoir si toute pratique autre qu'une affirmation automatique peut être qualifiée de thérapie de conversion. L'approbation sans équivoque de l'affirmation par la Société canadienne de psychothérapie (SCP) risque de décourager davantage les évaluations psychothérapeutiques approfondies. 

Le rapport Cass a mis en lumière des préoccupations similaires au Royaume-Uni, où les cliniciens craignaient que les approches thérapeutiques standard ne soient qualifiées à tort de pratiques de conversion. Le Dr Cass a donc recommandé des garanties législatives pour protéger le jugement clinique. L'appel du rapport Cass à une prise en charge holistique et individualisée – incluant le dépistage des troubles neurodéveloppementaux et des problèmes de santé mentale – a depuis été adopté par le NHS en Angleterre. 

La déclaration de position du CPS soulignait que « les jeunes transgenres ou de genre non conforme sont exposés à un risque accru de problèmes de santé, notamment la dépression, l'anxiété, les troubles alimentaires, l'automutilation et le suicide ». Elle affirmait en outre que ces problèmes peuvent s'expliquer « en partie » par la stigmatisation sociale associée à la non-conformité de genre, ou par le stress minoritaire (stress induit par les préjugés et la discrimination sociétaux). Elle omettait toutefois de prendre en compte le fait que la dysphorie de genre, comme le soulignait le rapport Cass, peut être secondaire à ces troubles de santé mentale et/ou à des événements traumatiques antérieurs à son apparition. 

De plus, la déclaration de position du CPS n'a pas abordé les taux élevés de troubles neurodéveloppementaux tels que les troubles du spectre autistique et le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité fréquemment associés à la détresse liée au genre — qui ne peuvent pas être expliqués par le stress minoritaire. 

Dans les études sur la détransition, beaucoup ont indiqué que leur dysphorie de genre et leur identité transgenre subséquente résultaient d'autres facteurs tels que des problèmes de santé mentale, la neurodiversité, un traumatisme, des difficultés à accepter leur sexualité ou la misogynie, ou encore d'une confusion entre sexualité et identité transgenre. La majorité des personnes ayant détransitionné dans une étude ont déclaré avoir le sentiment de ne pas avoir été suffisamment évaluées avant d'être autorisées à effectuer leur transition. 

Une étude récente sur les personnes ayant effectué une détransition a révélé que, bien que les patients aient présenté avec précision leurs problèmes de santé mentale et aient souvent reçu un diagnostic de plusieurs troubles psychiatriques, ils ont néanmoins été autorisés à entamer une transition de genre, soulignant ainsi comment le fait de se concentrer sur l'affirmation et de privilégier les demandes d'un jeune peut entraver les soins holistiques et entraîner un biais diagnostique (c'est-à-dire attribuer les effets débilitants des troubles de santé mentale sous-jacents à la dysphorie de genre). 

Bien que les jeunes patients souffrant de troubles liés à l'identité de genre présentent fréquemment des comorbidités en santé mentale, les médecins généralistes n'effectuent généralement pas d'évaluation globale ni ne traitent ces troubles, préférant orienter les patients vers des consultations spécialisées. Malheureusement, ces consultations se limitent généralement à évaluer l'aptitude à recevoir des bloqueurs de puberté et une hormonothérapie d'affirmation de genre, sans proposer d'exploration thérapeutique approfondie des causes de la souffrance liée à l'identité de genre. 

Une enquête journalistique menée au Québec a révélé qu'une jeune fille de quatorze ans pouvait obtenir une ordonnance pour de la testostérone dans une clinique privée en seulement dix minutes.

Les données de dix cliniques spécialisées dans les questions de genre au Canada ont révélé que seulement 45,6 % des patients avaient consulté un psychologue ou un psychiatre (sans que l’on sache pendant combien de temps ni si l’approche adoptée était exploratoire ou affirmative) avant leur consultation ; pourtant, 62,4 % d’entre eux ont reçu des bloqueurs de puberté dès leur première visite. Une enquête journalistique menée au Québec a révélé qu’une jeune fille de quatorze ans pouvait obtenir une ordonnance de testostérone dans une clinique privée en seulement dix minutes . 

