Expérience d'une Unité d'Identité de Genre en Espagne (2015–2023) : tendances, traitements, chirurgies et détransitions

Esteban Sánchez-Toscano · Laura Larrán-Escandón · Jesús Domínguez-Riscart · Vega Trujillo-López · Daniel Medina Rivero · Isabel Mateo-Gavira · Manuel Aguilar-Diosdado

Article original publié dans Archives of Sexual Behavior — DOI : 10.1007/s10508-025-03404-y. Reçu : 24 juin 2024 / Révisé : 21 décembre 2025 / Accepté : 22 décembre 2025. © The Author(s), sous licence exclusive Springer Nature, 2026. Traduction française : OPS.

Résumé

Le modèle de prise en charge des personnes transgenres en Andalousie a changé en 2015 avec la création d'Unités de Prise en Charge des Personnes Transgenres dans chaque province. Cette étude rétrospective fondée sur les dossiers médicaux décrit les caractéristiques et analyse les types de demande clinique de la population transgenre prise en charge à l'unité de Cádiz entre 2015 et 2023.

Au total, 771 personnes ont été prises en charge durant la période d'étude, dont 338 assignées de sexe masculin à la naissance (43,8 %) et 433 assignées de sexe féminin (56,2 %). L'âge moyen à l'évaluation initiale était de 21,36 ± 8,96 ans. S'agissant de l'identité de genre, 422 personnes (54,73 %) s'identifiaient comme hommes transgenres, 334 (43,32 %) comme femmes transgenres, 13 (1,69 %) comme personnes non-binaires et 2 comme personnes de genre fluide (0,26 %).

Des hormones d'affirmation de genre (HAG) ont été initiées chez 620 personnes (80,41 %), à un âge moyen de 20,9 ± 7,43 ans, et 7 % de la population a reçu des bloqueurs de puberté (exclusivement ou préalablement aux HAG). Un soutien psychologique a été sollicité par 213 personnes, plus fréquemment chez les adolescents. Au total, 194 chirurgies mammaires et 130 chirurgies génitales ont été réalisées. Seules 9 personnes (1,3 %) ont présenté un changement par rapport à l'identité de genre initialement exprimée, dont une a fait part d'un regret concernant le traitement.

En conclusion, la demande de prise en charge transgenre a augmenté de façon exponentielle ces dernières années, en particulier chez la population adolescente, avec une tendance en faveur des hommes transgenres. La plupart des personnes ont demandé une hormonothérapie et, dans une moindre mesure, des chirurgies d'affirmation de genre. Le taux de personnes ayant changé d'identité de genre initialement exprimée est faible, bien qu'il puisse être sous-estimé en raison du fort taux de perdus de vue pour des raisons inconnues.

Mots-clés : Transgenre · Identité de genre · Hormones d'affirmation de genre · Chirurgies d'affirmation de genre · Détransitions

Introduction

Le terme « transgenre » désigne les personnes dont l'identité de genre diffère du sexe qui leur a été assigné à la naissance. Une femme transgenre est une personne assignée de sexe masculin à la naissance qui s'identifie au genre féminin ; un homme transgenre est une personne assignée de sexe féminin à la naissance qui s'identifie au genre masculin. Cette vision binaire a évolué vers un concept plus large dans lequel d'autres formes d'expérience de genre apparaissent (Schudson & Morgenroth, 2022 ; Vaidakis, 2020). Parmi ces nouvelles identités figurent le genre non-binaire (personnes qui assument un genre en dehors du binarisme traditionnel) et le genre fluide (personnes qui transitent entre deux genres ou plus, de façon permanente ou sporadique).

Le contenu du concept d'identité de genre a évolué au cours des dernières décennies, tout comme la reconnaissance des droits des personnes ayant des identités de genre diverses. La réduction de la stigmatisation dans l'environnement de soins et l'inclusion des traitements d'affirmation de genre dans le système public de santé espagnol ont favorisé le développement d'unités spécifiques (Vela, 2016). La terminologie a connu plusieurs modifications au fil des ans pour utiliser un langage inclusif et non pathologisant (American Psychiatric Association, 2013), bien que le terme « dysphorie de genre » demeure controversé, les personnes transgenres n'exprimant pas toujours un rejet de leur corps. Ainsi, la dernière mise à jour de la Classification Internationale des Maladies retire la condition transgenre du chapitre « Troubles mentaux et du comportement » et utilise le terme « incongruence de genre » à la place de « transsexualité » (Robles-García & Ayuso-Mateos, 2019).

Les mouvements de dépathologisation, portés par les Principes de Yogyakarta, ont eu un impact significatif sur la reconnaissance et la protection des droits des personnes transgenres au niveau international (International Commission of Jurists, 2017). Cette progression s'est traduite par une augmentation exponentielle de la demande de prise en charge des personnes transgenres, bien que les modèles de soins diffèrent d'un pays à l'autre, voire entre régions d'un même pays (Suess, 2020). En Espagne, l'accès aux soins pour les personnes transgenres est garanti par la loi au niveau national, mais chacune des 17 communautés autonomes a son propre modèle d'organisation. La majorité légale est atteinte à 18 ans, bien que les personnes transgenres puissent, à partir de 16 ans (ou entre 14 et 16 ans avec le consentement de leurs représentants légaux), changer leur nom et leur sexe (homme, femme ou non-binaire) sur les documents officiels, sans évaluation psychologique ni traitement hormonal ou chirurgical (Gouvernement d'Espagne, 2023).

