Déclaration de position sur la chirurgie liée au genre chez les enfants et les adolescents

American Society of Plastic Surgeons | 3 février 2026

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Résumé : La prise en charge clinique des enfants et des adolescents présentant une dysphorie de genre ou une incongruence de genre a connu une évolution rapide, et l’ASPS souhaite fournir des orientations à ses membres qui proposent des services de chirurgie liée au genre à cette population. Cette déclaration de position présente les points de vue de l’American Society of Plastic Surgeons (ASPS) concernant les chirurgies mammaires/thoraciques, génitales et faciales liées au genre chez les personnes de moins de 19 ans.

Évolution politique et clinique

Au cours des deux dernières décennies, la prise en charge clinique des enfants et des adolescents présentant une dysphorie de genre ou une incongruence de genre a connu des évolutions rapides. Les modèles de traitement ont progressivement intégré des évaluations psychologiques, la transition sociale, des interventions endocriniennes telles que les bloqueurs de la puberté et les hormones dites de transition, ainsi que des procédures chirurgicales.

Durant cette période, la pratique clinique a évolué dans un contexte de demande croissante de la part des patients et d’une compréhension changeante de la base de preuves disponibles, en particulier en ce qui concerne les résultats à long terme chez les populations pédiatriques et adolescentes. Plus récemment, plusieurs systèmes de santé et organisations professionnelles internationaux ont engagé des réexamens formels des hypothèses cliniques antérieures, en réponse à l’évolution des profils de patients et à une incertitude croissante quant aux bénéfices des interventions médicales et chirurgicales. Des revues systématiques et des réévaluations des données ont ensuite mis en évidence des limites importantes en matière de qualité méthodologique, de cohérence des résultats et de suivi, parallèlement à l’émergence de données signalant des complications de traitement et des préjudices potentiels.

Compréhension par l’ASPS de la base de preuves et considérations éthiques associées

En août 2024, l’ASPS a informé ses membres que la Société n’avait validé aucune ligne directrice de pratique clinique ni aucune recommandation émanant d’organisations externes concernant le traitement des enfants ou des adolescents présentant une dysphorie de genre. À ce moment-là, l’ASPS reconnaissait que la base de preuves guidant les interventions médicales et chirurgicales dans cette population était limitée et caractérisée par une faible qualité et un faible niveau de certitude, c’est-à-dire qu’il existait une confiance limitée quant au fait que les effets rapportés des interventions reflétaient leurs effets réels.

Cette appréciation s’appuyait sur de nouvelles revues systématiques publiées en Europe, ainsi que sur le Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People: Final Report de 2024, commandé par NHS England et rédigé par la Dre Hilary Cass.

La compréhension de l’ASPS a continué d’évoluer à la lumière de revues de preuves supplémentaires et approfondies, notamment l’article de 2024 publié dans Plastic and Reconstructive Surgery intitulé Mastectomy for individuals with gender dysphoria younger than 26 years: a systematic review and meta-analysis, ainsi que le rapport de 2025 du Département américain de la Santé et des Services sociaux (HHS), intitulé Treatment for Pediatric Gender Dysphoria: Review of Evidence and Best Practices.

Ces revues n’ont pas levé les incertitudes antérieures concernant les bénéfices des traitements ; dans certains domaines, elles ont contribué à une meilleure compréhension des préjudices potentiels, tout en mettant en évidence les limites des données disponibles, notamment les lacunes dans la documentation des effets physiques, psychologiques et psychosociaux à long terme.

Pour un résumé des preuves, l’ASPS renvoie ses membres à l’annexe 4 du rapport du HHS, qui détaille les types d’interventions (médicales, chirurgicales, psychologiques), les résultats rapportés, l’ampleur et la direction des effets, ainsi que le niveau global de certitude des preuves disponibles dans la littérature publiée.

En lien avec la position de l’ASPS et sa compréhension du processus global d’évaluation des patients, la revue Cass comme le rapport du HHS soulignent que l’évolution naturelle de la dysphorie de genre pédiatrique demeure mal comprise. Les données disponibles suggèrent qu’une proportion substantielle d’enfants présentant une dysphorie de genre d’apparition prépubertaire connaissent une résolution ou une réduction significative de leur détresse à l’âge adulte, en l’absence d’intervention médicale ou chirurgicale.

Les données concernant les présentations d’apparition à l’adolescence, devenues de plus en plus fréquentes depuis le milieu des années 2010, sont plus limitées et ne permettent pas davantage de prédire avec assurance les trajectoires à long terme. De manière importante, les cliniciens, y compris ceux disposant d’une vaste expérience, ne disposent actuellement d’aucune méthode fiable permettant de distinguer les personnes dont la détresse persistera de celles chez qui elle se résorbera.

