Chef du département de psychiatrie pour adolescents de l'hôpital universitaire de Tampere, Finlande
Le Dr Riittakerttu Kaltiala, 58 ans, est née en Finlande et a suivi une formation de psychiatre pour adolescents. Elle est psychiatre en chef du département de psychiatrie pour adolescents de l'hôpital universitaire de Tampere, en Finlande. Elle traite des patients, enseigne à des étudiants en médecine et mène des recherches dans son domaine, publiant plus de 230 articles scientifiques. En 2011, le Dr Kaltiala s'est vu confier une nouvelle responsabilité. Elle devait superviser la mise en place d'un service d'identité de genre pour les mineurs, ce qui faisait d'elle l'un des premiers médecins au monde à diriger une clinique consacrée au traitement des jeunes souffrant de troubles de l'identité de genre. Depuis lors, elle a personnellement participé à l'évaluation de plus de 500 adolescents. Au début de l'année, The Free Press a publié le témoignage de Jamie Reed, ancienne gestionnaire de cas au centre pour transsexuels de l'université de Washington à l'hôpital pour enfants de Saint-Louis. Elle a raconté son inquiétude croissante face aux effets des traitements visant à faire passer les mineurs au sexe opposé, et sa conviction de plus en plus forte que les patients subissaient des préjudices du fait de leur traitement. Bien qu'une récente enquête du New York Times ait largement corroboré le récit de Mme Reed, de nombreux militants et membres des médias continuent de rejeter ses affirmations au motif qu'elle n'est pas médecin. Le Dr Kaltiala l'est. Et ses préoccupations sont susceptibles d'attirer davantage l'attention aux États-Unis depuis qu'une jeune femme ayant subi une transition médicale à l'adolescence vient de poursuivre les médecins qui ont supervisé son traitement, ainsi que l'American Academy of Pediatrics (AAP). Selon la plainte, l'AAP, en défendant la transition des jeunes, a fait des "déclarations frauduleuses" sur les preuves du "nouveau modèle de traitement radical, et sur les dangers connus et les effets secondaires potentiels des interventions médicales qu'il préconise". Le Dr Kaltiala raconte ici sa propre histoire, décrivant ses inquiétudes croissantes concernant le traitement qu'elle a approuvé pour des patients vulnérables, et sa décision de s'exprimer. Son témoignage et son analyse de la situation Dès le début de mes études de médecine, j'ai su que je voulais devenir psychiatre. J'ai décidé de me spécialiser dans le traitement des adolescents parce que j'étais fascinée par le processus des jeunes qui explorent activement qui ils sont et cherchent leur rôle dans le monde. La vie adulte de mes patients est encore devant eux, et cela peut faire une énorme différence pour l'avenir de quelqu'un d'aider un jeune qui est sur une voie destructrice à trouver un chemin plus favorable. Le travail thérapeutique individuel est également très gratifiant. Depuis une douzaine d'années, une évolution spectaculaire s'est produite dans mon domaine. Un nouveau protocole a été annoncé, prévoyant la transition sociale et médicale des enfants et des adolescents souffrant de dysphorie de genre, c'est-à-dire d'une discordance entre leur sexe biologique et le sentiment interne d'appartenir à un autre genre. Cet état est décrit depuis des décennies, et les années 1950 sont considérées comme le début de l'ère moderne de la médecine transgenre. Au cours du vingtième siècle, et jusqu'au vingt-et-unième, un petit nombre d'hommes, pour la plupart adultes, souffrant d'une détresse sexuelle permanente ont été traités avec des œstrogènes et une intervention chirurgicale pour les aider à vivre en tant que femmes. Ces dernières années, de nouvelles recherches ont été menées pour déterminer si la transition médicale - principalement hormonale - pouvait être pratiquée avec succès sur des mineurs. L'une des motivations des professionnels de la santé qui ont supervisé ces traitements était d'éviter que les jeunes ne soient confrontés aux difficultés que les hommes adultes avaient rencontrées en essayant d'apparaître de manière convaincante comme des femmes. Les défenseurs les plus éminents de la transition des jeunes ont été un groupe de cliniciens néerlandais. Ils ont publié en 2011 un article