L'Andalousie a été la première communauté autonome à inclure la prise en charge des personnes transgenres dans les services médicaux publics. En 2014, après l'adoption d'une loi de non-discrimination fondée sur l'identité de genre, la prise en charge a été décentralisée à partir de l'Unité du Trouble d'Identité de Genre de Málaga, et une Unité de Prise en Charge des Personnes Transgenres (TPCU) a été créée dans chaque province (Málaga, Almería, Jaén, Córdoba, Granada, Séville, Huelva et Cádiz) afin de garantir la sécurité, la qualité et l'accès aux centres (Gouvernement d'Andalousie, 2014).

Ces unités sont composées d'une équipe pluridisciplinaire coordonnée par un endocrinologue et comprenant médecins généralistes, gynécologues, urologues, otorhinolaryngologistes, chirurgiens plasticiens, pédiatres et spécialistes de santé mentale. Le protocole de soins et les schémas thérapeutiques sont consignés dans le Processus d'Assistance Intégrée pour les Personnes Transgenres du Gouvernement d'Andalousie (Vela, 2016). Les endocrinologues pédiatriques prennent en charge les enfants et adolescents transgenres de moins de 14 ans, tandis que les personnes transgenres à partir de 14 ans sont suivies par des endocrinologues adultes. Ce document se réfère principalement aux standards de soins de la World Professional Association for Transgender Health (Coleman et al., 2012) et aux recommandations cliniques de l'Endocrine Society, qui gradent à la fois la preuve et la force des recommandations relatives au traitement hormonal (Hembree et al., 2009). Les personnes sont généralement adressées à l'unité par les médecins généralistes, bien que tout médecin spécialiste puisse le faire. Lors de la première consultation, l'endocrinologue explique le fonctionnement de l'unité et évalue les attentes de chaque personne afin d'offrir une prise en charge individualisée.

Les personnes transgenres peuvent ou non présenter une dysphorie génitale, cataméniale et/ou mammaire associée (Joseph et al., 2017). Le rejet des caractères sexuels secondaires a un impact négatif sur la santé mentale, générant un profond sentiment d'angoisse, susceptible d'aboutir à des comportements auto-agressifs voire à des conduites suicidaires (Feir & Mann, 2024). Par ailleurs, le stress minoritaire, la marginalisation, la discrimination et la transphobie subis par la population transgenre sont associés à des taux significativement plus élevés d'usage de substances et de comorbidités psychiatriques, telles que troubles anxio-dépressifs, troubles du comportement alimentaire et troubles du spectre de l'autisme (Winter et al., 2016). Les bloqueurs de puberté, les hormones d'affirmation de genre (HAG) et les chirurgies d'affirmation de genre (CAG) contribuent à réduire la dysphorie de genre et à améliorer la qualité de vie de ces personnes. Les adolescents qui débutent une hormonothérapie par HAG observent généralement des changements physiques alignés avec leur identité de genre, ce qui peut contribuer à une meilleure estime de soi et à une meilleure acceptation sociale et personnelle, alors que le rôle des bloqueurs de puberté est actuellement controversé (Cass, 2024).

Selon notre protocole, les personnes qui demandent un traitement hormonal (bloqueurs de puberté ou HAG) sont interrogées sur leurs antécédents personnels et familiaux de maladies cardiovasculaires précoces, de phénomènes thrombotiques et de néoplasies hormono-dépendantes. Un examen clinique est réalisé (paramètres anthropométriques, pression artérielle, stade de Tanner, examens mammaire et génital), et des examens complémentaires sont demandés (numération sanguine, coagulation, fonction rénale et hépatique, glycémie, ions, métabolisme lipidique et hormones, imagerie si nécessaire) afin d'exclure les pathologies qui contre-indiqueraient ou conditionneraient le traitement hormonal. La décision d'initier ces traitements (en l'absence de contre-indication médicale) est individualisée et concertée avec chaque personne (et avec ses parents dans le cas des mineurs), après explication détaillée des risques et bénéfices. Un consentement éclairé est systématiquement requis avant l'instauration des bloqueurs de puberté ou des HAG. Conformément à la réglementation espagnole en vigueur, il doit être signé par la personne si elle a plus de 16 ans, ou par les deux parents (ou un tuteur légal en leur absence) en cas de personne de moins de 16 ans (bien que pour les personnes entre 16 et 18 ans, la signature d'au moins un parent soit recommandée) (Vela, 2016).

Chez les hommes transgenres, les HAG reposent sur les esters de testostérone administrés par voie intramusculaire, bien que des gels de testostérone soient également utilisés selon les préférences de chacun. Le traitement par testostérone suffit à obtenir la virilisation et à bloquer les œstrogènes endogènes. Chez les femmes transgenres, en revanche, il est nécessaire d'associer des œstrogènes à des antiandrogènes pour obtenir la féminisation et réduire les concentrations plasmatiques de testostérone endogène. Chez les femmes transgenres de moins de 40 ans sans risque thromboembolique, les recommandations cliniques préconisent l'administration orale de 17β-estradiol ; chez celles de plus de 40 ans ou à risque thrombotique élevé, la voie transdermique est préférée afin d'éviter l'effet de premier passage hépatique. Les antiandrogènes les plus recommandés par les guides de pratique clinique sont l'acétate de cyprotérone, la spironolactone et les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (Moreno-Pérez & Antonio, 2012).