Le rapport du HHS souligne que cette incertitude a des implications éthiques majeures : lorsque la probabilité d’une résolution spontanée est inconnue et que des interventions irréversibles comportent des risques connus et plausibles, le respect des principes de bienfaisance et de non-malfaisance — c’est-à-dire la promotion de la santé et du bien-être tout en évitant de nuire — impose une approche de précaution.

La notion de « valeurs et préférences du patient » a été invoquée comme justification suffisante du traitement des enfants et des adolescents malgré un niveau de certitude très faible ou faible des preuves ; toutefois, des recherches de haute qualité sur les valeurs et préférences des patients font défaut dans ce domaine de la médecine. Par exemple, il n’est pas établi que des patients pleinement informés et leurs aidants adhéreraient au cadre actuel des valeurs et préférences, qui accorde une importance plus grande à l’obtention d’effets esthétiques jugés plus favorables à l’adolescence et une importance moindre à l’évitement des préjudices potentiels liés à une suppression pubertaire précoce.

Le respect de l’autonomie émergente des adolescents est également invoqué comme justification de la prise en charge malgré un faible niveau de certitude des preuves. Toutefois, l’autonomie du patient se définit plus correctement comme le droit d’accepter ou de refuser un traitement approprié ; elle ne crée pas une obligation pour le médecin de fournir des interventions en l’absence d’un profil bénéfice-risque favorable, en particulier chez les populations adolescentes dont les capacités décisionnelles sont encore en développement. Dans les contextes pédiatriques, le seuil d’intervention doit être plus élevé et les garanties plus strictes.

Dans l’ensemble, et conformément aux cadres de longue date de l’éthique médicale, notamment ceux formulés par Beauchamp et Childress en 2019 et par le comité de bioéthique de l’American Academy of Pediatrics en 2016, l’ASPS reconnaît que les chirurgiens doivent proposer des traitements médicalement indiqués et étayés par l’attente que les bénéfices anticipés l’emportent sur les préjudices potentiels. Le processus d’information du patient et de consentement éclairé, qui intègre les valeurs et préférences du patient et reconnaît l’autonomie émergente, s’inscrit dans — et non indépendamment de — ce seuil de preuve.

Objet et champ d’application de la présente déclaration

Ce document ne constitue pas une ligne directrice de pratique clinique. L’ASPS n’a pas entrepris de processus formel d’élaboration de lignes directrices, incluant l’évaluation systématique indépendante des preuves, des panels de consensus ou la détermination de la force des recommandations.

En revanche, compte tenu de l’état actuel des preuves et de la variabilité des environnements juridiques et réglementaires, le conseil d’administration de l’ASPS/PSF a déterminé qu’une déclaration de position constituait le mécanisme le plus approprié à ce jour, plutôt qu’une ligne directrice clinique.

Le conseil d’administration de l’ASPS/PSF publie cette déclaration de position afin de fournir une orientation professionnelle aux membres de l’ASPS dans un domaine clinique en rapide évolution et controversé ; de clarifier l’interprétation de l’ASPS de la base de preuves actuelle en ce qui concerne l’intégration des soins chirurgicaux dans un parcours de soins plus large ; d’aider les membres à naviguer dans les processus de consentement éclairé, la sélection des patients, la politique institutionnelle et les risques médico-légaux ; et d’énoncer des principes qui privilégient le bien-être des patients, l’intégrité scientifique et l’autorégulation professionnelle.

Principe fondamental de l’ASPS : respect de la dignité du patient et soins empreints de compassion

Le Code d’éthique de l’ASPS stipule que « tous les patients doivent être traités dans le plein respect de leur dignité humaine. Les membres de l’ASPS doivent mériter la confiance des patients qui leur sont confiés, en leur offrant à chacun un service complet et dévoué ». L’ASPS affirme la dignité inhérente à chaque patient et soutient les droits de tous à la vie privée et à des soins médicaux humains. Cela inclut les patients pédiatriques et adolescents présentant une dysphorie de genre, ceux qui s’identifient comme transgenres ou non conformes au genre, ainsi que ceux qui regrettent, interrompent un traitement ou se désidentifient ultérieurement. La reconnaissance de la dignité du patient n’est pas conditionnée par le suivi d’un parcours clinique spécifique.

La présente déclaration de position ne cherche pas à nier ou à minimiser la réalité de la détresse d’un patient, et ne remet pas en question l’authenticité de son expérience. L’ASPS affirme au contraire que des soins véritablement humains, éthiques et justes, en particulier pour les enfants et les adolescents, doivent concilier compassion, rigueur scientifique, considérations liées au développement et souci du bien-être à long terme.