révolutionnaire établissant que si les jeunes souffrant de dysphorie de genre pouvaient éviter leur puberté naturelle en la bloquant à l'aide de produits pharmaceutiques, puis en recevant des hormones de sexe opposé, ils pourraient commencer à vivre leur vie de transgenre plus tôt et de manière plus crédible. C'est ce qu'on a appelé le "protocole néerlandais". La population de patients décrite par les médecins néerlandais était constituée d'un petit nombre de jeunes gens soigneusement sélectionnés - presque tous de sexe masculin - qui, dès leur plus jeune âge, insistaient pour être des filles. Ces patients, à l'exception de leur détresse sexuelle, étaient mentalement sains et performants. Les cliniciens néerlandais ont rapporté qu'après une intervention précoce, ces jeunes s'épanouissaient en tant que membres du sexe opposé. Le protocole a rapidement été adopté au niveau international comme le traitement de référence dans ce nouveau domaine de la médecine pédiatrique du genre. Parallèlement, un mouvement militant a vu le jour, déclarant que la transition de genre n'était pas seulement une procédure médicale, mais un droit de l'homme. Ce mouvement est devenu de plus en plus médiatisé et l'agenda des activistes a dominé la couverture médiatique de ce domaine. Les défenseurs de la transition ont également compris le pouvoir de la technologie émergente des médias sociaux. En réponse à tout cela, en Finlande, le ministère des affaires sociales et de la santé a voulu créer un programme national sur le genre en pédiatrie. La tâche a été confiée aux deux hôpitaux qui hébergeaient déjà des services d'identité de genre pour les adultes. En 2011, mon département a été chargé d'ouvrir ce nouveau service, et c'est moi, en tant que psychiatre en chef, qui en ai pris la tête. Malgré cela, je me posais de sérieuses questions. On nous demandait d'intervenir dans des corps sains et fonctionnels simplement sur la base des sentiments changeants d'une jeune personne à propos de son genre. L'adolescence est une période complexe au cours de laquelle les jeunes consolident leur personnalité, explorent leurs sentiments sexuels et deviennent indépendants de leurs parents. La réalisation de l'identité est l'aboutissement du développement réussi de l'adolescent, et non son point de départ. Dans notre hôpital, nous avons eu un grand nombre de discussions avec des bioéthiciens. J'ai exprimé ma crainte que la transition de genre n'interrompe et ne perturbe cette étape cruciale du développement psychologique et physique. Finalement, nous avons obtenu une déclaration d'un conseil national d'éthique de la santé suggérant prudemment que nous entreprenions cette nouvelle intervention. Nous sommes un pays de 5,5 millions d'habitants doté d'un système de santé nationalisé, et comme nous avions besoin d'un deuxième avis pour changer nos documents d'identité et procéder à une chirurgie du genre, j'ai personnellement rencontré et évalué la majorité des jeunes patients des deux cliniques qui envisageaient une transition : à ce jour, plus de 500 jeunes gens. L'approbation de la transition n'était pas automatique. Au début, notre service psychiatrique acceptait la transition pour environ la moitié des personnes qui lui étaient adressées. Ces dernières années, ce chiffre est tombé à environ 20 %. Lorsque le service a commencé à fonctionner en 2011, il y a eu de nombreuses surprises. Non seulement les patients sont venus, mais ils sont venus en masse. Dans le monde occidental, le nombre d'enfants souffrant de dysphorie de genre montait en flèche. Mais ceux qui venaient n'avaient rien à voir avec ce que les Néerlandais avaient décrit. Nous nous attendions à un petit nombre de garçons qui avaient obstinément déclaré qu'ils étaient des filles. Au lieu de cela, 90 % de nos patients étaient des filles, principalement âgées de 15 à 17 ans, et au lieu d'être très fonctionnelles, la grande majorité d'entre elles présentaient des troubles psychiatriques graves. Certaines venaient de familles présentant de multiples problèmes psychosociaux. La plupart d'entre elles ont connu une petite enfance difficile, marquée par des troubles du développement, tels que des crises de colère extrêmes et un isolement social. Nombre d'entre eux ont connu des