Les fortes doses d'acétate de cyprotérone sur de longues périodes ont été associées à un risque de méningiome (Weill et al., 2021). C'est pourquoi nous utilisons, en pratique clinique, de faibles doses d'entretien d'acétate de cyprotérone jusqu'à la gonadectomie (généralement entre 12,5 et 25 mg par jour), associées à la spironolactone en cas d'inhibition insuffisante de la production androgène endogène, avec un contrôle strict de la pression artérielle et de la kaliémie. Les analogues de la GnRH les plus utilisés pour la suppression pubertaire sont l'acétate de triptoréline ou l'acétate de leuproréline en formulations retard (Moreno-Pérez & Antonio, 2012). Les HAG comme les bloqueurs de puberté sont pris en charge par l'assurance maladie publique.

Les évolutions législatives portées par les mouvements de dépathologisation promeuvent le droit à l'autodétermination des personnes transgenres ; pour cette raison, l'évaluation psychiatrique n'est plus une condition nécessaire à l'accès au traitement hormonal (Nieder et al., 2017). En pratique, un accompagnement psychologique est proposé à celles et ceux qui en font la demande durant le processus de transition, afin d'explorer l'identité de genre, développer les compétences sociales et l'autorégulation émotionnelle, restructurer des idées éventuellement irrationnelles, favoriser l'adhésion aux HAG et préparer aux futures CAG. Le rôle des psychologues se limite au soutien et à l'accompagnement ; ils n'ont pas autorité à poser un diagnostic, puisqu'il s'agit d'un modèle de soins trans-affirmatif (Asenjo et al., 2013). Le soutien psychologique est donc une intervention non clinique offrant orientation et outils de base pour faire face aux situations difficiles. La psychothérapie, en revanche, implique évaluation, diagnostic (le cas échéant) et techniques structurées visant à produire des changements profonds et durables dans la pensée, les émotions et le comportement, et doit être assurée par des psychologues cliniciens (ou par des psychologues à la formation spécialisée). En cas de troubles psychiatriques (anxiété et dépression sévères, somatisation, etc.), les personnes sont orientées vers des unités spécifiques de santé mentale où elles sont prises en charge par des psychiatres. Enfin, si une personne a déjà bénéficié d'un accompagnement psychologique en soins primaires ou en unité communautaire de santé mentale, la coordination et la continuité des soins sont garanties.

Nos recommandations de pratique clinique établissent que les CAG, du fait de leur caractère irréversible, peuvent être indiquées pour les personnes majeures (plus de 18 ans) ayant reçu des HAG supervisées par un endocrinologue pendant au moins un an. Les chirurgies prises en charge par le système de santé public sont la mastectomie et l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale pour les hommes transgenres, et l'orchidectomie et la génitoplastie féminisante (l'orchidectomie est incluse dans cette procédure) pour les femmes transgenres. La génitoplastie masculinisante et la mastoplastie ne sont généralement pas couvertes. Par ailleurs, chez les femmes transgenres ne parvenant pas à féminiser leur voix par orthophonie, une glottoplastie peut être proposée. D'autres procédures chirurgicales chez les femmes transgenres incluent la chondroplastie pour modifier l'anatomie du cartilage thyroïdien et la féminisation faciale, aucune n'étant prise en charge par le système public. Un consentement éclairé détaillé est fourni pour chaque chirurgie et doit être signé avant l'intervention (Vela, 2016).

L'objectif de cette étude est d'analyser la prévalence, les tendances et les besoins de prise en charge de la population transgenre suivie à la TPCU de Cádiz, afin d'améliorer la qualité des soins et d'orienter les recherches futures en médecine transgenre.

Méthode

Participants et procédure

Nous avons conçu une étude rétrospective et descriptive incluant les personnes transgenres de plus de 14 ans prises en charge à la TPCU de l'Hôpital Universitaire Puerta del Mar entre avril 2015 (date de création de l'unité) et décembre 2023 inclus. Notre centre, en tant que centre de référence pour la prise en charge transgenre, offre une couverture sanitaire à toutes les villes et villages des provinces de Cádiz et Ceuta, soit une population totale de 1 263 152 habitants à la fin de la période d'étude (630 850 hommes et 632 262 femmes). Les personnes n'ayant pas honoré la première consultation ont été exclues (n = 14).

Mesures

À chaque consultation, l'endocrinologue consignait l'ensemble des informations relatives au processus de transition dans Diraya, le logiciel d'enregistrement électronique des dossiers médicaux du Service Andalou de Santé Publique. Les auteurs ont collecté les données de manière anonymisée à partir de Diraya, où les variables étaient déjà codées.

Les variables démographiques recueillies étaient la date de naissance, le sexe assigné à la naissance (masculin ou féminin), l'identité de genre (homme transgenre, femme transgenre, non-binaire ou genre fluide) et la date d'adressage à la TPCU. La législation espagnole établit un modèle trans-affirmatif, ce qui signifie que c'est la personne elle-même qui définit sa propre identité, sans nécessité d'un diagnostic médical. La date d'adressage est définie comme celle de la première consultation avec l'endocrinologue pour solliciter des soins liés à l'identité de genre.

S'agissant du processus de transition, les variables collectées étaient l'origine de l'adressage (médecins généralistes, endocrinologues d'autres zones sanitaires de la province, unités de santé mentale ou pédiatres), les demandes de soutien psychologique, les besoins en santé mentale, l'utilisation de bloqueurs de puberté ou de HAG (et l'âge au début du traitement), ainsi que les CAG réalisées (chirurgies génitales, mammaires et de la voix). Ont également été recensés les abandons de traitement, les perdus de vue, les changements par rapport à l'identité de genre initialement exprimée et les raisons de ces évolutions.

