La lettre de l'avocate Caroline Valentin à une chirurgienne

A la suite de la réception de cette lettre, la chirurgienne a annulé la mastectomie prévue. 

Objet : URGENT Projet de torsoplastie de Mme B... C... – chirurgie envisagée le 4 novembre 2025 - Nécessité d’une évaluation préalable  

Docteur,  

Je vous écris en ma qualité d’avocat de Madame A… C…, mère de Madame B… C…, née le 5 août 2003 (21 ans), afin d’attirer votre attention sur certains éléments relatifs à l’intervention chirurgicale que vous envisagez de pratiquer sur sa fille le 4 novembre prochain. L’objectif de ce courrier est d’engager un dialogue responsable afin que soit suspendue l’opération prévue dans la mesure où ses conditions de préparation semblent, à ce stade, incompatibles avec les exigences déontologiques, juridiques et scientifiques applicables, jusqu’à la réalisation d’une évaluation pluridisciplinaire incluant une évaluation psychiatrique/psychologique et de la capacité à consentir d’B..., au demeurant préconisée par la HAS dans son rapport publié en juillet 2025.

1.          Situation personnelle et vulnérabilité de la patiente B... présente depuis l’adolescence des antécédents psychiatriques importants, notamment des épisodes d’angoisse aiguë, des gestes auto-agressifs et une très forte instabilité émotionnelle. Elle a elle-même indiqué à ses parents, lors d’une rencontre du 7 juillet 2025, que le psychiatre qu’elle consultait encore récemment, et en tout état de cause au mois de mars 2025, lui avait diagnostiqué un trouble de la personnalité et qu’elle avait cessé de le consulter alors qu’il était en train de boucler un diagnostic supplémentaire de bipolarité. B... a malheureusement cessé ce suivi psychiatrique au motif qu’elle aurait déménagé et qu’elle résidait désormais trop loin de ce spécialiste. Elle ne serait actuellement suivie que par un médecin généraliste qui lui a prescrit deux psychotropes sans ajustement ni coordination psychiatrique. Selon B..., c’est également ce médecin qui suivrait sa prise d’hormones de transition, mais ce point reste à confirmer car elle a commencé la prise de ces hormones en auto-médication. De surcroît, B... n’allègue d’une incongruence de genre que depuis moins de 3 ans, à la suite d’une rencontre avec une personne transgenre qui semble avoir beaucoup d’influence sur B... et qui la conduit à s’isoler de son cadre familial avec lequel elle prend de plus en plus de distances. Cette situation fait craindre des fragilités psychiatriques patentes chez B... aggravées par une impulsivité décisionnelle. Dans ce contexte, en l’absence d’évaluation psychiatrique actualisée, il existe des doutes sérieux sur la capacité d’B... à consentir librement et en connaissance de cause, au sens des articles R.4127–35 et R.4127–36 du Code de la santé publique à une chirurgie irréversible, lourde, mutilante, entraînant un déficit fonctionnel temporaire et susceptible de déclencher des complications potentiellement significatives et douloureuses.

2.          Intérêt à agir de la mère d’B... La jurisprudence ordinale confirme la légitimité de l’intervention de ma cliente en dépit de la majorité de sa fille, compte tenu de la vulnérabilité de celle-ci (cf. Ch. Dis. 1ère instance Grand-Est, 19 janvier 2024, n°468, ci-jointe). Dans cette affaire, le praticien a été sanctionné par l’Ordre saisi par la mère de son patient à qui il avait prescrit un traitement hormonal de transition sans concertation psychiatrique. J’attire votre attention sur le fait que le geste reproché au praticien — une prescription hormonale — était bien moins invasif que la torsoplastie à laquelle vous envisagez de procéder sur B....

