L'influence de la politique sur les interventions psychologiques pour la dysphorie de genre pédiatrique
- La Petite Sirène
- il y a 7 jours
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Julia W. Maçon Pédiatrie Calcagno, Gresham, OR, États-Unis,
Paméla Grignon DIU, chercheur indépendant, Meylan, France,
J. Cohn Société pour la médecine de genre fondée sur des preuves, Twin Falls, ID, États-Unis
Opinion actuelle en psychologie Date : août 2026 Article : 102314
Points forts
Le modèle d'affirmation du genre minimise souvent l'interaction possible entre la comorbidité psychiatrique et la dysphorie de genre.
Les interventions médicales risquent de faire des changements permanents pour la détresse transitoire entre les sexes.
Les interdictions politiques risquent de confondre les pratiques coercitives avec la thérapie exploratoire, interférant avec les meilleures pratiques en psychothérapie.
Les larges interdictions de thérapie de conversion limitent ainsi la recherche thérapeutique et sapent l'autonomie du patient et le consentement éclairé.
Les soins éthiques nécessitent une formulation biopsychosociale approfondie et une stabilité psychiatrique marquée avant les interventions irréversibles
La prise en charge des enfants et des jeunes présentant une dysphorie de genre est récemment passée d'une attente veillante et d'une exploration psychothérapeutique à une voie médicale positive impliquant principalement la transition sociale, la suppression de la puberté, les hormones intersexuées et la chirurgie. Ce changement s'est accompagné d'une augmentation rapide des références et a été renforcé par des cadres politiques et juridiques qui favorisent fortement les soins d'affirmation du genre (GAC) tout en limitant les approches thérapeutiques alternatives. Cet article examine de manière critique l'influence de la législation sur la pratique clinique pour les jeunes en difficulté de genre. Nous soutenons que les politiques actuelles ont normalisé un seul modèle explicatif pour tout problème associé - le cadre du stress minoritaire - tout en décourageant ou en interdisant l'exploration psychothérapeutique de facteurs développementaux, psychologiques, familiaux et sociaux qui peuvent contribuer à la dysphorie de genre.
Dans de nombreuses juridictions, une telle exploration est confondue avec une « thérapie de conversion », ce qui entraîne des risques juridiques pour les cliniciens et un rétrécissement des options de traitement pour les patients et les familles. En nous appuyant sur les principes établis de la psychothérapie fondée sur des preuves, nous mettons en évidence les limites d'un modèle à voie unique qui suppose que l'identité de genre est innée et inexplorable. Nous soutenons que les soins éthiques et efficaces nécessitent une évaluation biopsychosociale complète et l'accès à une pluralité de modèles thérapeutiques, y compris des approches cognitivo-comportementales, psychodynamiques, familiales et dialectiques. La politisation des directives cliniques et l'expansion de la thérapie de conversion interdisent le risque de porter atteinte au consentement éclairé, au jugement clinique et à l'autonomie du patient. Une approche fondée sur des preuves de la dysphorie de genre pédiatrique devrait donner la priorité à la psychothérapie en tant qu'intervention de première intention et préserver l'espace pour des soins individualisés et sensibles au développement qui permettent de multiples résultats.
Introduction : le modèle GAC
Le traitement des jeunes atteints de dysphorie de genre a radicalement changé au cours des 15 dernières années. Dans un passé pas si lointain, il s'agissait d'une condition très rare qui affectait principalement les jeunes garçons et était le plus souvent gérée avec une attente guetteuse et un soutien thérapeutique [1]. Cela n'incluait pas la transition sociale ou médicale et la majorité a dépassé leur dysphorie de genre par l'âge adulte [1, 2, 3].Actuellement, les recommandations formelles sont pour l'affirmation de toute identité de genre qu'un enfant épouse [4], « quel que soit l'âge » [5, p.62]. En outre, le nombre de jeunes ayant des identités de genre diverses a considérablement augmenté [6], voir la figure 1.
Le nouveau modèle de traitement des soins d'affirmation de genre (GAC), qui passe de la transition sociale aux bloqueurs de la puberté, aux hormones et aux chirurgies, s'est normalisé dans les démocraties occidentales [8]. Cependant, il existe des modèles thérapeutiques alternatifs utilisés avec succès pour d'autres conditions qui pourraient également être appliqués à la dysphorie de genre. Ces modèles comprennent la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie comportementale dialectique (DBT), la thérapie familiale et la thérapie psychodynamique. Ces stratégies alternatives ont été interdites par l'action politique dans de nombreux endroits.
