Démêler les effets biopsychosociaux de l'hormonothérapie d'affirmation de genre sur la santé sociale : Protocole d'une étude de cohorte prospective à plusieurs bras (AFFIRM Relationships)

La Petite Sirène
19 déc.
29 min de lecture

Margot WL Morssinkhof, Nessa Millet, Giulia T. Zoppolat, Sigsten K. Stieglitz, Baudewijntje PC Kreukels, David Matthew Doyle

Version finale publiée le 28 novembre 2025

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666497625000487?via%3Dihub

Trad. Fr.

Points forts

La santé sociale des personnes transgenres et de genre divers (TGD) est un sujet peu étudié.
Nous étudierons comment l'hormonothérapie d'affirmation de genre (HAAG) affecte la santé sociale.
Les données sont collectées à 5 reprises sur une période de 2 ans dans le cadre d'une étude de cohorte à plusieurs bras.
Nous comparons la GAHT à l'entraînement vocal et à la mastectomie afin d'isoler les effets biologiques.
Les résultats permettront d'orienter les soins et seront partagés avec la communauté transgenre et les cliniciens.

Introduction

L’hormonothérapie d’affirmation de genre (HTAG) est associée à une amélioration de la congruence de genre et à des changements du fonctionnement psychosocial, mais ses effets sur la santé sociale restent encore mal connus. La santé sociale, c’est-à-dire la capacité d’une personne à avoir des relations en quantité et en qualité suffisantes pour répondre à son besoin de connexion significative, est un déterminant essentiel de la qualité de vie. Comprendre les changements potentiels de la santé sociale pendant une HTAG est donc primordial pour informer les personnes transgenres et de genre non conforme (TGD). L’étude AFFIRM Relationships vise à examiner prospectivement comment la HTAG affecte la santé sociale et à isoler les effets biologiques de l’intervention hormonale par rapport à d’autres traitements d’affirmation de genre (par exemple, la mastectomie et la rééducation vocale).

Méthodes

Nous mènerons une étude de cohorte prospective longitudinale à plusieurs bras auprès de personnes transgenres et de genre divers (TGD) qui débutent un traitement hormonal d'affirmation de genre (THAG), une rééducation vocale ou une mastectomie d'affirmation de genre. Les participantes seront suivies prospectivement depuis le début du traitement jusqu'à 3, 6, 12 et 24 mois après. Nous examinerons les changements de leur santé sociale, notamment les modifications potentielles de leurs réseaux sociaux. Notre objectif est de comprendre comment la santé sociale évolue après un THAG en analysant les changements du fonctionnement psychosocial et le rôle potentiel de la stigmatisation sociale et de la congruence de genre. De plus, nous comparerons les effets du THAG, qui induit un changement biologique systémique, à ceux de la rééducation vocale et de la mastectomie, qui sont des interventions non systémiques, afin de mieux appréhender les effets biologiques spécifiques du THAG.

Éthique et diffusion

L’approbation éthique de cette étude a été accordée par le Comité d’éthique médicale d’Amsterdam UMC (étude n° 2024.0927). Les résultats seront diffusés par le biais de publications scientifiques à comité de lecture, intégrés à des recommandations de pratique clinique, et nous élaborerons conjointement des stratégies de diffusion pour la communauté des personnes transgenres et de genre non conforme (TGD) avec un groupe de personnes ayant une expérience vécue.

1. Introduction

Les personnes transgenres et de genre divers (PTD) sont celles dont l'identité et/ou l'expression de genre ne correspondent pas au sexe qui leur a été assigné à la naissance. Plusieurs traitements médicaux sont disponibles pour les personnes PTD, et l'hormonothérapie d'affirmation de genre (HTAG) est fréquemment utilisée pour mieux aligner leur apparence physique avec leur genre [ 1 , 2 ]. L'HTAG induit des changements biologiques, psychologiques et sociaux (ces différentes facettes étant interconnectées). Par conséquent, pour bien comprendre l'impact de l'HTAG sur la qualité de vie, il est essentiel d'adopter une approche holistique. Le modèle biopsychosocial détaille chacun de ces aspects et aide les professionnels de santé à appréhender les besoins complexes et diversifiés des personnes PTD débutant une HTAG [ 3 , 4 ]. La plupart des recherches antérieures se sont concentrées sur les implications de la GAHT pour la santé physique et mentale, mais il existe peu de travaux sur les effets potentiels sur la santé sociale (ou les interconnexions entre ces facettes), pour lesquels les personnes TGD ont souligné un besoin en termes de recherche et de fourniture d'informations cliniques [ 5 ].

La santé sociale se définit comme « une quantité et une qualité de relations adéquates dans un contexte particulier pour répondre au besoin d’un individu de lien humain significatif » [ 6 ]. Elle constitue un domaine essentiel, mais encore insuffisamment étudié, au sein des soins de santé en général [ 7 ]. Selon le modèle tripartite de la santé proposé par Doyle et Link [ 6 ], la santé sociale est indissociable de la santé physique et mentale, et s’inscrit dans le cadre du corps humain et de ses processus biologiques. Lorsque la santé sociale est rarement prise en compte dans la recherche en santé, elle est généralement considérée comme un facteur prédictif des résultats en matière de santé physique ou mentale, plutôt que comme un résultat à part entière.

Il existe des preuves de disparités en matière de santé sociale chez les personnes transgenres et de genre (TGD) par rapport aux personnes cisgenres, tout au long de leur vie. Ces disparités incluent des niveaux plus élevés de dysfonctionnement familial [ 8 ], de solitude (par exemple, réf. [ 9 ]) et de difficultés relationnelles [ 10 ]. Malheureusement, les recherches sur les réseaux sociaux des personnes TGD (taille et densité du réseau, caractéristiques des relations, etc.) et sur les effets des traitements d'affirmation de genre sur leur santé sociale restent rares. Des relations sociales solides et soutenantes augmentent la probabilité d'accès aux soins et améliorent les résultats pour la personne [ 11 ], mais les interventions médicales peuvent également avoir des conséquences sociales [ 6 ]. Les traitements d'affirmation de genre ont des effets systémiques sur l'organisme, notamment sur le cerveau [ 12 ], et les personnes TGD qui débutent un tel traitement présentent des changements au niveau de l'émotivité et de l'autorégulation [ [13] , [14] , [15] ], ce qui pourrait impacter leurs relations sociales.