3.          Cadre légal et déontologique Le Code de la santé publique (CSP) impose au médecin, avant toute décision thérapeutique engageant le pronostic fonctionnel ou vital, de procéder à une information complète et à une évaluation adaptée, notamment dans les articles suivants :   §     L.1111-2 du CSP : « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (…) Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. » §     L.1110-5 du CSP : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces dispositions s'appliquent sans préjudice ni de l'obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produits de santé ni de l'application du titre II du présent livre. » §     R. 4127-28 du CSP : « La délivrance d’un certificat de complaisance est interdite. » §     R. 4127-32 du CSP : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. » §     R. 4127-33 du CSP : « le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés. » §     L.1111-4 en coordination avec R. 4127-35 CSP : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de sa maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension (…) ». §     R. 4127-36 CSP : obligation de rechercher un consentement libre et éclairé après information complète, y compris sur les risques et les alternatives. §     R. 4127-40 (primum non nocere) : « Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. » Ces obligations pesant sur le praticien ne peuvent être satisfaites que s’il s’est assuré, avant tout intervention, que le patient est en état psychique de discernement suffisant, que son projet est constant et réfléchi et que toutes les alternatives thérapeutiques ont été discutées. Également, le Code civil impose au praticien de s’assurer de la capacité du patient à consentir de façon libre et éclairée à l’acte chirurgical : §     16-3 du Code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »   Ces principes ont été rappelés dans la décision ordinale précitée du 19 janvier 2024.

4.          Nécessité d’une évaluation préalable de la capacité à consentir Tous les rapports récents, même les plus trans-affirmatifs, insistent sur le caractère impératif d’une évaluation préalable du patient et la mise en place des soins psychiatriques que cette évaluation peut conclure de recommander. La HAS[1] prescrit une « évaluation initiale », dans le cadre de laquelle elle recommande notamment de recueillir l’histoire du patient en lien avec l’incongruence de genre, les antécédents psychiatriques, l’autonomie et la capacité de consentir, et de réaliser le dépistage des vulnérabilités et violences. La HAS indique également que : « les soins psychologiques et psychiatriques sont recommandés en cas de trouble psychiatrique et notamment si celui-ci affecte la capacité d’une personne à donner un consentement éclairé avant d’initier, un traitement d’affirmation de genre. »[2] Je vous renvoie également aux recommandations à cet égard adoptées par le collège de la HAS le 17 juillet 2025. L’Académie nationale de médecine indique de son côté que : « Face à une demande de soins pour ce motif [incongruence de genre], est-il essentiel d’assurer, dans un premier temps, un accompagnement médical et psychologique de ces enfants ou adolescents, mais aussi de leurs parents, d’autant qu’il n’existe aucun test permettant de distinguer une dysphorie de genre « structurelle » d’une dysphorie transitoire de l’adolescence. De plus, le risque de surestimation diagnostique est réel, comme en atteste le nombre croissant de jeunes adultes transgenres souhaitant « détransitionner », il convient donc de prolonger autant que faire se peut la phase de prise en charge psychologique. » Le fameux rapport établi par le médecin Hilary Cass, commandé par le National Health Service (NHS) anglais et publié en avril 2024, portant sur les prises en charge médicales des enfants, adolescents et des jeunes majeurs présentant une dysphorie de genre et reposant sur une analyse systématique, menée par l’Université de York, de la littérature scientifique internationale, conclut également à la nécessité d’une approche prudente, centrée sur l’évaluation globale et le soutien psychologique avant toute intervention médicale. Le rapport de la HAS de juillet 2025 rappelle ainsi (p.34) que le rapport Cass alerte dans sa conclusion sur « le grand nombre d’inconnues concernant les risques/avantages pour un individu donné et le manque d’informations robustes pour les aider à prendre des décisions [qui] présentent un problème majeur pour obtenir un consentement éclairé. »