Le modèle GAC tel qu'il est décrit par l'American Academy of Pediatrics [4] postule que les taux élevés de problèmes de santé mentale chez les enfants et les adolescents ayant des problèmes de genre sont presque toujours secondaires à leur statut de minorité en tant que personnes transgenres - le modèle du « stress minoritaire » [9, 10, 11]. « Si un problème de santé mentale existe, il découle le plus souvent de la stigmatisation et d'expériences négatives plutôt que d'être intrinsèque à l'enfant » [4, p. 4]. Ceux-ci pourraient inclure, par exemple, le rejet sociétal et familial de leur identité de genre.
L'approche positive adapte la recherche sur le stress minoritaire ressenti par les femmes lesbiennes [12]. De ce point de vue, l'identité transgenre devrait être affirmée plutôt que explorée de manière psychothérapeutique. Tout lien entre leurs comorbidités psychiatriques et leur dysphorie de genre, en plus du stress minoritaire, ne devrait pas être émis d'hypothèse. Les comorbidités psychiatriques telles que les troubles de l'humeur, le TDAH ou l'autisme sont traitées indépendamment, car le modèle GAC ne permet pas que la psychopathologie soit conceptualisée comme contribuant à la dysphorie de genre. Les psychothérapies acceptables pour les personnes transgenres comprennent un modèle cognitivo-comportemental trans-affirmative [10].
Le modèle GAC considère le genre comme enraciné, insistant sur le fait qu'une identité transgenre à l'adolescence est susceptible d'être durable [13], et qu'elle est largement insensible aux influences extérieures [14]. Il n'inclut pas de nombreux chemins observés dans et hors d'une identité transgenre, dont certains sont illustrés à la figure 2 [15,16].
En particulier, la persistance de l'identification transgenre au fil du temps reste floue [7,17,18]. Une étude de cohorte allemande basée sur l'assurance a rapporté que la majorité de près de 8000 jeunes dysphoriques de genre (diagnostic F64) n'ont plus conservé ce diagnostic après environ cinq ans [19]. Prédire la persistance au niveau individuel reste difficile [7]. Certains détransitionnistes et désisteurs rapportent que les comorbidités psychiatriques ont été mal interprétées comme des indications de transition médicale [20], tandis que d'autres citent l'homophobie intériorisée ou une évaluation psychologique inadéquate [21,22]. L'accès limité à une psychothérapie exploratoire neutre peut donc augmenter la probabilité de décisions médicales irréversibles (y compris, mais sans s'y limiter, l'orchiectomie, la double mastectomie, l'hystérectomie) [23].
La politique intègre des hypothèses de modèle affirmatives
Cependant, il existe des règles et des règlements construits autour d'hypothèses dérivées de la GAC qui ignorent effectivement la possibilité d'identités de genre transitoires. Deux problèmes surviennent lorsque les entités politiques imposent de telles lois et réglementations concernant la pratique médicale. Premièrement, ils normalisent une approche clinique particulière et empêchent une diversité de réponses. Deuxièmement, ils éliminent une grande partie de la libre expression et de l'exploration de l'identité du patient en insistant sur le fait que le GAC est la seule réponse acceptable à la dysphorie de genre [4].
Lorsque les cadres réglementaires codifient un seul modèle explicatif, le désaccord n'est plus traité comme une question scientifique ou clinique (où l'examen et le débat sont encouragés) mais comme une question morale ou juridique. Cette dynamique transfère efficacement l'autorité épistémique des cliniciens aux institutions politiques, remodelant non seulement les traitements proposés, mais aussi les types de questions psychologiques qui peuvent être posées.
Ce changement représente plus qu'un changement de mode clinique ; il reflète une transformation plus profonde de la façon dont la psychologie en tant que discipline s'interface avec l'autorité politique. L'incertitude clinique, les tests d'hypothèses et la formulation ouverte - caractéristiques des bonnes pratiques psychologiques - sont de plus en plus recadrées comme des violations éthiques plutôt que comme des nécessités professionnelles.
Interdictions de thérapie de conversion
En particulier, lorsque les lois supposent que « l'affirmation » est la seule approche appropriée, toute exploration des expériences passées ou des problèmes de santé mentale actuels par rapport à la dysphorie de genre peut être considérée comme une thérapie de conversion nuisible plutôt que comme des soins de soutien. Cette hypothèse est parfois implicite et parfois explicite [24].