difficultés scolaires. Ils ont souvent été victimes de brimades, mais généralement pas en raison de leur identité sexuelle. À l'adolescence, ils se sentaient seuls et repliés sur eux-mêmes. Certains n'allaient plus à l'école et passaient tout leur temps seuls dans leur chambre. Ils souffraient de dépression et d'anxiété, certains avaient des troubles de l'alimentation, beaucoup s'automutilaient, quelques-uns avaient connu des épisodes psychotiques. Un grand nombre d'entre eux se trouvaient sur le spectre de l'autisme. Fait remarquable, peu d'entre eux avaient exprimé une dysphorie de genre jusqu'à ce qu'ils l'annoncent soudainement à l'adolescence. Ils venaient maintenant nous voir parce que leurs parents, généralement des mères, avaient été informés par un membre d'une organisation LGBT que l'identité de genre était le véritable problème de leur enfant, ou parce que l'enfant avait vu quelque chose en ligne sur les avantages de la transition. Dès les premières années d'existence de la clinique, la médecine du genre s'est rapidement politisée. Peu de gens posaient des questions sur ce que disaient les activistes, parmi lesquels se trouvaient des professionnels de la santé. Et ils disaient des choses remarquables. Ils affirmaient que non seulement les sentiments de détresse liés au genre disparaîtraient immédiatement si les jeunes commençaient à effectuer une transition médicale, mais aussi que tous leurs problèmes de santé mentale seraient soulagés par ces interventions. Bien entendu, il n'existe aucun mécanisme permettant à de fortes doses d'hormones de résoudre l'autisme ou tout autre problème de santé mentale sous-jacent. Parce que ce que les Néerlandais avaient décrit différait tellement de ce que je voyais dans notre clinique, j'ai pensé qu'il y avait peut-être quelque chose d'inhabituel dans notre population de patients. J'ai donc commencé à parler de nos observations à un réseau de professionnels en Europe. J'ai découvert que tout le monde était confronté à des cas similaires de jeunes filles souffrant de problèmes psychiatriques multiples. Les collègues de différents pays étaient eux aussi déconcertés par cette situation. Beaucoup ont dit qu'ils étaient soulagés d'apprendre que leur expérience n'était pas unique. "La médecine n'est malheureusement pas à l'abri d'une dangereuse pensée de groupe qui nuit aux patients", écrit le Dr Kaltiala. Mais personne ne disait rien publiquement. Il y avait un sentiment de pression pour fournir ce qui était censé être un nouveau traitement merveilleux. J'ai ressenti en moi-même, et j'ai vu chez les autres, une crise de confiance. Les gens ont cessé de se fier à leurs propres observations sur ce qui se passait. Nous doutions de notre formation, de notre expérience clinique et de notre capacité à lire et à produire des preuves scientifiques. Peu après que notre hôpital a commencé à proposer des interventions hormonales à ces patientes, nous avons commencé à voir que le miracle qu'on nous avait promis ne se produisait pas. C'est tout le contraire qui s'est produit. Les jeunes que nous traitions ne s'épanouissaient pas. Au contraire, leur vie se détériorait. Nous nous sommes demandé ce qui se passait. Parce que les études ne laissaient pas entrevoir que cela pouvait se produire. Parfois, les jeunes insistaient sur le fait que leur vie s'était améliorée et qu'ils étaient plus heureux. Mais en tant que médecin, j'ai pu constater que leur état empirait. Ils se retiraient de toutes les activités sociales. Ils ne se faisaient pas d'amis. Ils n'allaient pas à l'école. Nous avons continué à travailler en réseau avec des collègues de différents pays qui nous ont dit qu'ils voyaient les mêmes choses. Je me suis tellement inquiété que j'ai entrepris une étude avec mes collègues finlandais pour décrire nos patients. Nous avons méthodiquement examiné les dossiers de ceux qui avaient été traités à la clinique au cours des deux premières années, et nous avons caractérisé à quel point ils étaient troublés - l'un d'entre eux était muet - et à quel point ils différaient des patients néerlandais. Par exemple, plus d'un quart de nos patients se trouvaient sur le spectre autistique. Notre étude a été publiée en 2015, et je crois qu'il s'agissait de la première