Analyses statistiques

Les données ont été codées et analysées avec le logiciel statistique SPSS version 23.0 pour Windows. Les variables qualitatives sont décrites en fréquences et pourcentages, tandis que les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type. Après vérification de la normalité des variables quantitatives par le test de Kolmogorov–Smirnov, le test t pour échantillons indépendants a été utilisé pour les variables paramétriques, et le test U de Mann–Whitney pour les variables non paramétriques. Une sous-analyse a en outre été menée selon la tranche d'âge (14–17 ans, 18–29 ans, 30–49 ans et ≥ 50 ans) et l'identité de genre (hommes transgenres et femmes transgenres).

Résultats

La TPCU de Cádiz a pris en charge 771 personnes âgées de plus de 14 ans depuis sa création en avril 2015 jusqu'à décembre 2023 ; 338 étaient assignées de sexe masculin à la naissance (43,8 %) et 433 de sexe féminin (56,2 %). Seuls 4,53 % (n = 35) provenaient de l'Unité d'Identité de Genre de Málaga, les 95,47 % restants (n = 736) étant pris en charge pour la première fois dans une unité de genre. L'âge moyen à l'évaluation initiale était de 21,36 ± 8,96 ans. À la fin de la période d'étude, la prévalence était de 1/1 893 pour les femmes transgenres (rapportée au nombre total de femmes de notre zone sanitaire) et de 1/1 495 pour les hommes transgenres (rapportée au nombre total d'hommes).

En 2015, 38 personnes (4,93 %) ont été prises en charge, et le nombre d'adressages a augmenté de façon exponentielle pour atteindre 181 (23,48 %) en 2023. En matière d'identité de genre, 422 personnes (54,73 %) se sont identifiées comme hommes transgenres, 334 (43,32 %) comme femmes transgenres, 13 (1,69 %) comme non-binaires et 2 comme genre fluide (0,26 %) lors de la première consultation. Le ratio femmes transgenres / hommes transgenres était de 0,77. La Figure 1 montre l'évolution de la demande de soins selon l'identité de genre. Les adressages provenaient des médecins généralistes (66,5 %), des endocrinologues d'autres zones sanitaires de la province (27,4 %), des unités de santé mentale (4,5 %) et des pédiatres pour poursuivre la transition en unité adulte (1,6 %). L'âge moyen à la première consultation était de 24,58 ± 9,47 ans en 2015 et a progressivement diminué à 22,02 ± 10,42 ans en 2023 (p = 0,013, test U de Mann–Whitney). L'évolution de l'âge à la première consultation, stratifiée selon les hommes et femmes transgenres, est représentée dans la Figure 2.

Durant la période d'étude, 620 personnes (80,41 %) ont reçu des HAG, à un âge moyen de début de traitement de 20,9 ± 7,43 ans. Aucune différence significative n'a été détectée entre hommes transgenres (20,47 ± 6,61 ans) et femmes transgenres (21,5 ± 8,36 ans) (p = 0,098, test U de Mann–Whitney). Seuls 7 % de la population (n = 54) ont été traités par bloqueurs de puberté, parmi lesquels 62,96 % (n = 34) avaient déjà poursuivi avec des HAG à la fin de la période d'étude. Dans ce sous-groupe, les analogues de la GnRH étaient initiés à un âge moyen de 14,04 ± 1,89 ans, et les HAG à 15,06 ± 6,61 ans, ce qui diffère significativement de l'âge moyen des personnes n'ayant pas été préalablement traitées par bloqueurs de puberté (p < 0,001, test t pour échantillons indépendants).

Nous avons enregistré 8 interruptions de traitement hormonal : 5 chez des hommes transgenres et 3 chez des femmes transgenres. Les raisons en étaient les suivantes : changement par rapport à l'identité de genre initialement exprimée (n = 5), décisions personnelles (n = 2) et crainte d'effets secondaires cardiovasculaires (n = 1). Les personnes qui ont interrompu de leur propre initiative étaient une femme transgenre de 20 ans et un homme de 21 ans, traités par HAG depuis seulement 6 mois et 2 mois respectivement. La personne ayant interrompu pour craintes d'effets secondaires était une femme transgenre présentant un syndrome métabolique, traitée par hormonothérapie de 34 à 40 ans.

Au total, 213 personnes (27,63 %) ont été vues par le psychologue de notre unité au moins une fois pendant le processus de transition, et 14 personnes ont rapporté avoir reçu des conseils d'un psychologue libéral. Leurs besoins en santé mentale concernaient : l'accompagnement (n = 70), des symptômes anxio-dépressifs (n = 47), des doutes sur le traitement (n = 32), un non-acceptation familiale (n = 15), la dysphorie de genre (n = 12) et des combinaisons de ces motifs (n = 37). Toutes les personnes s'identifiant comme non-binaires ou genre fluide ont volontairement demandé un rendez-vous avec le psychologue pour résoudre leurs doutes sur leur identité de genre et bénéficier d'un soutien. Sur l'ensemble des demandes, 58,69 % (n = 125) émanaient du groupe des adolescents, le nombre de demandes diminuant avec l'âge pour devenir anecdotique chez les plus de 50 ans. Les données concernant la suppression pubertaire, les HAG, les CAG et le soutien psychologique sont présentées par groupe d'âge dans le Tableau 1.