Historiquement, la thérapie de conversion faisait référence à des traitements - souvent coercitifs ou aversifs - visant à changer l'orientation sexuelle d'un individu d'homosexuel à hétérosexuel [25, 26,27∗∗]. Dans une législation plus récente, le terme a été élargi pour inclure toute tentative de changer, de supprimer ou de remettre en question l'identité de genre d'un patient [26, 27∗∗, 28].
Les interdictions de thérapie par conversion sont apparues à peu près au même moment que le début de la flambée du nombre de patients de genre et sont maintenant presque aussi normalisées que le modèle GAC lui-même. Aux États-Unis, la Californie a promulgué la première législation de ce type en 2012, suivie du New Jersey en 2013 et de 23 autres États entre 2015 et 2024 [29]. Des interdictions similaires existent maintenant dans plusieurs États membres de l'Union européenne [30].
Ces lois limitent considérablement la gamme d'options de traitement disponibles pour les cliniciens, les parents et les patients, même si la psychothérapie ne tente pas de forcer le changement ou d'imposer un résultat prédéterminé [24]. Un thérapeute qui explore des antécédents de traumatisme sexuel, d'homophobie intériorisée, de vulnérabilité neurodéveloppementale ou de renforcement social - sans aucune intention de changer l'identité de genre d'un patient - peut néanmoins risquer de violer ces lois.
La France fournit un exemple clair de la façon dont la réglementation politiquement dirigée crée un environnement effrayant pour les soins cliniques [31]. Une loi adoptée en janvier 2022 indique [32, traduction assistée par ordinateur] :
« Les pratiques, les comportements ou les déclarations répétées visant à modifier ou à supprimer l'orientation sexuelle ou l'identité de genre d'une personne, qu'elles soient réelles ou perçues, et entraînant une altération de sa santé physique ou mentale, sont passibles de deux ans d'emprisonnement et d'une amende de 30 000 €. »
L'amende passe à 45 000 € si la personne est mineure. Des dispositions supplémentaires s'appliquent lorsque la personne est considérée comme vulnérable en raison de l'âge, de la maladie, du handicap ou de la déficience mentale.
Comme écrit, la loi confond la psychothérapie exploratoire avec des pratiques coercitives. L'exposition juridique ne dépend pas de l'intention thérapeutique, mais de la façon dont la conduite d'un clinicien pourrait être interprétée plus tard (« perçue »). Cela produit un puissant effet de refroidissement : les cliniciens peuvent éviter les questions réflexives, le diagnostic différentiel ou la formulation, non pas parce que ces pratiques manquent de mérite, mais parce qu'elles comportent des risques professionnels ou juridiques. (Il peut également y avoir un effet sur les cliniciens s'ils confondent de manière inexacte le traitement de la dysphorie de genre et la thérapie de conversion [27]. La peur de répéter les erreurs du passé peut les amener à cesser de raisonner rationnellement et à réagir à la place sur un niveau strictement moral [33]). Il est important de noter que de tels effets ne nécessitent pas de poursuites généralisées pour être efficaces ; la perception du risque à elle seule est suffisante pour remodeler la pratique [34].
Cette loi crée un paradoxe psychothérapeutique. Les personnes souffrant de vulnérabilités psychiatriques sont plus susceptibles de subir un biais cognitif [35] et un conditionnement émotionnel inadapté [36, 37, 38], mais sont précisément celles pour qui la psychothérapie exploratoire est la plus limitée. Ironiquement, plus un patient est vulnérable, plus l'enquête réflexive devient restreinte.
Ce paradoxe est particulièrement important à l'adolescence, une période de développement caractérisée par l'exploration de l'identité, la labilité émotionnelle, la sensibilité accrue à l'influence sociale et le fonctionnement exécutif incomplet [39,40]. Bien que les adolescents soient capables d'une participation significative à la prise de décision, la compréhension est souvent limitée, et les explications catégorielles peuvent offrir une cohérence rapide à la détresse diffuse [41]. Dans un tel contexte, l'interdiction d'interprétations alternatives comporte un risque éthique accru, en particulier lorsqu'elle est associée à des interventions médicales irréversibles.