Position de l’ASPS

Conformément à la déclaration de l’ASPS d’août 2024 selon laquelle la base de preuves globale concernant les interventions endocriniennes et chirurgicales liées au genre présente un faible niveau de certitude, et à la lumière de publications récentes rapportant une certitude très faible/faible des preuves concernant les résultats en santé mentale, ainsi que des préoccupations émergentes sur les risques potentiels à long terme et le caractère irréversible des interventions chirurgicales chez une population en développement, l’ASPS conclut qu’il existe des preuves insuffisantes pour démontrer un ratio bénéfice/risque favorable pour le parcours d’interventions endocriniennes et chirurgicales liées au genre chez les enfants et adolescents.

L’ASPS recommande que les chirurgiens reportent les interventions chirurgicales liées au genre — thorax/poitrine, organes génitaux et visage — jusqu’à ce que le patient ait au moins 19 ans.

Considérations supplémentaires pour les membres de l’ASPS

Respect du professionnalisme des chirurgiens plasticiens Cette déclaration de position n’est pas un jugement rétroactif, mais une réponse prospective à l’évolution des preuves. Elle vise à soutenir l’apprentissage continu et la pratique éthique au sein de la spécialité.

L’ASPS affirme sa confiance dans la compétence, le professionnalisme et l’intention éthique de ses membres. La chirurgie plastique possède une longue tradition d’innovation chirurgicale responsable, guidée par un engagement à améliorer les résultats pour les patients, à soulager la souffrance et à faire progresser le domaine grâce au jugement clinique et à l’évaluation continue des résultats.

Opposition à la criminalisation des soins médicauxL’ASPS affirme que la régulation des soins médicaux s’effectue au mieux par l’autorégulation professionnelle, plutôt que par le droit pénal ou des approches législatives punitives. Bien que les membres de l’ASPS puissent avoir des points de vue divergents sur certaines questions liées aux soins médicaux et chirurgicaux liés au genre chez les adolescents ou les adultes, la Société demeure unie dans son soutien à un environnement réglementaire permettant aux médecins d’exercer leur jugement professionnel de manière indépendante, guidés par les meilleures preuves disponibles, les cadres éthiques établis et le bien-être des patients.

Néanmoins, l’ASPS conseille à ses membres de rester informés des lois étatiques concernant les personnes transgenres et de genre divers, susceptibles d’affecter leur pratique. Des outils de suivi des politiques, disponibles en ligne, résument les restrictions par État, les parties prenantes concernées, les catégories de sanctions et l’état des litiges.

Responsabilité partagée dans les soins multidisciplinaires

Les chirurgiens plasticiens sont des membres essentiels des parcours de soins multidisciplinaires et partagent la responsabilité de la sélection des patients, du consentement éclairé et du conseil sur le rapport bénéfice/risque, en particulier dans des contextes cliniques où les protocoles d’évaluation, les interventions endocriniennes en amont et les résultats à long terme demeurent incertains ou contestés. Étant donné que la base de preuves pour ce parcours de soins est de certitude très faible/faible et suggère de plus en plus des risques potentiels et des complications à long terme, la prise de décision chirurgicale en aval comporte un risque éthique, clinique et légal accru.

Les chirurgiens plasticiens doivent maintenir une compréhension opérationnelle des limites actuelles de la preuve concernant la transition sociale, la suppression de la puberté et les hormones de transition ; la manière dont les interventions médicales ou hormonales antérieures peuvent elles-mêmes influencer le développement physique et cognitif, le fonctionnement psychosocial, ainsi que les soins et risques chirurgicaux ; et le degré auquel les objectifs, attentes et capacités décisionnelles du patient ont été évalués au regard de son stade de développement et de l’incertitude des résultats à long terme.

En plus de l’incertitude substantielle concernant les bénéfices et les risques à long terme d’interventions médicales telles que les bloqueurs de puberté et les hormones de transition, le rapport HHS 2025 et la revue Cass 2024 soulignent que d’autres incertitudes persistent concernant l’histoire naturelle de la dysphorie de genre pédiatrique et la capacité à prédire sa persistance au niveau individuel. Ces incertitudes sont interdépendantes et cumulatives. L’évaluation diagnostique, le soutien psychosocial, l’intervention endocrinienne et la chirurgie forment un parcours clinique intégré, et non une série d’étapes indépendantes. Les résultats observés après la chirurgie ne peuvent pas être attribués avec certitude à la chirurgie elle-même plutôt qu’aux traitements médicaux antérieurs, aux facteurs psychosociaux ou à la trajectoire naturelle de la condition. Par conséquent, les interventions chirurgicales héritent des incertitudes fondamentales présentes plus tôt dans le continuum de soins.