5.          Difficulté d’obtenir un consentement libre et éclairé en matière de chirurgie de transition Le « consentement libre et éclairé » du patient requis par la loi suppose que le médecin soit en capacité de fournir à celui-ci toutes les informations relatives à l’acte médical envisagé et à ses suites. Or, en matière de chirurgie de transition, les données sont très peu fiables.    Le United States Department of Health and Human Services a publié le 1er mai 2025 un rapport intitulé « Treatment for Pediatric Gender Dysphoria : Review of Evidence and Best Practices » dont l’objectif est de fournir un bilan des preuves scientifiques et des recommandations de prises en charge de la dysphorie de genre chez l’enfant et l’adolescent. Sur les chirurgies de transition, ce rapport relève une absence de données solides sur les conséquences à long terme des chirurgies de transition de genre sur la santé mentale et la qualité de vie, la satisfaction, le bien-être, les bénéfices psychologiques, alors que ces chirurgies présentent des risques de complications chirurgicales loin d’être négligeables. « Résultats de la chirurgie La mastectomie masculinisante chez les adolescentes est l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée chez les jeunes atteints de dysphorie de genre. Cette synthèse a identifié trois revues systématiques sur les interventions chirurgicales chez les enfants ou les adolescents atteints de dysphorie de genre, la plupart des études primaires ne prenant en compte que la mastectomie.34 Deux revues systématiques ont été évaluées comme présentant un faible risque de biais.35 Il existe des preuves très fiables indiquant que la mastectomie est associée à des complications chirurgicales prévisibles telles que la nécrose et la cicatrisation. La certitude des preuves est très faible en ce qui concerne l'effet de la chirurgie sur le DG ou l'incongruité, l'amélioration de la santé mentale, y compris le risque de suicide et la dépression, et les résultats à long terme tels que la fonction sexuelle, la qualité de vie et le regret. Il existe des lacunes importantes dans les preuves concernant les chirurgies chez les adolescents atteints de dysphorie de genre. La plupart des études sont des séries de cas ou des études observationnelles à petite échelle, avec des groupes de comparaison limités ou inexistants, et ne permettent donc pas d'isoler les effets de la chirurgie des interventions médicales ou psychosociales antérieures. Les résultats tels que les effets sur la dysphorie de genre, la santé mentale et la qualité de vie sont rapportés de manière incohérente et manquent souvent de mesures validées. Les résultats à long terme, notamment la durabilité des bénéfices psychologiques, la fonction sexuelle, la nécessité de chirurgies de révision, ainsi que la satisfaction et le bien-être à l'âge adulte, restent mal caractérisés. En outre, bien que le regret soit un sujet fréquemment abordé dans le débat public, les études existantes ne fournissent pas de données solides sur les facteurs qui influencent le regret. Il existe également des lacunes dans les connaissances concernant d'autres types de chirurgies, notamment les chirurgies génitales. 34 Dopp et al. (2024) ont inclus 18 études ; plus de la moitié des études incluses portaient sur la mastectomie. Miroshnychenko et al. (2024) ont inclus 39 études et n'ont évalué que les effets de la mastectomie. L'autre RS comprenait 25 participants ayant subi une chirurgie, dont 24 ont subi une mastectomie. Voir Dopp et al. (2024) ; Miroshnychenko et al. (2024) ; Thompson et al. (2023). 35 Dopp et al. (2024) ; Miroshnychenko et al. (2024). » J’ajoute que si le rapport de la HAS indique « un taux de satisfaction liée à la chirurgie très élevé », l’autorité reconnaît dans le même temps, quelques paragraphes plus haut, le manque de fiabilité des études dont elle rapporte les résultats. Ces rapports, convergents malgré leurs origines nationales différentes, soulignent l’importance d’une approche graduée et prudente, privilégiant le soutien psychothérapeutique et la stabilisation psychiatrique avant tout geste irréversible. Je n’ai sans doute pas besoin de vous rappeler que le praticien que vous êtes est tenue d’être au fait des données acquises de la science, en ce compris les études internationales et dont les rapports susvisés – y compris le rapport Cass et le rapport du US DHHS - sont partie intégrante (articles R.4127-32 et 35 du CSP).   