Ces lois sur la thérapie de conversion créent de la confusion pour les thérapeutes, ce qui peut conduire à l'incertitude quant à ce qu'ils sont autorisés à faire ou à dire. En conséquence, les psychothérapeutes ont tendance à référer les patients souffrant de dysphorie de genre à des spécialistes. Ces spécialistes ont tendance à s'appuyer sur des psychothérapies transaffirmatives, qui ont une perspective étroite.
Problèmes avec le modèle transaffirmative
La pratique psychothérapeutique éthique nécessite une exploration et une formulation systématiques. Comme l'a noté l'auteur principal de la CBT Pierre Philippot [42, p 21, traduction assistée par ordinateur]
En tant que psychothérapeutes, nous rencontrons souvent des situations dans lesquelles la souffrance est aiguë et l'attente d'un soulagement rapide est légitime. Il y a une forte tentation de proposer une intervention immédiate basée sur les plaintes présentées lors du contact initial, sans explorer la demande ou les processus psychologiques sous-jacents au problème - en bref, sans prendre le temps nécessaire pour la conceptualisation du cas. L'expérience nous a montré qu'une telle hâte peut avoir de graves conséquences.
De ce point de vue, le modèle trans-affirmative est problématique. Il décourage l'exploration des origines de la dysphorie de genre et favorise une intervention médicale précoce, malgré l'absence d'études comparatives évaluant la TCC trans-affirmative par rapport aux approches standard de la TCC. Les résultats positifs rapportés dans les études existantes peuvent refléter des facteurs thérapeutiques non spécifiques - tels que l'empathie, la validation émotionnelle et le soutien - plutôt que toute valeur intrinsèque du modèle trans-affirmative [43]. En outre, la transition médicale n'améliore pas toujours l'état psychologique des patients et dans certains cas, les choses empirent [44,45, 46, 47] ; l'ensemble actuel des preuves ne peut pas dire que les avantages sont susceptibles de l'emporter sur les dommages possibles [16].
Surtout, la TCC trans-affirmative considère qu'il est inapproprié d'informer les patients souffrant de dysphorie de genre que leurs comorbidités psychiatriques peuvent avoir un impact sur leur sentiment d'être né dans le mauvais corps. Cependant, un sentiment est un mélange d'émotions et de pensées et implique donc une interprétation basée sur des émotions qui peuvent être conditionnées par l'évitement et les peurs liées aux traumatismes, par exemple [48,49]. La TCC trans-affirmative ne traite que des comorbidités d'anxiété et de dépression, mais n'explore pas les liens entre ces comorbidités et le rejet souvent omniprésent de l'image corporelle vécu par les personnes atteintes de dysphorie de genre.
Psychothérapie informée
Nous pensons qu'il est important d'informer les patients. Cela ne signifie pas que nous essayons de changer leur identité de genre : nous pouvons garder leur nouveau nom ; nous pouvons respecter leur identité. Simultanément, les patients ont le droit de savoir que la transition n'élimine pas nécessairement toute dysphorie de genre et qu'il est nécessaire de développer l'estime de soi et d'apprendre à accepter leur corps dans son ensemble en parallèle avec la transition, si elle a lieu [49]. Lorsqu'on leur donne toutes les informations et la liberté d'explorer avec des psychologues, les patients ont vraiment la possibilité de faire un choix éclairé. D'autres approches psychothérapeutiques mettent également l'accent sur l'autonomie, la pleine connaissance et le consentement éthique [24,50].
Si une approche fondée sur des preuves est suivie, la psychothérapie devrait être l'intervention de première intention pour les jeunes atteints de dysphorie de genre [7,16,51,52]. Les limites du protocole néerlandais - le fondement de la GAC - sont de plus en plus reconnues [53].
Les thérapeutes devraient effectuer des évaluations biopsychosociales complètes dans le cadre de soins standard. La psychothérapie informée par Cass met l'accent à la fois sur l'évaluation diagnostique et la formulation individualisée [54,55]. Un diagnostic seul manque de profondeur explicative et de validité prédictive. Hutchinson souligne que les psychothérapeutes doivent respecter les auto-descriptions des jeunes tout en reconnaissant l'incertitude inhérente au développement de l'identité. Il est essentiel de créer un environnement thérapeutique qui tolère l'ambiguïté et permet des résultats divers. Les psychothérapeutes doivent également communiquer ouvertement avec les jeunes et les familles au sujet des lacunes dans les connaissances et de l'existence de multiples perspectives sur la détresse liée au genre [56]. Un dialogue honnête est un élément essentiel des soins éthiques et adaptés au développement.