publication d'un clinicien du genre soulevant de sérieuses questions sur ce nouveau traitement. Je savais que d'autres faisaient les mêmes observations dans leurs cliniques et j'espérais que mon article susciterait un débat sur leurs préoccupations - c'est ainsi que la médecine se corrige. Mais notre domaine, au lieu de reconnaître les problèmes que nous avions décrits, s'est engagé à développer ces traitements. Aux États-Unis, la première clinique pédiatrique spécialisée dans les questions de genre a ouvert ses portes à Boston en 2007. Quinze ans plus tard, il y avait plus de 100 cliniques de ce type. Au fur et à mesure que les protocoles américains se développaient, les restrictions imposées à la transition diminuaient. Une enquête de Reuters a révélé que certaines cliniques américaines approuvaient les traitements hormonaux lors de la première visite d'un mineur. Les États-Unis ont été les pionniers d'une nouvelle norme de traitement, appelée "soins d'affirmation du genre", qui invitait les cliniciens à accepter simplement l'affirmation de l'identité trans de l'enfant et à cesser d'être des "gardiens" qui soulèvent des préoccupations au sujet de la transition. Vers 2015, en plus des patients souffrant de troubles psychiatriques graves, un nouveau groupe de patients a commencé à arriver dans notre clinique. Nous avons commencé à voir des groupes d'adolescentes, généralement âgées de 15 à 17 ans, originaires des mêmes petites villes, voire des mêmes écoles, qui racontaient les mêmes histoires de vie et les mêmes anecdotes sur leur enfance, y compris leur soudaine prise de conscience qu'elles étaient transgenres - malgré l'absence d'antécédents de dysphorie. Nous nous sommes rendu compte qu'ils travaillaient en réseau et échangeaient des informations sur la manière de nous parler. C'est ainsi que nous avons eu notre première expérience de dysphorie de genre liée à la contagion sociale. Ce phénomène se produisait également dans les cliniques pédiatriques du monde entier et, là encore, les prestataires de soins de santé ne s'exprimaient pas. J'ai compris ce silence. Toute personne, y compris les médecins, les chercheurs, les universitaires et les écrivains, qui s'inquiétait du pouvoir croissant des activistes du genre et des effets de la transition médicale des jeunes, faisait l'objet de campagnes organisées de dénigrement et de menaces pour sa carrière. En 2016, en raison de plusieurs années d'inquiétudes croissantes concernant les effets néfastes de la transition sur les jeunes patients vulnérables, les deux services pédiatriques de traitement du genre de Finlande ont modifié leurs protocoles. Désormais, si les jeunes ont d'autres problèmes plus urgents que la dysphorie de genre et qu'ils doivent être traités, nous orientons rapidement ces patients vers un traitement plus approprié, tel qu'une consultation psychiatrique, plutôt que de poursuivre l'évaluation de leur identité de genre. Cette approche a fait l'objet d'une forte pression de la part des activistes, des politiciens et des médias. La presse finlandaise a publié des récits de jeunes gens mécontents de notre décision, les présentant comme des victimes de cliniques d'identité sexuelle qui les forçaient à mettre leur vie entre parenthèses. Une revue médicale finlandaise a publié un article intitulé "Pourquoi les adolescents transgenres n'obtiennent-ils pas leurs bloqueurs ?" qui adoptait le point de vue des militants mécontents. Mais on m'a appris que les traitements médicaux doivent être fondés sur des preuves médicales et que la médecine doit constamment se corriger. Lorsque vous êtes médecin et que vous constatez que quelque chose ne fonctionne pas, il est de votre devoir de vous organiser, de faire des recherches, d'informer vos collègues, d'informer un large public et d'arrêter ce traitement. Le système national de santé finlandais nous donne la possibilité d'étudier les pratiques médicales actuelles et d'établir de nouvelles lignes directrices. En 2015, j'ai personnellement demandé à un organisme national, le Conseil pour les choix en matière de soins de santé (COHERE), de créer des lignes directrices nationales pour le traitement de la dysphorie de genre chez les mineurs. En 2018, j'ai renouvelé cette demande avec des