Par conséquent, l'un des principaux mécanismes par lesquels la thérapie hormonale à base d'acide α-hydroxylase (THBA) peut affecter la santé sociale réside dans son influence sur le fonctionnement psychosocial. Bien que ce terme soit employé de diverses manières dans la littérature, nous l'utilisons ici pour désigner le fonctionnement du soi (par exemple, la maîtrise de soi), le fonctionnement interpersonnel (par exemple, la confiance interpersonnelle) et le fonctionnement émotionnel (par exemple, la régulation émotionnelle). Dans le cadre de ce projet, nous avons réalisé une revue systématique de la littérature portant sur les modifications du fonctionnement psychosocial après une THBA, identifiant ainsi 46 études [ 13 ]. Notre revue a mis en évidence des données relativement cohérentes concernant la réduction de la détresse psychologique et des symptômes dépressifs après une THBA, mais des résultats plus mitigés et non concluants pour d'autres paramètres, tels que les symptômes d'anxiété généralisée et sociale, l'expression des émotions et la maîtrise de soi. Ces études n'ont pas systématiquement pris en compte d'importants facteurs de confusion potentiels (par exemple, l'image corporelle, la sexualité) ni intégré de groupes témoins pour renforcer l'inférence causale. De plus, la nature temporelle des modifications du fonctionnement psychosocial, notamment leurs fluctuations ou leurs variations d'un moment à l'autre, n'a pas été suffisamment étudiée.

Afin d'explorer plus en détail les changements potentiels, nous avons mené des entretiens semi-structurés avec 26 personnes transgenres sur leur expérience des traitements hormonaux de masculinisation et de féminisation (Millet et al., en préparation). Les principaux résultats suggèrent que l'accès aux traitements hormonaux de genre et la perception de leurs effets physiques ont procuré un sentiment de sécurité aux participants. Ce sentiment, combiné à une réduction de la dysphorie de genre, a joué un rôle déterminant dans l'acquisition de confiance en soi et du courage nécessaires pour s'engager socialement et se sentir acteurs de leurs relations et de leurs réseaux sociaux. Les traitements hormonaux de féminisation et de masculinisation ont affecté différemment l'humeur, l'autorégulation et l'émotivité des participants, influençant positivement et négativement leur gestion des conflits et leur capacité à nouer des liens avec autrui.

Collectivement, ces études indiquent de multiples voies potentielles par lesquelles la thérapie de changement de genre (TCG) peut affecter le fonctionnement psychosocial. Cependant, comme le soulignent Doyle et al. [ 13 ], les études quantitatives réalisées jusqu'à présent ont principalement examiné les changements du fonctionnement psychosocial après une TCG selon une approche de type « boîte noire », considérant la TCG comme l'entrée et le fonctionnement psychosocial comme la sortie, sans aucune indication des mécanismes biopsychosociaux sous-jacents contribuant à ces effets. Étant donné qu'il existe très probablement des voies reliant la TCG au fonctionnement psychosocial via la stigmatisation sociale (par exemple, par le biais du fait de se faire passer pour une personne du sexe opposé dans la société) et la congruence de genre (par exemple, par le biais d'une dysphorie réduite), en plus des facteurs biologiques directs (par exemple, les changements des niveaux d'hormones et les changements physiologiques et neurobiologiques subséquents), il s'agit d'une lacune importante dans la recherche menée jusqu'à présent. Dans notre étude, nous visons donc à mener une analyse théorique des facteurs biopsychosociaux présents dans cette « boîte noire » en évaluant la stigmatisation sociale, la congruence de genre et les facteurs biologiques affectés par la TCG afin de démêler les effets via ces différentes voies. Le modèle théorique sous-jacent à notre étude, qui relie le GAHT aux changements de santé sociale via de telles voies, est présenté dans la Fig. 1 .

Cette étude vise à mieux informer les personnes transgenres, leurs proches et les professionnels de santé sur les effets psychosociaux possibles du GAHT, afin qu'ils puissent anticiper les changements qu'ils pourraient observer dans leur vie (sociale), notamment dans la structure de leur réseau social, après le début du GAHT.

2. Méthodes et analyse

2.1 . Configuration de l'étude

L’objectif global d’ AFFIRM Relationships est d’examiner, par une étude prospective, l’évolution de la santé sociale des personnes transgenres et de genre divers après le début d’un traitement hormonal d’initiation à l’âge adulte (THIA), selon une perspective biopsychosociale. Nous présentons ci-dessous les différentes questions et hypothèses de recherche de l’ étude AFFIRM Relationships .

2.1.1 . Question de recherche 1 : quels sont les effets du GAHT sur la santé sociale, et les changements de santé sociale sont-ils médiatisés par des changements dans le fonctionnement psychosocial ?

Nous nous intéressons tout d'abord à la manière dont la santé sociale est influencée par le GAHT, et à savoir si les changements dans le fonctionnement psychosocial sous-tendent l'association entre le GAHT et la santé sociale au fil du temps (avant le début du GAHT, à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois après le début du GAHT).

Nous formulons l'hypothèse que la santé sociale s'améliorera après le début d'un traitement hormonal de l'androgène (THA), et que cette amélioration sera liée à une amélioration générale du fonctionnement psychosocial. Cependant, nous prévoyons également que certains aspects du fonctionnement psychosocial (par exemple, la régulation et la reconnaissance des émotions) pourraient être altérés, et nous anticipons des effets différents selon le type de THA (c'est-à-dire masculinisant ou féminisant).

2.1.2 . Question de recherche 2 : quels effets du traitement d’affirmation de genre sur le fonctionnement psychosocial et la santé sociale sont propres au groupe GAHT, possiblement en raison des effets systémiques biologiques des hormones ?

Deuxièmement, nous cherchons à différencier les effets de l'hormonothérapie d'affirmation de genre (HAAG) de ceux d'autres formes de soins d'affirmation de genre (sans effets biologiques systémiques) afin d'isoler au mieux une voie biologique potentielle par laquelle l'HAAG influence le fonctionnement psychosocial. Pour ce faire, nous incluons comme groupes de comparaison des personnes transgenres et de genre divers (TGD) ayant débuté un entraînement vocal d'affirmation de genre ou ayant subi une mastectomie d'affirmation de genre. Ceci permet d'évaluer les différences entre les traitements hormonaux et non hormonaux d'affirmation de genre et de distinguer les effets des facteurs biologiques, de la stigmatisation sociale et de la congruence de genre sur le fonctionnement psychosocial et, par conséquent, sur la santé sociale.