Concernant la chirurgie mammaire, 138 mastectomies (32,7 % des hommes transgenres) et 56 mammoplasties (16,76 % des femmes transgenres) ont été réalisées. Pour la chirurgie génitale, 77 hystérectomies avec annexectomie bilatérale (18,24 %) et 1 génitoplastie masculinisante (0,24 %) ont été rapportées chez les hommes transgenres, contre 5 orchidectomies (1,5 %) et 47 génitoplasties féminisantes (14,07 %) chez les femmes transgenres. En outre, 7 glottoplasties pour modulation vocale, 4 chondroplasties et 1 féminisation faciale ont été pratiquées. Les principales CAG sont récapitulées dans le Tableau 2.

Deux cas de grossesse ont été rapportés chez des hommes transgenres. Les HAG ont été suspendues avant la grossesse dans le premier cas et deux mois après la notification dans le second. Les deux grossesses se sont déroulées favorablement et ont abouti à la naissance de garçons en bonne santé, sans complication périnatale notable.

Le pourcentage de personnes ayant présenté un changement par rapport à l'identité de genre initialement exprimée s'élève à 1,17 % (n = 9), survenant plus fréquemment chez les personnes identifiées comme hommes transgenres lors de leur première consultation. La principale raison en était l'expression d'une variante de genre non-binaire au cours d'un suivi de 31 mois en médiane [12–63] par personne. La période de suivi s'étendait de la date de première consultation jusqu'à la fin de l'étude. Au total, 7 personnes avaient débuté des HAG et 2 avaient subi une intervention chirurgicale. Une seule des personnes ayant initié des HAG s'est de nouveau identifiée au sexe assigné à la naissance. Le Tableau 3 décrit cette population en détail.

Le taux de perdus de vue était de 18,81 % (n = 145). Au total, 38 personnes n'ont pas honoré la consultation de suivi après la première visite, tandis que 67 ne se sont pas présentées au suivi après initiation des HAG (soit 46 % de l'ensemble des perdus de vue). Les autres cas étaient dus à des transferts de résidence vers une autre province (n = 23), des abandons de HAG (n = 8), une identité non-binaire sans souhait de suivi à la TPCU (n = 6) et une dysphorie génitale ou mammaire sans doute sur l'identité de genre (n = 3). Ces données sont présentées dans la Figure 3.

Tableau 1 — Demande de suppression pubertaire, d'hormones d'affirmation de genre, de chirurgies d'affirmation de genre et de soutien psychologique, stratifiée par âge et identité de genre

HAG : hormones d'affirmation de genre ; SP : suppression pubertaire. Les pourcentages sont calculés sur le total des hommes transgenres, des femmes transgenres et de la population totale. Les personnes non-binaires et de genre fluide sont exclues, nos recommandations de pratique clinique ne prévoyant pas de traitement hormonal pour elles. Cinq personnes assignées femmes à la naissance, initialement identifiées comme hommes transgenres et ayant débuté des HAG, ont ensuite changé d'identité pour s'identifier comme non-binaires. Une femme transgenre ayant débuté des HAG a abandonné le traitement à 65 mois car elle s'identifiait à nouveau au sexe assigné à la naissance.

Variables	Hommes transgenres, n (%)	Femmes transgenres, n (%)	Total, n (%)
14–17 ans — 193 (45,74) / 127 (38,02) / 320 (42,32)
SP uniquement	12 (2,84)	8 (2,4)	20 (2,65)
HAG après SP	17 (4,03)	14 (4,19)	31 (4,1)
HAG sans SP	130 (30,81)	91 (27,25)	221 (29,23)
Chirurgie mammaire	47 (11,14)	12 (3,59)	59 (7,8)
Chirurgie génitale	25 (5,92)	18 (5,39)	43 (5,69)
Soutien psychologique	67 (15,88)	51 (15,26)	118 (15,61)
18–29 ans — 187 (44,31) / 151 (45,21) / 338 (44,71)
SP uniquement	0 (0)	0 (0)	0 (0)
HAG après SP	0 (0)	3 (0,9)	3 (0,4)
HAG sans SP	150 (35,55)	123 (36,83)	273 (36,11)
Chirurgie mammaire	71 (16,82)	20 (5,99)	91 (12,04)
Chirurgie génitale	40 (9,48)	14 (4,19)	54 (7,14)
Soutien psychologique	24 (5,69)	40 (11,97)	64 (8,47)
30–49 ans — 42 (9,95) / 36 (10,78) / 78 (10,32)
HAG sans SP	39 (9,24)	30 (8,98)	69 (9,13)
Chirurgie mammaire	20 (4,74)	15 (4,49)	35 (4,63)
Chirurgie génitale	13 (3,08)	10 (2,99)	23 (3,04)
Soutien psychologique	8 (1,89)	7 (2,09)	15 (1,98)
≥ 50 ans — 0 (0) / 20 (5,99) / 20 (2,65)
HAG sans SP	—	18 (5,39)	18 (2,38)
Chirurgie mammaire	—	9 (2,69)	9 (1,19)
Chirurgie génitale	—	10 (2,99)	10 (1,32)
Soutien psychologique	—	1 (0,3)	1 (0,13)
Total	422 (100)	334 (100)	756 (100)

Tableau 2 — Demande de traitement chirurgical

Les pourcentages sont calculés pour chaque type de chirurgie (mammaire et génitale, respectivement).