collègues, et elle a été acceptée. Le COHERE a commandé un examen systématique des données probantes afin d'évaluer la fiabilité de la littérature médicale actuelle sur la transition des jeunes. À peu près à la même époque, huit ans après l'ouverture de la clinique pédiatrique du genre, certains anciens patients ont commencé à revenir pour nous dire qu'ils regrettaient désormais leur transition. Certains, appelés "détransitionneurs", souhaitaient retrouver leur sexe de naissance. Il s'agissait d'un autre type de patient qui n'était pas censé exister. Les auteurs du protocole néerlandais ont affirmé que les taux de regret étaient infimes. Mais les bases sur lesquelles reposait le protocole néerlandais sont en train de s'effondrer. Des chercheurs ont montré que leurs données présentaient de sérieux problèmes et que, dans leur suivi, ils n'ont pas inclus un grand nombre des personnes qui auraient pu regretter la transition ou changer d'avis. L'un des patients est décédé à la suite de complications liées à une opération de transition génitale. Selon une statistique souvent répétée dans le monde de la médecine pédiatrique du genre, seul un pour cent ou moins des jeunes qui effectuent une transition, détransitionneraient par la suite. Les études qui l'affirment reposent elles aussi sur des questions biaisées, des échantillons inadéquats et des délais trop courts. Je pense que les regrets sont bien plus répandus. Par exemple, une nouvelle étude montre que près de 30 % des patients de l'échantillon ont cessé d'exécuter leur prescription d'hormones dans les quatre ans. En général, il faut plusieurs années pour que l'impact de la transition se fasse pleinement sentir. C'est à ce moment-là que les jeunes gens qui sont entrés dans l'âge adulte sont confrontés à ce que cela signifie d'être éventuellement stérile, d'avoir une fonction sexuelle endommagée, d'avoir de grandes difficultés à trouver des partenaires romantiques. Il est dévastateur de parler à des patients qui disent avoir été naïfs et mal informés sur ce que la transition signifierait pour eux, et qui estiment aujourd'hui qu'il s'agissait d'une terrible erreur. La plupart du temps, ces patients me disent qu'ils étaient tellement convaincus de la nécessité de la transition qu'ils ont dissimulé des informations ou menti lors du processus d'évaluation. J'ai poursuivi mes recherches sur le sujet et, en 2018, j'ai publié, avec des collègues, un autre article sur l'origine du nombre croissant de jeunes dysphoriques. Mais nous n'avons pas trouvé de réponse à la question de savoir pourquoi cela se produisait, ou ce qu'il fallait faire pour y remédier. Nous avons relevé dans notre étude un point qui est généralement ignoré par les activistes du genre. En effet, pour l'écrasante majorité des enfants dysphoriques - environ 80 % - leur dysphorie se résout d'elle-même si on les laisse vivre leur puberté naturelle. Souvent, ces enfants finissent par se rendre compte qu'ils sont homosexuels. En juin 2020, un événement majeur s'est produit dans mon domaine. L'organisme médical national finlandais, COHERE, a publié ses conclusions et ses recommandations concernant la transition de genre chez les jeunes. Il a conclu que les études vantant le succès du modèle "d'affirmation du genre" étaient biaisées et peu fiables - systématiquement dans certains cas. Les auteurs ont écrit : "À la lumière des données disponibles, le changement de sexe des mineurs est une pratique expérimentale". Le rapport indique que les jeunes patients souhaitant changer de sexe doivent être informés de "la réalité d'un engagement à vie dans une thérapie médicale, de la permanence des effets et des effets indésirables physiques et mentaux possibles des traitements". Le rapport mettait en garde contre le fait que les jeunes, dont le cerveau était encore en pleine maturation, n'avaient pas la capacité d'évaluer correctement les conséquences des décisions qu'ils devraient prendre pour le reste de leur vie. Le COHERE a également reconnu les dangers liés à l'administration de traitements hormonaux à des jeunes souffrant de graves maladies mentales. Les auteurs ont conclu que, pour toutes ces raisons, la transition de genre devrait être reportée "jusqu'à l'âge adulte". Cela m'a pris un certain