Nous formulons l'hypothèse qu'il y aura des différences et des similitudes dans les effets des traitements hormonaux et non hormonaux d'affirmation de genre sur les résultats psychosociaux, et que celles-ci s'expliqueront par des différences/similitudes en matière de stigmatisation sociale, de congruence de genre et de voies biologiques.

2.1.3 . Question de recherche 3 : comment les réseaux sociaux changent-ils après le début d'un traitement d'affirmation de genre, et ces changements influencent-ils les résultats des soins d'affirmation de genre ?

Troisièmement, nous souhaitons évaluer les relations dynamiques entre les réseaux sociaux et les soins d'affirmation de genre. Nous étudierons les changements survenus dans les réseaux sociaux après le début d'un traitement d'affirmation de genre, notamment les changements structurels (par exemple, le nombre de personnes dans le réseau, la proximité perçue avec les autres, les liens entre les membres du réseau) ainsi que les changements fonctionnels (par exemple, la qualité des relations, le soutien perçu en matière de genre et de transition), et les effets potentiels des réseaux sur les résultats liés aux soins.

Nous formulons l'hypothèse qu'après avoir commencé un traitement d'affirmation de genre, les participants signaleront des changements dans leurs réseaux sociaux en lien avec une meilleure santé sociale, pouvant par exemple signaler une diminution des contacts de faible qualité (par exemple, des relations insatisfaisantes ou non valorisantes) et une augmentation des contacts de haute qualité (par exemple, des relations satisfaisantes et valorisantes), une augmentation de la proportion de membres du réseau social qui sont également TGD (ou membres de la communauté LGBTQ+) et/ou qui manifestent des taux plus élevés de soutien à l'identité de genre et à la transition.

2.2 . Conception de l'étude

Les recherches sur les thérapies d'affirmation de genre (TAG) se sont jusqu'à présent largement appuyées sur des études transversales, qui présentent des limites importantes pour établir des liens de causalité. Les essais contrôlés randomisés (ECR) sur les TAG ayant une généralisation clinique limitée et soulevant d'importants défis éthiques et pratiques [ 16 ], nous utiliserons une étude longitudinale intra-individuelle. Nous y mesurerons les changements du fonctionnement psychosocial et de la santé sociale chez les personnes transgenres (PTG) débutant un traitement d'affirmation de genre. Au sein de cette cohorte longitudinale, l'étude sera organisée en trois groupes (dont deux groupes de comparaison) : un groupe de participants débutant une TAG féminisante ou masculinisante, un groupe de participants débutant une rééducation vocale féminisante et un groupe de participants subissant une mastectomie masculinisante (chirurgie du torse). Ces trois formes de soins d'affirmation de genre ont des effets significatifs sur l'expression et la congruence de genre [ 13 , 17 , 18 , 19 ], tandis que les TAG sont les seuls traitements ayant des effets biologiques systémiques. Ce plan d'étude à plusieurs bras nous permet ainsi de mieux distinguer les effets biologiques potentiels de la thérapie d'affirmation de genre (TAG) de ceux liés à la stigmatisation sociale et à la congruence de genre, également observés dans d'autres formes de soins d'affirmation de genre. L'ensemble des évaluations prospectives intra-individuelles nous permettra de mieux identifier les mécanismes causaux possibles des changements de fonctionnement psychosocial après le début d'une TAG. Ces conditions de comparaison peuvent également apporter un éclairage nouveau sur les effets de la rééducation vocale et de la mastectomie, contribuant ainsi directement à des soins fondés sur des données probantes pour les personnes transgenres et de genre divers (TGD). La figure 1 illustre le modèle théorique de l'étude et l'intégration des différents groupes de traitement . Il s'agit donc d'une étude de cohorte observationnelle à plusieurs bras qui suit des personnes TGD ayant débuté un traitement d'affirmation de genre (TAG, rééducation vocale d'affirmation de genre, mastectomie d'affirmation de genre) aux Pays-Bas pendant 24 mois.

2.3 . Implication communautaire

Les personnes transgenres et de genre divers ayant une expérience vécue du traitement hormonal de l'adulte (THA) et leurs proches, désignés comme experts de l'expérience vécue (EEV), ont été impliqués tout au long du processus de recherche de ce projet en cours. Les EEV participent à des séances visant à : co-créer et définir les priorités de recherche, donner leur avis sur les outils et méthodes d'étude, valider les résultats et co-élaborer des stratégies de diffusion [ 14 ]. Lors des phases de conceptualisation et de conception de l'étude, les EEV ont participé à une séance de co-création pour explorer leurs expériences de changements en matière de santé sociale et de relations suite à l'instauration d'un THA. Nous avons utilisé la méthode de l'Approche équitable et de partage du pouvoir (AEPP) [ 14 ] afin de favoriser la réflexivité de l'équipe de recherche, de créer un environnement sécurisant pour le dialogue ouvert des EEV et de leur permettre de participer aux activités de recherche scientifique. Grâce à la méthode AEPP, les enseignements tirés de la co-création ont ensuite été combinés aux connaissances théoriques pour produire un modèle conceptuel affiné pour l'essai de cohorte actuel (illustré dans la figure 1 ).

2.4 . Notre approche en tant qu'équipe de recherche

Nous concevons cette étude selon les perspectives multiples d'une équipe de recherche aux parcours universitaires variés, incluant la psychologie sociale et de la santé, la santé publique, la psychiatrie et la neuroendocrinologie. Si la plupart des membres de l'équipe possèdent une vaste expérience de la recherche en soins de santé pour les personnes transgenres en milieu hospitalier, aucun n'exerce de fonction clinique. Notre approche repose sur les principes fondamentaux suivants : l'engagement à produire des recherches permettant aux personnes transgenres et de genre divers (TGD) de mieux s'informer et, par conséquent, de prendre des décisions éclairées concernant leurs soins médicaux ; l'adoption d'une perspective biopsychosociale qui considère la santé sociale comme un résultat clé de l'intervention médicale et la prend en compte au même titre que la santé mentale et physique ; et l'utilisation d'un cadre de recherche participatif intégrant les connaissances issues des témoignages communautaires, la théorie scientifique et les données empiriques [ 14 ]. Nous tenons à souligner que les changements survenant après le début d'un traitement hormonal d'affirmation de genre (THAG) s'inscrivent dans un quotidien complexe, dynamique et nuancé. Par conséquent, l'étude exclusive des « résultats cliniques » ne permettra probablement pas d'appréhender pleinement les effets du THAG sur la qualité de vie. Par conséquent, nous nous concentrons également sur l'étude des « résultats non cliniques » des soins (par exemple, les réseaux sociaux) et, au fil du temps, nous nous orientons consciemment vers une image plus nuancée des effets de la GAHT.