Des recherches ont également mis en lumière des témoignages de personnes ayant interrompu leur transition, selon lesquels le personnel des cliniques spécialisées dans les questions de genre s'était montré excessivement enthousiaste à l'égard de leur transition médicale, voire avait tenté de les convaincre de leur transidentité. Bien que ces récits offrent une perspective actuelle sur des événements passés, et que la mémoire ne soit pas toujours fiable, il est judicieux de les prendre en considération. 

Bloqueurs de puberté

L'utilisation de bloqueurs de puberté pour traiter la dysphorie de genre s'appuyait initialement sur deux études néerlandaises menées auprès d'une cohorte de patients soigneusement sélectionnés, ayant éprouvé des difficultés liées à leur identité de genre dès la petite enfance. Ce traitement, connu sous le nom de « protocole néerlandais », consistait en la prise de bloqueurs de puberté à l'âge de douze ans, d'hormones d'affirmation de genre à seize ans et d'interventions chirurgicales à dix-huit ans. Avant le début du traitement de suppression pubertaire, tous les participants étaient évalués de manière approfondie par une équipe interdisciplinaire afin de s'assurer de leur bien-être psychosocial et d'exclure toute comorbidité psychiatrique grave. Tous les patients bénéficiaient d'un soutien psychologique en complément de leur transition médicale et étaient soutenus par leurs parents. 

Ces études ont fait l'objet de critiques importantes en raison de leurs faiblesses méthodologiques. Bien que la recherche ait débuté avec 196 patients, seuls 70 ont été inclus dans la première étude et 55 dans la seconde, les données complètes n'ayant été recueillies que pour 40 d'entre eux, ce qui a entraîné un biais d'attrition majeur. Notamment, le groupe final excluait trois patients ayant développé un diabète ou une obésité morbide, ainsi qu'un patient décédé des suites d'une fasciite nécrosante post-opératoire après une chirurgie d'affirmation de genre. Parmi les principales limitations figuraient l'absence de groupe témoin et le manque d'évaluation des résultats en matière de santé physique. 

Malgré ces imperfections, le protocole a rapidement été étendu à une population plus large : les adolescents dont la détresse liée au genre est apparue pendant ou après la puberté, et les personnes souffrant de troubles mentaux comorbides non pris en charge. De plus en plus, les inquiétudes des parents sont considérées comme infondées. En effet, de nombreux cliniciens estiment désormais que l’implication des parents est superflue .   

La déclaration de position de la CPS affirmait que les bloqueurs de puberté « offrent aux jeunes le temps d'explorer davantage leur identité de genre », une affirmation fondée sur des recherches néerlandaises. Le rapport Cass a remis en question cette hypothèse, soulignant que « la grande majorité des personnes qui commencent un traitement de suppression de la puberté continuent à prendre des hormones masculinisantes/féminisantes ». De nombreuses études font état de taux de poursuite d'un traitement hormonal ultérieur supérieurs à 95 %, ce qui suggère soit une précision prédictive quasi parfaite, soit que le traitement lui-même peut influencer le développement de l'identité. Une telle précision est impossible à atteindre en pratique clinique. Si les bloqueurs de puberté étaient véritablement neutres, on observerait une variabilité des résultats beaucoup plus importante.  

Le Dr Cass a émis l'hypothèse qu'une intervention précoce pourrait modifier prématurément le cours naturel de la construction identitaire. Comme l'écrivait le Dr Cass : « les jeunes [pourraient] devoir appréhender leur identité et leur sexualité uniquement à travers leur malaise face à la puberté et une perception de leur identité de genre qui se développe dès les premières étapes de ce processus. » 

De plus, étant donné que les hormones sexuelles font partie intégrante du développement cérébral, en particulier pendant les périodes critiques telles que la puberté , il a été émis l'hypothèse que les bloqueurs de puberté pourraient nuire à la capacité d'un jeune à évaluer la décision ultérieure de commencer une hormonothérapie d'affirmation de genre lorsque ce moment se présentera.  

La prise de position de la CPS affirmait que les bloqueurs de puberté sont réversibles, laissant entendre que leur utilisation présente un risque limité – ce qui n'est pas non plus étayé par des preuves. Si les bloqueurs de puberté utilisés en cas de puberté précoce permettent la reprise d'un développement normal lorsqu'ils sont arrêtés au moment opportun, cela ne peut être extrapolé à l'initiation d'un traitement par bloqueurs de puberté pendant la période normale de la puberté.  