temps, mais je me suis sentie justifiée. Heureusement, la Finlande n'est pas seule. Après des études similaires, le Royaume-Uni et la Suède sont parvenus à des conclusions semblables. Et de nombreux autres pays dotés d'un système de santé national sont en train de réévaluer leur position en faveur de l'affirmation du genre. Je me suis sentie de plus en plus obligée, vis-à-vis des patients, de la médecine et de la vérité, de m'élever en dehors de la Finlande contre la généralisation de la transition des mineurs souffrant de "gender-distressed". J'ai été particulièrement préoccupée par les sociétés médicales américaines qui, en tant que groupe, continuent d'affirmer que les enfants connaissent leur moi "authentique" et qu'un enfant qui déclare une identité transgenre devrait être affirmé et commencer un traitement. (Ces dernières années, l'identité "trans" a évolué pour inclure davantage de jeunes qui se disent "non binaires" - c'est-à-dire qu'ils ont le sentiment de n'appartenir à aucun des deux sexes - et d'autres variations de genre). Les organisations médicales sont censées transcender la politique en faveur du respect des normes qui protègent les patients. Cependant, aux États-Unis, ces groupes - y compris l'Académie américaine de pédiatrie - se sont montrés activement hostiles au message que mes collègues et moi-même appelons de nos vœux. J'ai tenté de répondre aux préoccupations internationales croissantes concernant la transition de genre en pédiatrie lors de la conférence annuelle de l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry de cette année. Mais les deux panels proposés ont été rejetés par l'académie. C'est très inquiétant. La science ne progresse pas par le silence. Les médecins qui refusent d'examiner les preuves présentées par leurs contradicteurs mettent en péril la sécurité des patients. Je suis également troublée par la façon dont les cliniciens spécialistes du genre avertissent régulièrement les parents américains que le risque de suicide est extrêmement élevé s'ils s'opposent à la transition de leur enfant. La mort de tout jeune est une tragédie, mais des recherches approfondies montrent que le suicide est très rare. Il est malhonnête et extrêmement contraire à l'éthique de faire pression sur les parents pour qu'ils approuvent la médicalisation du genre en exagérant le risque de suicide. Cette année, l'Endocrine Society of the U.S. a réitéré son soutien à la transition hormonale de genre pour les jeunes. Le président de la société a écrit dans une lettre au Wall Street Journal que ces soins "sauvent la vie" et "réduisent le risque de suicide". J'ai été l'un des coauteurs d'une lettre en réponse, signée par 20 cliniciens de neuf pays, réfutant cette affirmation. Nous avons écrit que "chaque examen systématique des preuves à ce jour, y compris celui publié dans le Journal of the Endocrine Society, a trouvé que les preuves des avantages pour la santé mentale des interventions hormonales pour les mineurs étaient d'une certitude faible ou très faible". La médecine n'est malheureusement pas à l'abri d'une dangereuse pensée de groupe qui nuit aux patients. Ce qui arrive aux enfants dysphoriques me rappelle l'engouement pour la mémoire retrouvée dans les années 1980 et 1990 (recovered memory craze of the 1980s and ’90s). À cette époque, de nombreuses femmes en difficulté en sont venues à croire à de faux souvenirs, souvent suggérés par leurs thérapeutes, d'abus sexuels inexistants commis par leur père ou d'autres membres de leur famille. Selon les thérapeutes, ces abus expliquaient tout ce qui n'allait pas dans la vie de leurs patientes. Des familles ont été déchirées et certaines personnes ont été poursuivies en justice sur la base d'affirmations inventées. Tout cela a pris fin lorsque des thérapeutes, des journalistes et des avocats ont enquêté et révélé ce qui se passait. Nous devons tirer les leçons de ces scandales. Car, comme la mémoire retrouvée, la transition de genre est devenue incontrôlable. Lorsque des professionnels de la santé commencent à dire qu'ils ont une réponse unique qui s'applique partout, ou qu'ils ont un remède pour toutes les douleurs de la vie, cela devrait être un avertissement pour nous tous que quelque chose a très mal tourné.