J’ajoute à toutes fins utiles qu’aux termes de l’arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence (23 avril 1990, JCP 1991 II 21720, note Mémeteau) confirmé en cassation (Cass. Crim., 30 mai 1991, n° 90-84.420), une intervention chirurgicale non justifiée par une nécessité thérapeutique établie peut constituer une atteinte volontaire à l’intégrité physique, engageant la responsabilité du praticien. La note sous arrêt de Gérard Mémeteau mérite d’être citée, tant les rapports CASS et US DHHS confirment son actualité : « ... Dans la balance à faire des risques et des projets du traitement (le médecin) peut exceptionnellement tenir compte d'un état obsessionnel à guérir. Mais pour qu'un tel état légitime des risques sérieux, il faut que, par sa gravité, il implique l'urgence, et cela sans doute sérieux » (R. et J. Savatier, J.-M. Auby, H. Péquignot, Traité de droit médical, préc., n. 274). Le choix entre les méthodes d'accompagnement psychothérapique et l'engagement d'un processus de modification des apparences sexuelles requiert un diagnostic très strict, « ce qui implique une prise en charge, pendant plusieurs années par des équipes de médecins extrêmement spécialisés » (Mme Gobert, le transsexualisme ou de la difficulté d'exister : JCP 90. éd. G, I, 3475: cit. note 91). Le caractère mutilant et irréversible des interventions ne peut répondre qu'à un danger proportionné ne pouvant être autrement prévenu, en considérant l'espoir raisonnable d'un bienfait durable (V. A. Mayrand, L'inviolabilité de la personne humaine, Wilson et Lafleur, 1975, n. 27). L'on connaît maintenant les risques de dépression sévère, voire de suicide, au moins d'exigences de retour vers le « sexe initial », suivant des conversions anatomiques (J.-H. Soutoul et F. Pierre, La responsabilité médicale et les problèmes médico-légaux en gynécologie et reproduction, Maloine, 1989, p.370).Qui plus est, ainsi que le constatent les arrêts du 21 mai 1990, il n'est point possible d'analyser le traitement comme un véritable changement de sexe (sic. Cass. civ. 1 re , 31 mars 1987 : JCP 88, éd. G, II, 21000, observ. Agostini ; D. 1987, inf. rap. 92 ; — 30 nov. 1983 : D. 1984, 165, note Edelman) : le sujet ne perd que les caractères morphologiques de son sexe, et n'acquiert que d'imparfaites apparences de celui auquel il veut appartenir. » Depuis cet arrêt et notamment le début des années 2000, la jurisprudence et les textes ont consolidé un consentement fondé sur la dignité et les droits du patient, s’écartant de l’ancienne approche contractuelle, renforçant la responsabilité du médecin qui doit délivrer une information claire, loyale et appropriée permettant un consentement libre et éclairé et vérifier la capacité de son patient à délivrer ce consentement libre et éclairé. Ces exigences sont renforcées pour une opération irréversible mais non vitale telle que la torsoplastie que vous avez proposée à B....                     *   Compte tenu des développements qui précèdent, je vous remercie par avance de m’adresser un accusé de réception et de me confirmer par écrit, sous huitaine, que vous suspendez l’intervention afin de permettre l’évaluation initiale préconisée par la HAS. Je ne doute pas qu’en tant que médecin, vous aurez à cœur de concourir à ce que B... puisse bénéficier de tous les soins que son état requiert.  Cette démarche serait conforme : ·       aux recommandations de la HAS et de l’Académie nationale de médecine, ·       aux standards de prudence rappelés par la jurisprudence ordinale, ·       et à la déontologie médicale fondée sur le principe primum non nocere. Toutefois, je dois également vous indiquer qu’à défaut de réponse de votre part d’ici le 28 octobre 2025, j’ai reçu mandat de prendre toute mesure d’urgence nécessaire pour que l’opération envisagée soit suspendue, en plus d’une saisine du conseil départemental de l’Ordre des médecins et sans préjudice d’une saisine des juridictions judiciaires sur le fondement, notamment, de l’article L.1142-1 du CSP. Je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de ma considération distinguée.    

Caroline Valentin    

PJ : Ch. Dis. 1ère instance Grand-Est, 19 janvier 2024, n°468. [1] Rapport HAS,  - Transidentité, prise en charge de l'adulte – Recommandations (18 juillet 2025) [2]. Rapport HAS, Ibid, p.114.