2.5 . Réglage

Cette étude est menée au sein du Centre d'expertise sur la dysphorie de genre (CEGD) de l'Amsterdam UMC, aux Pays-Bas. Le CEGD propose une prise en charge multidisciplinaire aux personnes transgenres et de genre divers (TGD) de tous âges et accueille chaque année environ 400 adultes et 200 adolescents. Les participants seront recrutés par l'intermédiaire du CEGD et, si nécessaire, par des partenaires cliniques externes proposant des traitements d'affirmation de genre structurés de manière similaire, afin d'atteindre les objectifs de recrutement.

2.6 . Participants

2.6.1 . Critères d'admissibilité

Seules les personnes âgées de 18 ans et plus, maîtrisant l'anglais et/ou le néerlandais à l'oral et à l'écrit, et n'ayant jamais suivi de traitement hormonal (c'est-à-dire n'ayant jamais utilisé d'alpha-glucane), seront prises en compte pour l'inclusion. Les personnes présentant des comorbidités psychologiques importantes susceptibles de rendre leur participation à l'étude trop contraignante seront exclues. Pour tous les groupes, cette décision sera prise par le professionnel de santé concerné.

2.6.2 . Groupe GAHT

Nous contacterons les personnes transgenres et de genre divers qui doivent commencer un traitement hormonal d'initiation à base d'acides gras saturés (THIG) dans un contexte clinique néerlandais. Plus précisément, nous les contacterons soit lorsqu'elles approchent de la fin de la phase de diagnostic, soit lorsqu'elles ont reçu l'autorisation de commencer un THIG, mais ne l'ont pas encore débuté.

2.6.3 . Groupes de comparaison actifs : groupe d’entraînement vocal et groupe de femmes ayant subi une mastectomie

Pour le groupe de rééducation vocale, nous contacterons les personnes transgenres et de genre divers (TGD) qui vont commencer une rééducation vocale d'affirmation de genre et qui n'en ont jamais suivi auparavant. Pour le groupe de mastectomie, nous contacterons les personnes qui doivent subir une mastectomie dans les centres participants, par l'intermédiaire de leurs professionnels de santé respectifs. Les participantes aux deux groupes doivent être naïves en matière d'hormones, c'est-à-dire n'avoir jamais utilisé d'hormones d'affirmation de genre.

2.7 . Protocoles de traitement d'affirmation de genre

2.7.1 . Hormonothérapie d'affirmation de genre

Les participants du groupe GAHT de l'étude débuteront leur traitement hormonal dans le cadre d'un parcours de soins aux Pays-Bas. Ce traitement sera supervisé médicalement par un médecin qualifié tout au long de l'étude. Tous les participants du groupe GAHT bénéficieront de consultations régulières avec un professionnel de la santé mentale pendant les 12 premiers mois de traitement, conformément aux soins cliniques standards. Le GAHT masculinisant inclura l'administration de testostérone et, éventuellement, l'utilisation de suppresseurs du cycle menstruel (progestatifs ou contraceptifs hormonaux). Le GAHT féminisant consistera le plus souvent en une association d'œstradiol et d'anti-androgènes. Il est important de souligner que les options de GAHT évoluent constamment et se diversifient de plus en plus, avec notamment l'absence d'anti-androgènes, des doses d'hormones plus faibles, l'ajout de progestérone ou l'utilisation temporaire d'hormones. Par conséquent, les formes spécifiques de GAHT utilisées pourraient évoluer au cours de la collecte des données pour cette étude. La prise en charge des participants sera conforme aux recommandations des organisations professionnelles, notamment les normes de soins de la World Professional Association of Transgender Health (WPATH) [ 1 ] et les recommandations de pratique clinique de l'Endocrine Society [ 20 ]. Les taux d'hormones seront mesurés dans le cadre du protocole de traitement standard, conformément aux recommandations de la WPATH, et les traitements hormonaux seront ajustés afin d'optimiser les effets thérapeutiques souhaités et la sécurité.

2.7.2 . Formation vocale

Les participants du groupe de rééducation vocale bénéficieront d'une formation dispensée par des orthophonistes néerlandais ayant suivi une formation spécialisée en rééducation vocale d'affirmation de genre et étant donc certifiés pour dispenser ce type de formation. De plus, les intervenants doivent justifier d'au moins un an d'expérience dans ce domaine. La rééducation vocale comprendra plusieurs techniques, notamment le travail sur la hauteur de la voix et le travail sur l'articulation et la résonance, dont l'efficacité pour féminiser la voix a été démontrée [ 21 ]. Cette rééducation vocale est axée sur les modifications vocales et ne comprend pas de psychothérapie (par exemple, le traitement de l'anxiété sociale). Si des participants de ce groupe débutent un traitement d'affirmation de genre pendant l'étude, ils auront la possibilité de réintégrer le groupe de traitement d'affirmation de genre (leurs données antérieures seront toutefois prises en compte dans les analyses du groupe de rééducation vocale).

2.7.3 . Mastectomie

Les participantes du groupe mastectomie subiront une mastectomie réalisée par un chirurgien formé aux mastectomies d'affirmation de genre aux Pays-Bas. L'intervention pourra être réalisée selon l'une des techniques chirurgicales suivantes : la technique en trou de serrure, la technique en anneau, la technique en aile de chauve-souris, la double incision ou la technique en T inversé. Une reprise chirurgicale pourra être effectuée après la mastectomie si nécessaire. De même que pour le groupe de rééducation vocale, si des participantes de ce groupe intègrent le programme de thérapie vocale d'affirmation de genre (TVAG), elles auront la possibilité d'être réintégrées dans ce groupe (leurs données antérieures seront toutefois prises en compte dans les analyses du groupe mastectomie).