Dans la réalité clinique quotidienne, les pensées, les émotions et les comportements sont liés dans des cycles auto-renforçants d'anxiété, d'évitement et de détresse de l'image corporelle. La figure 3 représente une formulation de la TCC montrant comment l'évitement et le conditionnement de la peur peuvent perpétuer la détresse indépendamment de l'identité de genre, créant un cercle vicieux.
Il est nécessaire d'aborder tous les aspects de ce processus afin que les individus puissent estimer de manière plus fiable le meilleur rapport risque/bénéfice pour eux-mêmes s'ils poursuivent ou poursuivent la transition.
Ce travail de conceptualisation et d'exploration avec les patients est d'autant plus important que la recherche a montré que de nombreux échecs psychothérapeutiques sont dus au choix d'une cible thérapeutique inappropriée [57]. En outre, la conceptualisation et l'exploration, conformément aux connaissances du psychothérapeute et du patient, permettent aux patients d'envisager de nouvelles définitions et perspectives sur leurs problèmes [58,59]. Identifier le cercle vicieux nous permet de faire face à la réalité des conséquences à long terme de nos stratégies d'adaptation. Suite à cette prise de conscience détaillée, il devient possible de mettre en œuvre un cycle constructif d'adaptation comportementale.
Conclusion
Le cas de la dysphorie de genre chez les jeunes illustre comment les institutions politiques peuvent façonner la psychologie non seulement en réglementant les interventions, mais aussi en réduisant la portée de la pensée clinique admissible. Lorsque l'incertitude est recadrée comme un préjudice et l'exploration comme une faute de fait, la psychologie risque d'abandonner ses engagements fondamentaux en matière de formulation, de pluralisme et de sensibilité au développement. Préserver l'espace pour l'enquête psychothérapeutique n'est donc pas seulement une préoccupation clinique, mais un impératif disciplinaire.
Contributions de l'auteur
Julia Mason a reçu l'invitation de Debra Hendrickson et a recruté Pamèla Grignon et J. Cohn pour collaborer. Julia et Pamèla ont travaillé sur la conceptualisation et l'écriture initiale, J. Cohn a travaillé sur la réécriture et l'édition.
Eliot Mason a aidé à la production d'infographies/chiffres.
Hilary Cass a donné la permission d'utiliser son chiffre de son examen indépendant final de 2024.
Zhenya Abbruzzese a aidé à obtenir des commentaires avant la soumission de 3 pairs examinateurs anonymes.
Déclaration de l'IA générative et des technologies assistées par l'IA dans le processus de préparation des manuscrits
Lors de la préparation de ce travail, le ou les auteurs ont utilisé "DoxGPT" (un dérivé de ChatGPT) afin d'obtenir des suggestions pour les faits saillants. Après avoir utilisé cet outil/service, le ou les auteurs ont examiné et modifié le contenu au besoin et assument l'entière responsabilité du contenu de l'article publié.
Déclaration d'intérêt concurrent
Les auteurs déclarent les intérêts financiers/relations personnelles suivants qui peuvent être considérés comme des intérêts concurrents potentiels : Julia Mason est pédiatre. Elle ne prescrit pas d'hormones sexuelles croisées aux enfants, bien qu'elle ait eu des patients avec une identification transgenre et ait référé des patients à ses cliniques spécialisées locales en matière de genre dans le passé. Julia Mason a été témoin expert rémunéré dans une affaire soutenant le droit d'une compagnie d'assurance d'exiger qu'un patient ait 18 ans afin de couvrir la chirurgie de mastectomie à des fins d'affirmation de genre. Julia Mason est membre du conseil d'administration de la Society for Evidence-based Gender Medicine (SEGM), mais n'a aucune relation financière avec l'organisation au-delà du soutien à la participation aux réunions. S'il y a des frais d'accès ouvert, SEGM les paiera. J. Cohn, un chercheur affilié à la SEGM, fait don d'argent à SEGM et reçoit un soutien financier de SEGM pour assister à des réunions et payer des frais de libre accès. Pamèla Grignon est psychologue en pratique privée en France et n'a pas de relations financières significatives.
Disponibilité des données
Aucune donnée n'a été utilisée pour la recherche décrite dans l'article.
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