Les premières recherches néerlandaises ont soulevé des questions concernant la suppression de la puberté pendant la période normale de développement, notamment en ce qui concerne la densité osseuse, la composition corporelle et le développement cognitif. Des lacunes importantes persistent quant à la durée d'utilisation sans danger des bloqueurs de puberté, ainsi que sur les effets d'une utilisation prolongée sur le développement neurocognitif. Présenter les bloqueurs de puberté comme simplement réversibles simplifie à l'excès leur impact et reflète une vision atomistique (non holistique) du développement adolescent.  

Aucune des sept citations pertinentes de la déclaration de position de la CPS n'a appuyé l'affirmation selon laquelle les bloqueurs de puberté sont réversibles lorsqu'ils sont utilisés pendant la période normale de la puberté :

• La première citation était WPATH SOC-8, qui à son tour citait un rapport de cas de deux adolescents — dont l'un n'avait pas été traité en raison d'un refus d'assurance, tandis que l'autre avait évolué vers des hormones de sexe opposé. 

• La seconde citation mentionnait l'ESG, qui à son tour citait des articles sur les bloqueurs de puberté utilisés pour traiter la puberté précoce centrale, ainsi que deux articles sur des hommes présentant une déficience en gonadotrophines — des contextes qui n'ont rien à voir avec le développement typique des adolescents.

• La troisième référence ne fournissait aucune donnée sur la réversibilité, car tous les patients de cette étude ont soit eu recours à des hormones de l'autre sexe, soit ont été perdus de vue.

• Les autres citations étaient des commentaires sur une étude néerlandaise de 2011 et ne contenaient aucune preuve nouvelle.

La puberté est une période de développement cruciale, marquée par de multiples changements physiques, cognitifs et sociaux interdépendants. La suppression hormonale durant cette période comporte des risques reconnus, mais insuffisamment étudiés. La prise de position de la CPS mentionne brièvement certains de ces risques, mais les analyse de manière superficielle. Par exemple, la majeure partie de la masse osseuse maximale, un important facteur prédictif du risque d'ostéoporose, est acquise durant la puberté. L'administration de bloqueurs de puberté perturbe ce processus en ralentissant l'acquisition de la densité minérale osseuse (DMO) à un moment où celle-ci devrait augmenter rapidement. 

Bien que la déclaration de position du CPS indique qu'une récupération partielle peut survenir grâce à l'hormonothérapie d'affirmation de genre, les résultats dans ce domaine sont mitigés. Des études suggèrent que les garçons trans (nés femmes) ayant suivi un traitement à long terme à la testostérone peuvent regagner de la densité minérale osseuse ; en revanche, les filles trans (nées hommes) présentent des déficits persistants malgré un traitement œstrogénique prolongé. D'autres études ont constaté que la densité minérale osseuse restait inférieure aux niveaux antérieurs au traitement, malgré l'hormonothérapie. Des recherches récentes indiquent que les bloqueurs de puberté réduisent la densité minérale osseuse et que les traitements hormonaux ultérieurs ne parviennent pas à compenser cette perte. À notre connaissance, aucune étude n'a examiné l'impact de la durée du traitement par bloqueurs de puberté sur la santé osseuse, ce qui souligne la nécessité de poursuivre les recherches. 

La prise de position de la CPS a minimisé les inquiétudes concernant les effets des bloqueurs de puberté sur le développement cognitif, affirmant que ces inquiétudes « n’ont pas été étayées ». Bien que cela soit techniquement vrai, le domaine de la médecine pédiatrique de genre étant relativement récent, il est bien établi que la puberté est une période critique pour le développement cérébral, les hormones sexuelles jouant un rôle important . Perturber l’action des hormones pendant la puberté peut donc affecter le développement cognitif. Ceci est corroboré par des études menées sur des animaux et des humains . (Bien qu’une étude de 2022 puisse donner l’impression que les bloqueurs de puberté n’ont pas d’impact négatif sur le développement cognitif, sa méthodologie ne permet pas de tirer de conclusions définitives.) En définitive, les effets à long terme restent inconnus et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les impacts cognitifs des bloqueurs de puberté. 