2.8 . Recrutement

Les participants admissibles seront contactés par leurs professionnels de santé, qui leur demanderont s'ils souhaitent participer à l'étude. Ils solliciteront ensuite leur consentement pour être contactés par l'équipe de recherche ou les orienteront vers le formulaire de contact sécurisé spécialement conçu à cet effet, leur permettant de contacter directement l'équipe. Un membre de l'équipe de recherche contactera alors le patient pour lui fournir davantage d'informations sur l'étude et vérifier s'il remplit d'autres critères d'admissibilité. Les personnes toujours intéressées recevront la fiche d'information complète sur l'étude et un rendez-vous virtuel sera programmé pour répondre à leurs dernières questions et recueillir leur consentement éclairé.

2.9 . Logistique de participation à l'étude

Les participants de chaque groupe rempliront un questionnaire en ligne au début de l'étude (c'est-à-dire avant de commencer leur traitement d'affirmation de genre) et à 3, 6, 12 et 24 mois après le début de ce traitement. Pour les groupes « traitement hormonal d'affirmation de genre » et « mastectomie », la mesure initiale aura lieu après que le participant aura reçu l'autorisation de suivre un traitement hormonal d'affirmation de genre ou de subir une mastectomie. Les participants du groupe « traitement hormonal d'affirmation de genre » participeront à des mesures comportementales lors des visites d'étude, le jour du début du traitement hormonal et après 3 et 12 mois de traitement ( figure 3 ).

2.9.1 . Questionnaires

Les participants seront invités à remplir les questionnaires de l'étude par courriel. Ces questionnaires seront tous remplis en ligne via la plateforme Castor EDC. On estime que remplir les questionnaires prendra 70 minutes au début de l'étude et après 12 mois de soins d'affirmation de genre, et 40 minutes après 3, 6 et 24 mois de soins d'affirmation de genre.

2.9.2 . Visites d'étude

Le groupe GAHT participera également à des visites d'étude prévues le même jour que les consultations cliniques habituelles. Lors de ces visites, les participants réaliseront une tâche d'analyse de réseau social personnel via une interface utilisateur personnalisée développée sur Network Canvas [ 22 ]. Ils effectueront par ailleurs des tâches comportementales visant à examiner les attitudes implicites liées au genre , l'inhibition émotionnelle , la confiance interpersonnelle et la maîtrise de soi . Tant pour les mesures comportementales que pour la collecte des données de réseau social, les participants réaliseront les tâches de manière autonome, mais un membre de l'équipe de recherche sera disponible pour répondre à leurs questions. Chaque visite d'étude devrait durer environ 60 minutes.

2.9.3 . Réunion vidéo pour l'évaluation des réseaux sociaux

Un appel vidéo en ligne sera programmé avec les participantes des groupes « mastectomie » ou « rééducation vocale » afin qu'elles réalisent la tâche sur les réseaux sociaux la même semaine que celle où elles remplissent le questionnaire. Comme pour le groupe GAHT, les participantes effectueront les tâches de manière autonome, mais pourront poser des questions au membre de l'équipe de recherche si nécessaire. Chaque visioconférence avec l'équipe de recherche devrait durer environ 20 minutes.

2.10 . Mesures

Le tableau supplémentaire 1 présente la liste complète des construits de l'étude, ainsi que les instruments et références correspondants. La figure 4 illustre le positionnement de ces construits au sein du modèle conceptuel proposé. Les questionnaires et instruments ont été sélectionnés en fonction de leur adéquation au construit que nous souhaitions mesurer, de la validité apparente des items et de la validation de l'instrument (le questionnaire a-t-il déjà été validé ?). Les questionnaires complets pour chaque groupe et chaque temps de mesure sont également disponibles sur la page OSF de l'étude ( osf.io/zjkhv/ ).

2.10.1 . Données démographiques et covariables

Les participants devront remplir un questionnaire portant sur leurs caractéristiques démographiques et les covariables potentielles. Au début de l'étude et lors de plusieurs évaluations de suivi, nous évaluerons les caractéristiques permettant de réaliser des analyses intersectionnelles, notamment l'âge, le sexe, l'orientation sexuelle et amoureuse, le statut socio-économique, l'origine migratoire et l'appartenance ethnique, le niveau d'éducation, le recours aux soins de santé mentale, les symptômes de l'autisme et le diagnostic d'autisme.

2.10.2 . Stigmatisation sociale

Pour mesurer la stigmatisation sociale, nous utiliserons trois indicateurs évaluant les facteurs liés à la stigmatisation sociale (et à la résilience), notamment l’affirmation sociale du genre , le stress minoritaire des personnes transgenres et de genre divers , et l’objectification sexuelle . Lors de la sélection de ces indicateurs, nous avons choisi d’inclure à la fois des facteurs positifs (p. ex., l’affirmation du genre) et négatifs (p. ex., le stress minoritaire), ainsi que des concepts pertinents proposés par le groupe LEE (p. ex., l’objectification sexuelle ; [ 14 ]).

2.10.3 . Congruence de genre

Nous avons choisi d'utiliser quatre mesures évaluant différents aspects de la congruence de genre, notamment la congruence de genre , l'euphorie de genre , la satisfaction corporelle et l'appréciation de son propre corps . De plus, les participantes du groupe témoin (mastectomie) rempliront également un questionnaire sur la satisfaction concernant la poitrine et les mamelons, ainsi que des questionnaires évaluant les attentes corporelles initiales et l'impact de l'image corporelle sur leur vie à chaque étape de l'étude. Les participantes du groupe d'entraînement vocal rempliront un questionnaire sur la satisfaction vocale .

2.10.4 . Facteurs biologiques

Pour examiner les facteurs biologiques possibles dans le groupe GAHT, nous collecterons les taux d'hormones sériques , qui sont mesurés dans le cadre de la pratique clinique courante, dans le groupe GAHT ; nous interrogerons les participants sur leur forme et leur dosage de GAHT afin de déterminer les effets possibles du GAHT dépendants du dosage ou de l'administration.

2.10.5 . Fonctionnement psychosocial

Pour évaluer le fonctionnement psychosocial, nous avons choisi d'utiliser des mesures évaluant trois facettes : le fonctionnement du soi, le fonctionnement interpersonnel et le fonctionnement émotionnel. Les participants du groupe GAHT devront également réaliser des tâches comportementales évaluant les associations implicites liées au genre , l'inhibition émotionnelle, la confiance interpersonnelle et la maîtrise de soi , ce qui nous permettra de trianguler les données des questionnaires avec celles des tâches comportementales afin d'obtenir des conclusions plus robustes.