Type de chirurgie	n (%)
Chirurgie thoracique / mammaire	194
Mastectomie	138 (71,13 %)
Mammoplastie	56 (28,87 %)
Chirurgie génitale	130
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale	77 (59,23 %)
Génitoplastie masculinisante	1 (0,77 %)
Orchidectomie	5 (3,85 %)
Génitoplastie féminisante (incluant orchidectomie)	47 (36,15 %)

Tableau 3 — Description des personnes ayant présenté un changement par rapport à l'identité de genre initialement exprimée

F : féminin ; M : masculin ; NB : genre non-binaire ; HAG : hormones d'affirmation de genre ; CAG : chirurgies d'affirmation de genre ; mois : mois ; ans : années. L'âge de transition des cas 1, 3, 4 et 7 n'est pas clairement consigné dans les dossiers médicaux. Aucun cas n'a été traité par bloqueurs de puberté, et les cas 2, 5, 6, 7, 8 et 9 ont initié des HAG. La dernière colonne résume les raisons du changement d'expression de genre et la continuité ou non du traitement hormonal s'il avait été initié.

Cas	Sexe assigné	Identité initiale	Âge 1ère visite	Âge début HAG	Type de CAG	Soutien psy	Délai début HAG (mois)	Délai CAG (mois)	Âge changement	Identité actuelle	Précisions
1	F	M	—	16	—	Oui	—	17	—	F	Doutes spécifiques sur identité de genre. Pas de HAG actuellement. Pas de regret d'identité.
2	F	M	15	16	16	Oui	—	18	20	NB	Doutes sur la transition sociale en raison des HAG.
3	F	M	—	18	—	Non	—	20	—	M	Crainte du rejet liée aux HAG.
4	F	M	—	18	—	Non	—	18	—	M	Doutes spécifiques sur identité de genre.
5	F	M	13	15	16	Oui	Mastectomie + hystérectomie-annexectomie	21	62	16	NB	Continue les HAG. Pas de regret d'identité.
6	F	M	11	16	17	Oui	—	18	12	—	NB	Inconfort vocal après HAG. Pas de HAG actuellement. Doutes sur HAG et CAG.
7	F	M	—	17	18	Oui	Mastectomie	21	36	19	NB	Pas de HAG actuellement. Pas de regret d'identité.
8	F	M	16	18	18	Oui	—	19	13	—	NB	Pas de HAG actuellement. Doutes sur HAG et CAG.
9	M	F	30	31	31	Oui	—	37	65	—	M	Pas de HAG actuellement. Regret.

Discussion

Nous rapportons l'expérience initiale de la TPCU de Cádiz après la décentralisation de la prise en charge transgenre en Andalousie consécutive aux changements législatifs de 2014. Depuis la création de notre unité, le nombre de personnes prises en charge a augmenté de façon exponentielle, et a été multiplié par près de cinq à la fin de la période d'étude. Plus de la moitié des adressages (66,5 %) provenaient des médecins généralistes, ce qui démontre l'importance des soins primaires comme première étape de la prise en charge des personnes transgenres et leur rôle de principale porte d'entrée vers la TPCU. Nous avons également observé une baisse progressive de l'âge moyen à la première consultation. Ces tendances sont similaires à celles décrites par d'autres cohortes (Expósito-Campos et al., 2023 ; Solovieva et al., 2023).

L'Unité d'Identité de Genre de Málaga avait pris en charge 437 personnes de l'ensemble de la communauté autonome entre 1999 et 2014 (Esteva et al., 2006). Seuls 4,53 % des personnes prises en charge à la TPCU de Cádiz avaient un suivi antérieur à Málaga. Il est probable que la facilitation de l'accès au système de santé par la réduction des distances de déplacement vers des unités spécifiques, ainsi que les évolutions sociales et législatives visant à dépathologiser le collectif transgenre, aient contribué à cette augmentation de la demande.

Une autre tendance observée ces dernières années est l'augmentation de la proportion de personnes identifiées comme hommes transgenres. Le ratio femmes transgenres / hommes transgenres était d'environ 1:1 au cours des premières années, mais s'est inversé en faveur des hommes transgenres durant la période d'étude, en particulier dans les tranches d'âge plus jeunes. Cette tendance, rapportée également dans d'autres études de la dernière décennie (Aitken et al., 2015 ; Handler et al., 2019), diffère des travaux observationnels antérieurs (Pauly, 1968). De même, nous avons détecté une légère augmentation du nombre de personnes exprimant des identités de genre hors du binarisme classique en 2023. Ce nombre croissant génère des évolutions des modèles de soins pour répondre à ces nouvelles demandes cliniques (Bouman et al., 2023).

En matière d'hormonothérapie, 80,41 % des personnes ont débuté des HAG, pourcentage comparable à celui rapporté par d'autres études européennes (Mirabella et al., 2023). L'âge moyen au début du traitement était inférieur à celui décrit par d'autres auteurs (Wiepjes et al., 2018), ce qui s'explique probablement par la période d'étude plus récente de notre cohorte. Si, il y a quelques années, les HAG n'étaient pas recommandées avant 16 ans, la dernière mise à jour des recommandations cliniques de l'Endocrine Society soutient l'absence de limite d'âge précise et préconise une individualisation du traitement en fonction du degré de dysphorie, de l'impact psychologique et/ou du stade pubertaire (Hembree et al., 2017). Dans notre centre, nous suivons ces recommandations, traitons chaque personne individuellement et sollicitons le consentement des deux parents avant d'initier l'hormonothérapie chez les personnes de moins de 16 ans. Les données sur les interruptions de traitement dans notre cohorte peuvent être sous-estimées : un nombre notable de personnes ayant débuté des HAG ne sont pas revenues aux consultations de suivi (n = 67). La plupart d'entre elles étaient jeunes (16 à 21 ans) et avaient été sous HAG depuis moins de trois ans, parfois quelques mois seulement. La nature rétrospective de l'étude limite les données disponibles et ne permet pas de conclure définitivement. Il serait précieux que de futures recherches déterminent si ces personnes ont choisi d'interrompre le traitement de leur propre initiative, ou si certaines ont regretté de l'avoir débuté. Ces observations contrastent par ailleurs avec d'autres études qui suggèrent que l'interruption de traitement est plus fréquente chez les hommes transgenres et chez les personnes ayant débuté les HAG à 18 ans ou plus (Roberts et al., 2022).