Les effets à long terme de la suppression pubertaire pendant la puberté normale sur la fonction sexuelle adulte restent inconnus. Chez les garçons nés à terme, l'utilisation précoce de bloqueurs de puberté a souvent entraîné un sous-développement du pénis, avec une quantité de tissu insuffisante pour obtenir une profondeur satisfaisante lors d'une vaginoplastie par inversion pénienne ; nécessitant alors le recours à du tissu intestinal – une intervention plus complexe et risquée. Marci Bowers, ancienne présidente de la WPATH et co-auteure de l'étude SOC-8, a déclaré publiquement n'avoir connaissance d'aucune patiente ayant commencé un traitement par bloqueurs de puberté au stade 2 de Tanner et ayant pu atteindre l'orgasme après une vaginoplastie. 

La plupart des études sur la fonction sexuelle chez les personnes transgenres ayant porté sur des patients ayant effectué leur transition à l'âge adulte, l'impact de la suppression pubertaire sur la capacité orgasmique reste mal connu . Une étude de cohorte rétrospective menée auprès de 37 personnes transféminines ayant reçu des bloqueurs de puberté entre les stades 2 et 5 de Tanner, et ayant subi une vaginoplastie à un âge moyen de 20,9 ans, a révélé que 67 % des participantes sexuellement actives rencontraient régulièrement une ou plusieurs difficultés sexuelles, telles qu'une baisse de la libido, une absence d'excitation, des difficultés à atteindre l'orgasme, un orgasme précoce et des douleurs lors des rapports sexuels. Une analyse plus approfondie de ces études, de leurs limites et des risques d'interprétation associés est nécessaire . 

Les résultats en matière de fertilité varient considérablement selon le traitement suivi. Des études ont montré que la fertilité des enfants traités par bloqueurs de puberté pour puberté précoce n'était pas affectée une fois la puberté normale reprise. Cependant, il n'est pas certain que ce soit le cas si la puberté est bloquée pendant la période normale. Quoi qu'il en soit, les personnes qui débutent un traitement par bloqueurs de puberté en début de puberté et qui entreprennent ensuite une hormonothérapie d'affirmation de genre sont susceptibles d'être stériles, car les bloqueurs de puberté interrompent la maturation des cellules germinales nécessaire à la formation de gamètes viables. Une étude histologique de pièces d'orchidectomie n'a révélé aucun spermatozoïde mature chez les patients dont la puberté avait été bloquée aux stades 2 ou 3 de Tanner. 

En revanche, retarder le début d'un traitement par bloqueurs de puberté pour permettre la cryoconservation d'ovocytes ou de spermatozoïdes impliquerait de subir de nombreux changements physiques liés à la puberté que ces bloqueurs sont censés prévenir ; c'est pourquoi les patients optent rarement pour cette solution. La préservation de la fertilité avant la maturité des gamètes reste expérimentale chez les hommes, et chez les femmes, les chances de succès reproductif sont très limitées . 

L’analyse systématique des bloqueurs de puberté commandée par la revue Cass n’a pas permis de tirer de conclusions fiables quant à leurs effets sur le développement lié au sexe, la santé psychologique et psychosociale, le développement cognitif ou la fertilité. Elle a toutefois révélé que la santé osseuse et la taille pourraient être affectées. Ces résultats ont été confirmés par une analyse systématique plus récente menée par des méthodologistes de l’Université McMaster.  

Thérapie hormonale d'affirmation de genre (GAHT)

La déclaration de position de la CPS indique que « l’hormonothérapie d’affirmation de genre est considérée comme sûre pour les adolescents, mais elle peut comporter des risques pour la santé à court et à long terme » qui « dépassent le cadre de cette déclaration ». Il est important que les pédiatres et les médecins de famille comprennent ces risques afin de déterminer si l’hormonothérapie d’affirmation de genre est appropriée, de garantir un consentement éclairé et de surveiller les risques pour la santé à long terme. 

L'hormonothérapie d'affirmation de genre est souvent un engagement à vie. La seule étude ayant suivi des patients depuis les bloqueurs de puberté jusqu'à l'âge adulte, en passant par l'hormonothérapie d'affirmation de genre, est l'étude de cohorte néerlandaise initiale, qui n'a toutefois pas examiné l'impact du traitement sur la santé physique. Des études plus récentes menées auprès d'adultes ayant reçu une hormonothérapie d'affirmation de genre ont mis en évidence des risques importants pour la santé. 