2.10.6 . Santé sociale

Nous examinerons la santé sociale à l'aide de mesures globales et d'une évaluation nuancée des réseaux sociaux personnels. Nous évaluerons les réseaux sociaux des participants à l'aide d'un sociogramme (voir figure 5 ), qui représente les liens sociaux entre une personne (le « moi ») et ses contacts sociaux (« les autres »), ainsi que les liens entre les autres au sein du réseau. Les bonnes pratiques et recommandations pour l'obtention de données de réseau de haute qualité (voir par exemple les références [ 23 , 24 ]) ont été suivies pour la conception et les mesures. Les participants seront d'abord invités à nommer jusqu'à 20 personnes de leur réseau social. On leur présentera ensuite trois cercles concentriques ; ils devront s'imaginer au centre de chaque cercle et y placer chaque autre en fonction de sa proximité avec eux et de la proximité entre les autres. Les participants rempliront ensuite des mesures évaluant les propriétés de l'alter (par exemple, l'âge, le sexe, le type de relation, la fréquence des interactions ), les propriétés ego-alter (par exemple, le soutien à la transition, la satisfaction relationnelle, les conflits ) et les propriétés alter-alter (c'est-à-dire la présence et la qualité de la relation ).

2.11 . Analyses statistiques

2.11.1 . Analyses prévues

Pour répondre à la question de recherche 1 (QR1), c'est-à-dire les effets du traitement hormonal de l'alpha-glucane (THAG) sur la santé sociale et le rôle médiateur du fonctionnement psychosocial, nous réaliserons une analyse de médiation longitudinale à l'aide de modèles multiniveaux. Cette analyse examinera les effets du THAG sur la santé sociale et le rôle médiateur potentiel du fonctionnement du soi, émotionnel ou interpersonnel sur cette association. Seuls les participants ayant débuté un THAG seront inclus dans cette analyse. Fondée sur la théorie, cette analyse teste notre hypothèse a priori : la santé sociale s'améliore après le début d'un THAG grâce à des changements dans certains aspects du fonctionnement psychosocial. L'analyse de puissance et l'estimation de la taille de l'échantillon pour cette étude reposent sur cette première analyse de la QR1. En complément de ces analyses primaires basées sur nos hypothèses, nous mènerons des analyses supplémentaires afin d'examiner les associations entre différents aspects du fonctionnement psychosocial et la santé sociale, et de stratifier les analyses selon le type de THAG (THAG masculinisant et féminisant).

Pour répondre à la question de recherche 2 (RQ2), c’est-à-dire les différences entre un traitement d’affirmation de genre biologique et systémique (GAHT) et les traitements d’affirmation de genre non systémiques (mastectomies et rééducation vocale), nous examinerons plus en détail les changements au sein de la « boîte noire » mentionnée précédemment, à savoir le lien entre le traitement d’affirmation de genre et les modifications du fonctionnement psychosocial. Pour ce faire, nous réaliserons une seconde analyse de médiation longitudinale à partir des données de tous les groupes, en analysant les changements dans les différentes facettes du fonctionnement psychosocial après le début du traitement d’affirmation de genre et le rôle médiateur potentiel de la stigmatisation sociale, de la congruence de genre et des facteurs biologiques. Dans cette analyse, nous tiendrons également compte du type de traitement d’affirmation de genre, comme illustré dans la figure 2. Ainsi, cette analyse permettra d’obtenir des informations au niveau du groupe sur les différents effets du GAHT, de la rééducation vocale et de la mastectomie.

Figure 2. Description des participants à l’étude et répartition en groupes. À noter que les participants des groupes « mastectomie » et « rééducation vocale » peuvent être transférés dans le groupe GAHT le cas échéant (c’est-à-dire s’ils commencent un traitement GAHT au cours de leur participation à l’étude).

Figure 3. Chronologie des tâches et des visites d'étude pour chaque groupe de participants. Remarque : Les mesures comportementales seront effectuées lors des visites d'étude en personne pour le groupe GAHT à l'inclusion, à 3 mois et à 12 mois de GAHT, et des échantillons de sang seront prélevés à l'inclusion, à 3 mois et à 12 mois de GAHT dans le cadre des soins cliniques continus.

Figure 4. Positionnement des mesures de l'étude dans le modèle théorique. Tous les construits sont autodéclarés, à l'exception de ceux marqués d'un [B], qui sont mesurés à l'aide de tâches comportementales.

Pour répondre à la question de recherche 3, à savoir les changements survenus dans les réseaux sociaux après le début d'un traitement d'affirmation de genre, nous examinerons diverses propriétés du réseau au départ et au cours de la transition (par exemple, le nombre ou la proportion de personnes apportant du soutien par rapport à celles n'en apportant pas ; la présence de personnes transgenres et de genre divers dans le réseau ; la densité du réseau), ainsi que la manière dont les caractéristiques initiales du réseau (ou leurs changements) pourraient prédire les résultats liés au traitement (par exemple, la satisfaction de vie). De plus, nous explorerons s'il existe des différences dans ces propriétés du réseau entre les groupes de traitement.

2.11.2 . Analyses secondaires

Pour les analyses complémentaires aux analyses principales décrites ci-dessus, nous élaborerons des plans d'analyse et les préenregistrerons dans la mesure du possible. Ces analyses pourront s'appuyer sur l'expérience vécue, les compétences professionnelles ou de nouvelles perspectives de recherche.

2.12 . Considérations relatives à la taille de l'échantillon

Le choix de la taille de l’échantillon repose sur les recommandations les plus récentes concernant les questions de recherche principales du projet, ainsi que sur la prise en compte de l’attrition, d’après des recherches antérieures et en tenant compte des contraintes de faisabilité et budgétaires [ 25 ]. Les principales analyses prévues dans le cadre du projet portent sur la médiation longitudinale multiniveaux et examinent si le fonctionnement psychosocial joue un rôle de médiateur dans l’évolution de la santé sociale au cours des deux années suivant le début du traitement hormonal de l’adulte (THA).