L'utilisation des bloqueurs de puberté dans notre unité adulte a été inférieure à 10 %, la majorité des personnes ayant déjà achevé leur développement pubertaire à la première consultation, et la population pédiatrique (moins de 14 ans) n'étant pas incluse dans ce travail. La suppression pubertaire est indiquée chez les adolescents dont le développement pubertaire n'est pas complet (stade de Tanner 4 ou inférieur) comme première étape réversible leur donnant le temps d'explorer leur identité de genre et le poids psychologique associé au développement des caractères sexuels secondaires (Panagiotakopoulos, 2018 ; Rew et al., 2021). Toutefois, le niveau de preuve de cette recommandation est faible, car l'utilisation des analogues de la GnRH dans la dysphorie de genre se fait par extrapolation (l'indication chez l'enfant, selon la fiche technique, est limitée à la puberté précoce), et il n'est pas non plus clair si leur usage est bénéfique pour la santé mentale et la perception corporelle (Cass, 2024). L'absence de consensus dans la communauté clinique a été soulignée par des équipes pluri-professionnelles à travers le monde (Vrouenraets et al., 2015), même si l'usage des bloqueurs de puberté demeure envisagé dans les recommandations cliniques. Pour cette raison, nous insistons sur la nécessité d'un soutien psychologique dans cette tranche d'âge, et fournissons une information attentive sur les bénéfices potentiels et les effets indésirables des analogues de la GnRH avant toute décision d'initiation.

Depuis la suppression de l'exigence d'un diagnostic psychiatrique pour accéder aux HAG, la simple orientation vers les professionnels de santé mentale a été considérée par beaucoup, au sein de la communauté transgenre, comme une pathologisation de la transsexualité (Wittich, 2013). Cependant, le nombre de jeunes qui demandent un soutien psychologique pendant le processus de transition n'est pas négligeable et justifie l'intégration de psychologues et/ou de psychiatres dans les unités d'identité de genre (Connolly et al., 2016). Ce soutien est essentiel pour explorer l'identité de genre, fixer des attentes réalistes vis-à-vis du traitement médical et chirurgical, et améliorer l'estime de soi. Dans notre centre, nous recommandons toujours au moins une consultation avec un psychologue à titre de soutien et d'accompagnement durant le processus d'affirmation de genre, afin d'aider les personnes à développer des stratégies de coping face à d'éventuels conflits internes, familiaux et sociaux — en particulier les adolescents présentant des facteurs de risque liés à de futures détransitions —, chacun conservant la décision finale.

Dans notre hôpital, 213 personnes ont sollicité au moins une consultation avec la psychologue de la TPCU, dont 58,69 % avaient moins de 18 ans. Ces résultats révèlent la plus grande vulnérabilité de la population enfant et adolescente (Toomey et al., 2018). Cela n'implique pas une perspective pathologisante, mais soutient la nécessité d'un accompagnement professionnel adapté tout au long du processus de transition. Dans ce contexte, nous estimons que le modèle de décision partagée ne remplace pas le modèle du consentement éclairé, mais le complète, en particulier chez les adolescents. Il favorise une autonomie progressive, une compréhension éclairée et un soutien réflexif dans la prise de décisions susceptibles d'impliquer des interventions médicales irréversibles ou partiellement réversibles (hormonales ou chirurgicales).

Par ailleurs, les personnes présentant des antécédents psychiatriques ou des symptômes les évoquant ont été orientées vers des unités spécifiques de santé mentale pour un suivi conjoint. Dans notre processus d'assistance intégrée, le diagnostic de maladie mentale sévère est considéré comme une contre-indication possible au traitement hormonal. Ces situations sont évaluées au cas par cas et discutées par le comité pluridisciplinaire. En outre, si une personne a déjà été évaluée par une unité communautaire de santé mentale, la coordination et la continuité des soins sont garanties. Malgré l'intérêt d'un suivi par des psychologues à différents moments du processus de transition, le manque de ressources et le nombre élevé de demandes se traduisent par de longues files d'attente, qui aboutissent à un fort taux d'absentéisme à ces consultations. Cela pourrait expliquer le faible taux de soutien psychologique chez les personnes transgenres prises en charge dans notre centre.

Les CAG facilitent l'expérience de vivre dans un autre rôle de genre. Les taux de regret post-chirurgical sont inférieurs à 5 %, bien que la réversion de ces procédures soit complexe et coûteuse (Dhejne et al., 2011). Dans notre population, 25,6 % des participants avaient subi un certain type de chirurgie mammaire et 16,86 % une chirurgie génitale. Ces données sont inférieures à celles rapportées par d'autres auteurs (Ha et al., 2024 ; Wiepjes et al., 2018), ce qui s'explique probablement par la durée de suivi limitée de notre cohorte, par l'âge précoce d'adressage à la TPCU et par les délais d'attente liés à la pénurie de spécialistes en chirurgie génitale. L'âge minimal approprié pour la chirurgie génitale demeure un sujet de discussion, et aucun consensus n'existe en raison de son impact définitif sur la fertilité et du caractère irréversible du processus (Giordano & Horowicz, 2023). Dans notre unité, avoir plus de 18 ans et avoir reçu au moins un an de HAG sous supervision endocrinologique sont requis pour toute CAG. Un traitement hormonal préalable à la mammoplastie ou à la mastectomie est recommandé par la majorité des chirurgiens, car les variations de volume mammaire induites par les HAG peuvent affecter la technique chirurgicale (Claes et al., 2018).