Le suivi des effets indésirables des traitements hormonaux d'affirmation de genre est complexe, car ces médicaments sont prescrits aux personnes transgenres hors indication (c'est-à-dire pour un usage ou une population de patients non officiellement approuvés par les autorités réglementaires compétentes) ; et les risques mentionnés par le fabricant concernent des personnes dont le sexe est opposé à celui d'une personne transgenre. Malgré le caractère probablement cumulatif des effets de ces traitements (pouvant donc mettre des années à se manifester) et le manque d'études de suivi à long terme, un nombre croissant de cas cliniques et d'études ont mis en évidence des liens entre ces traitements et diverses pathologies, notamment les tumeurs à cellules de la granulosa , le cancer du sein invasif , le cancer de la thyroïde , les troubles du plancher pelvien et l'hypertension intracrânienne idiopathique . 

Diverses revues systématiques et analyses de la littérature ont conclu que les preuves selon lesquelles l'hormonothérapie d'affirmation de genre entraîne des améliorations de la santé mentale ou une réduction des idées suicidaires étaient de faible ou très faible certitude, et que les tailles d'effet observées étaient faibles et potentiellement peu significatives sur le plan clinique. 

Une revue systématique sur l'hormonothérapie d'affirmation de genre commandée par le Dr Cass a conclu à des « preuves limitées concernant la dysphorie de genre, la satisfaction corporelle, les résultats psychosociaux et cognitifs, et la fertilité ». Bien que certaines études aient montré des améliorations des résultats psychologiques lors d'un suivi de douze mois, ces résultats ont été faussés par un soutien psychologique concomitant et la prise de médicaments psychotropes, et n'ont donc fourni que des preuves de faible certitude. 

Les résultats concernant la taille/croissance, la santé osseuse et les effets cardiométaboliques étaient variables. La plupart des études ayant porté sur des adolescents ayant également reçu des bloqueurs de puberté, les effets indépendants de l'hormonothérapie d'affirmation de genre restent généralement incertains. 

Une revue systématique et une méta-analyse de 2024 ont toutefois mis en évidence des preuves solides d'un risque accru de maladies cardiovasculaires chez les personnes transgenres par rapport aux personnes cisgenres du même sexe de naissance, notamment un risque accru d'AVC, d'infarctus du myocarde et de thromboembolie veineuse. Ces résultats ont été confirmés par une autre revue systématique récente portant sur l'hormonothérapie d'affirmation de genre chez les personnes de moins de 26 ans. Cette dernière a établi un niveau de preuve élevé concernant les événements cardiovasculaires chez les hommes transgenres traités par testostérone, et un niveau de preuve très faible quant à une amélioration de la dysphorie de genre, du fonctionnement global et de la dépression. 

Une récente revue systématique des résultats rapportés par les patients concernant l’hormonothérapie d’affirmation de genre au Canada a mis en évidence « la nécessité d’améliorer la standardisation de la mesure des résultats pour les traitements hormonaux d’affirmation de genre afin d’améliorer la robustesse de la base de données probantes, contribuant ainsi à une recherche de meilleure qualité et à une pratique clinique fondée sur des données probantes ». 

Le rapport Cass a conclu que les preuves des bienfaits psychologiques des hormones étaient insuffisantes. Bien que la possibilité de prescrire des hormones dès l'âge de seize ans demeure en Angleterre, le rapport Cass recommande une approche clinique extrêmement prudente et exige que chaque cas envisagé pour un traitement médical soit examiné par une équipe nationale multidisciplinaire. 

Consentement éclairé

La prise de position de la CPS n'abordait pas la question du consentement éclairé. En vertu de la loi canadienne (sauf au Québec, où l'âge minimal de consentement est de quatorze ans), il n'existe pas d'âge minimal pour le consentement médical. Les médecins doivent donc évaluer la capacité de chaque mineur au cas par cas afin de déterminer s'il comprend la nature et les conséquences des traitements proposés. Comme indiqué précédemment, la norme WPATH SOC8, sur laquelle la CPS s'est appuyée, ne fixait aucune restriction d'âge pour des raisons politiques, hormis une recommandation d'âge minimal de dix-huit ans pour la phalloplastie. 