En supposant que le GAHT ait au moins un effet de petite à moyenne taille sur le fonctionnement psychosocial ( d de Cohen de 0,26 ; [ 26 , 27 ]) et que le fonctionnement psychosocial ait un effet de taille moyenne sur la santé sociale ( d de Cohen de 0,39 ; [ 28 ]), un échantillon de 100 participants à 5 points de mesure donnerait une puissance de 0,8 dans les analyses de médiation longitudinales [ 29 ], en supposant un ICC relativement élevé de 0,6 pour le fonctionnement psychosocial [ 30 ].

Nous prévoyons un taux de perdus de vue d'environ 30 % (voir par exemple la référence [ 31 ]). Nous visons donc à inclure un échantillon de 150 participants débutant un traitement hormonal d'affirmation de genre (THAG) et de 150 participants débutant un traitement non hormonal d'affirmation de genre (voir figure 2 ). Pour les groupes de comparaison actifs, nous avons ajusté la taille des échantillons au nombre de participants ayant le même sexe assigné à la naissance (soit 75 participants ayant subi une mastectomie et 75 participants débutant un entraînement vocal). Ceci permettra d'obtenir une puissance statistique suffisante (0,80) pour réaliser des analyses de médiation dans le groupe THAG.

Notre objectif est de minimiser les pertes de suivi de plusieurs manières dans la conception de l'étude. Premièrement, nous avons conçu l'étude avec la participation de personnes en situation de handicap ou de genre non conforme aux normes (LEE), ce qui nous permet d'inclure des critères d'évaluation qui intéressent également la communauté transgenre et de genre non conforme aux normes (TGD) et qui constitueront une motivation pour une participation continue. Deuxièmement, nous avons veillé à ce que les participants reçoivent une compensation adéquate pour le temps qu'ils consacrent à l'étude (c'est-à-dire une compensation déterminée par les directives institutionnelles, qui recommandent une compensation horaire basée sur le salaire minimum national). Troisièmement, nous privilégierons le contact direct avec les participants tout au long de l'étude, en nous assurant que l'équipe de recherche est facilement joignable, que les questions des participants reçoivent une réponse et que le déroulement de l'étude est clair afin que leur participation soit la plus simple possible.

2.13 . Approbation éthique et gestion des données

L’approbation éthique a été accordée par le Comité d’éthique médicale d’Amsterdam UMC (n° 2024.0927). Toute modification importante du protocole d’étude fera l’objet d’un amendement et ces modifications seront consignées dans les documents de l’étude publiés sur OSF (osf.io/zjkhv/). Cette étude a été approuvée comme non-WMO, ce qui signifie qu’elle n’est pas soumise à la législation néerlandaise relative à la recherche scientifique médicale impliquant des êtres humains.

2.14 . Science ouverte

Dans les domaines de recherche fortement polarisés, notamment ceux portant sur les traitements d'affirmation de genre, il est essentiel d'instaurer la confiance entre les parties prenantes et le public grâce à la transparence et à la responsabilité dans la conduite et la publication des recherches. Pour ce faire, nous adoptons les pratiques de la science ouverte et les principes FAIR (Faciles à trouver, Accessibles, Interopérables et Réutilisables) en matière de données, tout en plaçant la participation communautaire au cœur du processus de recherche grâce à un engagement transparent et actif. Parallèlement, il est nécessaire de reconnaître que les recherches portant sur des sujets politisés et impliquant des membres de groupes marginalisés (par exemple, les personnes transgenres et de genre divers) exigent une attention particulière aux questions de confidentialité et de sensibilité. Par conséquent, conformément aux lignes directrices de l'UE [ 32 ], nous veillerons à ce que nos travaux soient « aussi ouverts que possible, aussi fermés que nécessaire ». Outre ce protocole, les analyses complémentaires des données de la cohorte AFFIRM Relationships seront préenregistrées sur l'Open Science Framework (osf.io). Tous les scripts d'analyse de données seront téléchargés après la publication des articles scientifiques. En raison des problèmes d'identifiabilité et de vulnérabilité de la population participante, seules des données agrégées seront disponibles sur OSF. Les parties ou collaborateurs intéressés par l'utilisation des données de l'étude sont invités à soumettre une proposition de publication décrivant l'objectif et la méthode d'analyse. Après approbation de cette proposition, ils auront accès aux données pertinentes dans un espace de travail sécurisé (environnement MyDre hébergé par l'Amsterdam UMC). Les prépublications des articles scientifiques ainsi que les versions en libre accès des articles finaux seront également mises en ligne sur OSF.

2.15 . Diffusion

Il y aura 3 axes de diffusion de la recherche pour partager les résultats de cette étude, qui sont orientés vers 1. le monde universitaire, 2. les politiques et 3. la communauté.

1.
Nous diffuserons les résultats par les voies académiques traditionnelles, notamment en les partageant sur le site web du projet ( affirmrelationships.com ), par le biais de résumés et de présentations orales lors de conférences académiques spécialisées et plus générales, et par la publication dans des revues scientifiques à comité de lecture et la publication auprès du grand public via les médias de masse (par exemple, les médias sociaux tels qu'Instagram et BlueSky, les articles de journaux).
2.
Nous consulterons les professionnels de la santé, les décideurs politiques et les chercheurs travaillant dans le domaine de la santé des personnes transgenres afin d'utiliser les résultats de cette étude pour mettre à jour les normes de soins et les recommandations de bonnes pratiques pour l'AGHT (et les autres traitements d'affirmation de genre).
3.
Nous concevrons conjointement des stratégies de diffusion avec les membres LEE du projet afin de partager les résultats de l'étude au sein de la communauté TGD. La conception de ces stratégies sera guidée par les personnes TGD, l'accent étant mis sur la création d'informations accessibles à divers groupes de personnes TGD. Ces stratégies pourraient inclure l'organisation d'ateliers inclusifs, la transformation des informations en contenus créatifs ou la production d'un podcast.

3. Discussion

La santé sociale des personnes transgenres et de genre divers (PTGD) est un sujet peu étudié, malgré son rôle central dans la qualité de vie et son importance pour les soins de santé. Les personnes PTGD ont exprimé le besoin d'une meilleure information sur l'impact potentiel des traitements d'affirmation de genre sur leur santé sociale, afin de mieux se préparer à leur transition [ 5 ]. Cette étude vise à mieux comprendre les effets des PTGD sur la santé sociale des personnes PTGD (y compris leurs réseaux sociaux) et le rôle médiateur du fonctionnement psychosocial à différents moments au cours des deux premières années de traitement. De plus, nous souhaitons distinguer les différents effets biologiques et non biologiques des PTGD en incluant d'autres groupes de personnes PTGD débutant un traitement d'affirmation de genre (par exemple, rééducation vocale et mastectomie). Le modèle conceptuel de cette étude a été élaboré en collaboration avec des spécialistes de l'éducation locale afin de garantir que les résultats soient pertinents non seulement sur le plan théorique, mais aussi sur le plan pratique pour les personnes PTGD et leurs proches [ 14 ].