Des changements par rapport à l'identité de genre initialement exprimée ont été observés chez 9 personnes : 5 se sont identifiées comme non-binaires et 4 se sont réidentifiées au sexe assigné à la naissance. Ces données pourraient être sous-estimées en raison du fort taux d'abandon du suivi pour des raisons inconnues. Dans la cohorte d'Amsterdam, qui couvre une longue période (1972–2015), le pourcentage de détransitions n'excédait pas 1 % (Wiepjes et al., 2018). Toutefois, les études les plus récentes montrent une tendance à la hausse, la majorité des cas survenant dans les phases initiales de la transition sociale ou quelques mois après le début des HAG (Littman, 2021 ; Vandenbussche, 2022).

Parmi les facteurs de risque, ont été identifiés une apparition soudaine de sentiments de conflit dans l'identité de genre sans comportement antérieur évocateur (phénomène de dysphorie de genre à début rapide), l'absence d'amélioration sous traitement hormonal, ou une intensité plus faible de la dysphorie (Littman, 2018). Ces aspects révèlent la nécessité de créer des unités pluridisciplinaires en mesure d'explorer plus profondément l'expérience de l'identité de genre de manière individualisée. Par ailleurs, les besoins médicaux et de santé mentale de ces personnes sont mal connus, et les recommandations dans les guides de pratique clinique sont rares (Jorgensen, 2023). Un équilibre doit être trouvé entre le modèle de soins trans-affirmatif, qui respecte l'autonomie des personnes dans la prise de décision, et la nécessité d'éviter la prescription précipitée de traitements médicaux ou chirurgicaux susceptibles d'entraîner des changements irréversibles avant exploration d'autres options (Pazos et al., 2020). Dans les cas où la révélation de l'identité de genre est très récente, influencée par l'entourage social et les réseaux sociaux, ou bien lorsque la personne a des doutes sur le traitement, nous recommandons de ne pas se précipiter dans la prise de décision et de poursuivre l'exploration de l'identité, en suivant étroitement la personne pour répondre aux nouvelles demandes émergeant durant le processus, et d'initier le traitement seulement lorsque l'identité est plus établie.

Limites

Les données rapportées concernant un seul centre (bien qu'il s'agisse de la première étude réalisée en Andalousie après la décentralisation des soins transgenres), il n'est pas possible d'extrapoler les résultats à l'ensemble de la population transgenre. Néanmoins, ce travail dispose d'un effectif important comparé aux autres études menées dans notre pays. En moins d'une décennie, notre unité a pris en charge plus de 700 personnes, bien qu'un nombre notable d'entre elles aient été perdues de vue : il est possible que nous ayons perdu des données concernant les traitements hormonaux, les interventions chirurgicales et les regrets. Beaucoup de ces pertes pourraient résulter des files d'attente et des longues distances à parcourir jusqu'à la TPCU, qui couvre une vaste zone sanitaire. Il est nécessaire d'enquêter davantage sur les causes possibles pour formuler des stratégies et identifier les axes d'amélioration en vue d'offrir des soins de meilleure qualité. Pour les études futures, il serait intéressant d'élargir l'échantillon à la population pédiatrique pour conduire une sous-analyse dans ce groupe d'âge, avec une attention accrue aux soins psychologiques dans l'enfance et aux risques et bénéfices des bloqueurs de puberté. Il serait également précieux d'approfondir les aspects liés à la sphère sexuelle, les dossiers médicaux consultés étant exclusivement centrés sur les questions d'identité de genre.

Conclusions

Dans la province de Cádiz, la demande de soins pour les personnes transgenres a considérablement augmenté depuis la création de la TPCU en 2015, en particulier chez la population adolescente. Le ratio hommes / femmes transgenres s'est inversé en faveur des hommes transgenres ces dernières années. Un pourcentage élevé de personnes est traité par HAG, dont l'initiation se fait à des âges progressivement plus jeunes. La connaissance des caractéristiques et des besoins de cette population peut aider les professionnels de la médecine transgenre à améliorer la prise en charge. Des études prospectives multicentriques à large base populationnelle sont nécessaires pour confirmer ces tendances et explorer d'autres aspects d'intérêt, tels que les modifications corporelles, l'impact cardiovasculaire et le risque néoplasique associé aux HAG.

Déclarations

Conflits d'intérêts : Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts pertinent en lien avec le contenu de cet article.Approbation éthique : L'étude a été approuvée par le Comité d'Éthique de l'Hôpital Universitaire Puerta del Mar (code d'approbation PEIBA 0474-N-22).Consentement à participer : Un consentement éclairé a été obtenu de l'ensemble des participants. Pour les participants de moins de 18 ans, un consentement écrit a été obtenu des parents (ou d'un tuteur légal en leur absence).Consentement à la publication : Les patients ont signé un consentement éclairé pour la publication de leurs données.`

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Traduction française réalisée par l'Observatoire La Petite Sirène (OPS) à partir de l'article original publié sous licence Springer Nature. Photographie : Emilio J. Rodríguez Posada (Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0).