Les inquiétudes concernant la capacité des jeunes à donner un consentement éclairé aux thérapies d'affirmation de genre reposent à la fois sur les sciences du développement et sur une analyse éthique. Il est bien établi que le cortex préfrontal, essentiel à la prise de décision rationnelle et au contrôle des impulsions (c'est-à-dire aux fonctions exécutives), est parmi les dernières régions du cerveau à arriver à maturité, ce qui fait de l'adolescence une période de vulnérabilité accrue face aux prises de risques et à la pression sociale. Il est également généralement admis que l'identité continue de se développer et d'évoluer à l'âge adulte, et que l'adolescence constitue une étape cruciale de l'exploration et du développement identitaires. 

De ce fait, les soins d'affirmation de genre soulèvent des questions éthiques complexes. Les jeunes doivent prendre des décisions concernant des traitements comportant un degré élevé d'incertitude et des conséquences potentiellement permanentes sur leur fertilité, leur fonction sexuelle, leur densité osseuse et leur santé générale, ainsi que sur leur vie sociale et leurs relations intimes – à un âge où leur identité et leur capacité de discernement ne sont pas encore pleinement développées. 

Le consentement éclairé exige que le patient soit capable de consentir , comprenne la nature et les conséquences du traitement et des traitements alternatifs (y compris l'absence de traitement), et ne subisse aucune contrainte. Des chercheurs ont constaté que la capacité des adolescents à penser de manière abstraite et à anticiper les conséquences de leurs choix thérapeutiques peut être limitée, ce qui souligne le dilemme moral qui se pose lorsqu'il existe des doutes quant à la capacité d'un adolescent à comprendre les implications à vie des traitements médicaux d'affirmation de genre.  

Lors d'une table ronde de la WPATH , le Dr Metzger, co-auteur de la déclaration de position de la CPS, a reconnu que les jeunes de quatorze ans sont incapables de comprendre l'impact de la perte de fertilité et que discuter de la préservation de la fertilité revenait à parler à un mur. Cela soulève évidemment la question de savoir si ces jeunes comprennent suffisamment les effets à long terme des bloqueurs de puberté et des traitements hormonaux d'affirmation de genre pour donner un consentement éclairé. 

Les patients doivent être informés du fait que la dysphorie de genre peut se résorber spontanément et du faible niveau de preuve quant à l'efficacité des traitements d'affirmation de genre. De plus, bien que le consentement éclairé soit souvent abordé comme un processus par étapes, le consentement de l'enfant et/ou de ses parents étant sollicité séparément à chaque étape, en pratique, la distinction entre ces étapes est souvent floue. Le recours aux bloqueurs de puberté est fortement associé à une probabilité accrue de suivre un traitement hormonal d'affirmation de genre, ce qui, à son tour, augmente la probabilité d'interventions chirurgicales. Un consentement pleinement éclairé exige que le patient comprenne les implications de l' ensemble du processus de transition de genre avant même d'en entamer la première étape.

Une approche affirmative, par sa nature même, peut décourager l'exploration des causes sous-jacentes de la détresse liée au genre, limitant ainsi potentiellement les connaissances essentielles et compromettant l'autonomie du patient.

Les objectifs, les valeurs et les préférences des patients et de leurs familles sont influencés par l'information qu'ils reçoivent. Au Canada, il est difficile de déterminer si les patients reçoivent systématiquement une information complète et équilibrée sur les soins d'affirmation de genre. Sans une compréhension approfondie des concepts médicaux, des risques, des avantages et des alternatives, leurs préférences risquent d'être mal informées. De plus, une approche d'affirmation de genre, par sa nature même, peut décourager l'exploration des causes sous-jacentes de la souffrance liée au genre, limitant ainsi potentiellement les perspectives essentielles et compromettant l'autonomie du patient. 

Bien que le consentement éclairé soit essentiel au respect de l'autonomie du patient, il ne suffit pas à lui seul à déterminer la pertinence éthique d'un traitement. Les médecins doivent également prendre en compte et évaluer les principes éthiques de bienfaisance, de non-malfaisance et de justice. Une pratique éthique exige, avant même que le consentement ne soit pertinent, la preuve qu'une intervention proposée présente un rapport bénéfice-risque potentiellement positif. Or, ce n'est actuellement pas le cas pour les traitements médicaux d'affirmation de genre. L'autonomie ne prime pas sur tous les autres principes bioéthiques, mais doit être mise en balance avec le devoir du médecin de protéger les intérêts supérieurs du patient et son droit à un avenir ouvert. En médecine pédiatrique de l'identité de genre, une grande incertitude persiste quant à la fiabilité des diagnostics et aux données scientifiques. Dans de tels cas, l'autonomie seule ne peut justifier éthiquement un traitement susceptible de compromettre le bien-être à long terme.