3.1 . Avancées méthodologiques

Notre approche fait progresser l'état actuel des connaissances scientifiques sur les thérapies d'affirmation de genre (TAG) de plusieurs manières. Nous avons choisi d'inclure des groupes témoins actifs, ce qui permet une comparaison directe des effets biologiques supposés des TAG aux effets non biologiques communs (par exemple, la stigmatisation sociale et la congruence de genre) d'autres formes de thérapies d'affirmation de genre, conférant ainsi à l'étude un caractère quasi expérimental [ 33 ]. Ce choix, ainsi que le protocole longitudinal, renforce notre capacité à inférer la causalité à partir de nos résultats tout en apportant un éclairage nouveau sur les effets des différentes formes de thérapies d'affirmation de genre [ 34 ]. De plus, nous examinerons les mécanismes possibles par lesquels les TAG pourraient affecter le fonctionnement psychosocial et, par conséquent, la santé sociale, plutôt que d'adopter une approche de type « boîte noire » qui n'aborde pas les mécanismes sous-jacents potentiels. Nous avons également choisi d'utiliser des mesures du fonctionnement psychosocial ancrées dans la vie quotidienne (par exemple, la réactivité émotionnelle, la confiance interpersonnelle) plutôt que des résultats strictement cliniques [ 5 , 35 ]. Ces mesures pourraient être plus sensibles aux changements dans le quotidien des personnes transgenres et de genre divers utilisant des thérapies géniques et hormonales (TGHD) et, par conséquent, mieux refléter les mécanismes susceptibles d'influencer leur santé sociale. L'ajout de mesures comportementales examinant les trois aspects fondamentaux du fonctionnement psychosocial (fonctionnement personnel, émotionnel et interpersonnel) permet une triangulation avec les mesures d'auto-évaluation, offrant ainsi une analyse plus approfondie. Cette triangulation permet une interprétation plus nuancée et une meilleure compréhension de l'influence des TGHD sur la santé sociale, ce qui peut apporter des connaissances pertinentes aux personnes TGHD et à leurs proches.

Cette étude est renforcée par l'utilisation d'une approche de recherche participative en santé comme cadre directeur. Une telle approche garantit que les processus de recherche sont conçus de manière à ce que les personnes transgenres et de genre divers (TGD) et leurs proches puissent jouer un rôle actif dans l'orientation des priorités de recherche [ 36 ]. Ceci est particulièrement pertinent dans le cadre de la recherche sur les traitements hormonaux de substitution aux antibiotiques (THSA), un traitement médical qui influence fortement le bien-être des personnes TGD et dont l'évaluation revêt une importance capitale pour ces dernières [ 5 ]. Ainsi, nous nous engageons à considérer les connaissances issues de la communauté comme légitimes à différentes étapes de cette étude (par exemple, la prise de décision lors de la conception de l'étude, l'acceptabilité des méthodes de recherche et la présentation des résultats). Plus précisément, nous promouvons l'utilisation de la recherche participative en santé en prônant la transparence lors de l'intégration des connaissances issues de la communauté [ 14 , 37 ] et en utilisant des méthodes permettant de déconstruire les hiérarchies de pouvoir inhérentes aux pratiques de recherche traditionnelles [ 38 , 39 ]. Notre objectif est de poursuivre l'intégration de cette étude dans une démarche de transparence afin de favoriser l'autonomisation des personnes transgenres et de garantir un partage équitable du pouvoir tout au long du processus de recherche. Il est important de noter que les résultats de cette étude seront communiqués aux parties prenantes afin qu'elles examinent comment les présenter de manière à servir les objectifs de la recherche tout en fournissant des informations utiles à la communauté transgenre.

3.2 . Pertinence pour la pratique

Une meilleure compréhension des effets des traitements hormonaux de l'identité de genre (THIG) est également directement pertinente pour les professionnels de santé travaillant dans le domaine de la santé des personnes transgenres. Les recommandations relatives à la prise en charge des personnes transgenres soulignent l'importance d'une information permettant une prise de décision éclairée [ 1 , 20 ]. Cette prise de décision éclairée est souvent définie comme la capacité à évaluer les risques et les bénéfices d'un traitement. Cependant, la perception des risques et des bénéfices peut varier d'une personne à l'autre, y compris entre les personnes transgenres elles-mêmes et leurs professionnels de santé. Les informations à fournir peuvent porter sur l'efficacité et l'innocuité connues des traitements, leurs possibilités et leurs limites, leurs effets à court et à long terme, l'éventuelle aggravation ou amélioration d'autres pathologies, ainsi que leurs conséquences psychologiques et sociales, favorables ou défavorables.

Les personnes transgenres et de genre divers (TGD) rapportent que l'information fournie en pratique clinique est principalement biomédicale (notamment sur l'apparition et l'évolution des changements physiques, les conséquences possibles sur la santé physique et les risques médicaux) et ne tient pas compte de leur vécu du traitement, y compris des changements qu'il implique dans leur vie quotidienne et sociale [ 14 , 40 , 41 , 42 ]. Celles qui se disent mal informées estiment que l'information fournie sur des sujets tels que les aspects psychosociaux de la transition est insuffisante [ 42 ]. En l'absence d'informations nuancées de la part des professionnels de santé, les personnes TGD recherchent ces informations par d'autres moyens, comme les médias (sociaux), leurs pairs et les groupes communautaires [ 43 ]. L'accès à ces sources d'information n'étant pas égal pour tous, il est essentiel que les personnes TGD et leurs proches puissent également trouver, dans les structures de soins, des informations sur ce qu'elles vivent réellement sous traitement hormonal d'alpha-glucane (THA). Cette étude vise à mieux comprendre les effets du THA sur la santé sociale et à mieux isoler ses effets biologiques sur le fonctionnement psychosocial et la santé sociale. Ces résultats permettront d'améliorer directement l'information fournie aux personnes transgenres et de genre divers concernant le GAHT et leurs proches, et par conséquent d'améliorer les soins.