Réflexions finales

Les médecins doivent prendre en compte et évaluer les principes éthiques, non seulement l'autonomie, mais aussi la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice. Une pratique éthique exige, avant même que le consentement ne soit pertinent, la preuve qu'une intervention proposée présente un rapport bénéfice-risque potentiellement positif. Or, ce n'est actuellement pas le cas pour les traitements médicaux d'affirmation de genre. Comme d'autres l'ont justement souligné , privilégier l'autonomie du patient au détriment de son bien-être constitue une déviation par rapport aux normes bioéthiques bien établies. L'autonomie ne doit pas primer sur tous les autres principes bioéthiques ; elle doit être mise en balance avec le devoir du médecin de protéger les intérêts supérieurs du patient et son droit à un avenir ouvert. 

L’approche d’affirmation fondée sur les droits pour le traitement de la dysphorie de genre, promue par la déclaration de position du CPS, est en voie de disparition. Elle est remplacée à l’échelle mondiale par une approche fondée sur des données probantes, privilégiant la non-malfaisance et la bienfaisance, ainsi qu’une exploration psychologique neutre plutôt qu’une affirmation immédiate. Parmi les pays ayant adopté cette approche figurent la Finlande , la Suède , la Norvège , le Royaume-Uni , la Nouvelle-Zélande , l’Italie et les États-Unis , où l’American Society of Plastic Surgeons vient d’annoncer que les preuves sont « insuffisantes » pour affirmer que les bénéfices des chirurgies « d’affirmation » pratiquées sur des mineurs souffrant de dysphorie de genre l’emportent sur les risques associés.  

L’approche fondée sur l’affirmation des droits pour le traitement de la dysphorie de genre, promue par le CPS, est en train de devenir obsolète. Elle est remplacée à l’échelle mondiale par une approche fondée sur des données probantes.

Les récents développements en psychothérapie soulignent une évolution dans la prise en charge des jeunes souffrant de troubles liés à l'identité de genre. D'autres juridictions adoptent des pratiques fondées sur les recommandations du rapport Cass, privilégiant une évaluation holistique, une approche individualisée et des soins adaptés au développement, ce qui reconnecte le domaine à la pratique de la santé mentale de l'enfant et de l'adolescent et remet en question l'exceptionnalisation de la dysphorie de genre observée ces dernières années. 

Il est à noter que la Société canadienne de pédiatrie continue de promouvoir sans esprit critique le modèle d’affirmation de genre, malgré (a) son appel général à des réformes majeures pour améliorer la sécurité et l’efficacité des médicaments prescrits aux enfants canadiens; et (b) sa reconnaissance que le Canada peut tirer des leçons de l’Union européenne en matière de médecine et de recherche pédiatriques. 

L’approche dépassée de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) est mise en lumière dans un article récent paru dans la revue Paediatrics and Child Health, qui présente des cas cliniques et des « points d’apprentissage » à l’intention des pédiatres généralistes sur la prise en charge des jeunes en détresse liée à l’identité de genre. L’article renvoie les lecteurs à la prise de position de la SCP et aux ressources créées par diverses cliniques et associations canadiennes spécialisées dans les questions de genre et axées sur un modèle fondé sur les droits. Malheureusement, il ne fait aucune mention de l’examen Cass, d’aucune analyse systématique des données probantes, du débat sur la meilleure façon de prendre soin de ces jeunes, ni des développements internationaux. 

Les jeunes Canadiens souffrant de troubles liés à l'identité de genre méritent les mêmes soins que ceux prodigués dans les juridictions qui ont intégré les meilleures pratiques en constante évolution. Comme l' a récemment souligné le rédacteur en chef du British Medical Journal : « L'examen Cass est l'occasion de faire une pause, de réajuster nos approches et de placer les soins fondés sur des données probantes au cœur de la médecine de genre. C'est une occasion à ne pas manquer pour la santé des enfants et des jeunes. »