Dans ce contexte, les chirurgiens plasticiens ne peuvent pas se fier à la présence d’une intervention médicale antérieure, d’une orientation ou d’une lettre de recommandation comme proxy pour l’indication chirurgicale ou la maturité de l’adolescent. Les évaluations psychologiques et psychiatriques jouent un rôle essentiel dans les soins multidisciplinaires, mais les chirurgiens conservent la responsabilité professionnelle indépendante de comprendre comment l’incertitude diagnostique, l’histoire naturelle et les effets des traitements antérieurs peuvent influer directement sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque chirurgical.

En ce qui concerne le consentement des mineurs, avec ou sans consentement aligné des parents/tuteurs, les chirurgiens plasticiens doivent être conscients que la compétence décisionnelle médicale des mineurs est un sujet de débat, en particulier lorsque les patients éprouvent de la détresse et envisagent des traitements aux conséquences à vie. Les chirurgiens partagent la responsabilité de déterminer si un mineur est développementalement capable de comprendre la nature, l’irréversibilité et les implications à long terme de l’intervention chirurgicale proposée. Cela inclut l’évaluation de la capacité de l’adolescent à s’engager de manière significative avec les informations concernant l’incertitude, les alternatives possibles et la possibilité que la détresse ou l’identité perçue évolue avec le temps.

Lorsque les preuves concernant le bénéfice sont limitées, que l’histoire naturelle est incertaine et que le consentement pleinement éclairé est difficile, l’ASPS estime que les chirurgiens plasticiens doivent adopter une posture de prudence accrue, de documentation renforcée et de divulgation explicite des incertitudes, reconnaissant que leur rôle n’est pas seulement technique mais éthique. La prise de décision partagée dans ce contexte nécessite non seulement une contribution multidisciplinaire, mais également un jugement clair du chirurgien sur la cohérence de la chirurgie irréversible avec le bien-être à long terme du patient.

Normes de preuve et mesures de protection pour les enfants et adolescents

L’ASPS reconnaît que de nombreuses recommandations et normes cliniques en chirurgie plastique reposent sur des niveaux de preuve plus faibles que ceux d’autres spécialités médicales. Cependant, la prise de décision éthique en médecine ne dépend pas uniquement de la qualité des preuves, mais de la relation entre l’incertitude des preuves, le bénéfice anticipé, le préjudice potentiel et la vulnérabilité du patient.

Les principes établis de l’éthique biomédicale stipulent que les médecins doivent proposer des interventions uniquement lorsque l’on peut raisonnablement s’attendre à ce que les bénéfices anticipés l’emportent sur les risques potentiels, avec une prudence proportionnellement accrue lorsque l’incertitude et le risque augmentent. Ce calcul éthique diffère de manière significative lorsque les interventions sont irréversibles, que les bénéfices attendus sont incertains, que les risques potentiels peuvent être permanents, et que les patients sont des mineurs dont les préférences et l’identité évoluent, ayant été diagnostiqués avec une condition dont la stabilité est inconnue.

En conséquence, l’ASPS considère qu’il existe une distinction éthique entre les interventions chirurgicales liées au genre pour les mineurs (par exemple, mastectomie, vaginoplastie) et d’autres interventions de chirurgie plastique parfois pratiquées chez les adolescents (par exemple, réduction mammaire, chirurgie de gynécomastie) qui ne s’explique pas uniquement par le niveau de preuve, mais par l’interaction entre l’incertitude des preuves et le risque éthique selon plusieurs dimensions.

1. Clarté de l’indication et incertitude de l’histoire naturelle. Des procédures telles que la réduction mammaire ou la chirurgie de gynécomastie concernent des conditions physiques objectives, et leurs indications ne dépendent pas de la prédiction du développement futur de l’identité ou de l’évolution des objectifs corporels. En revanche, les interventions chirurgicales liées au genre reposent sur des hypothèses concernant la persistance de la dysphorie de genre dans le temps, et il n’existe actuellement aucune méthode validée permettant aux cliniciens de distinguer de manière fiable les enfants et adolescents dont la détresse persistera de ceux dont la détresse se résoudra sans intervention médicale ou chirurgicale.

2. Bénéfice primaire revendiqué. La réduction mammaire et la chirurgie de gynécomastie sont généralement justifiées par le soulagement de symptômes physiques observables (douleur, limitations fonctionnelles), l’amélioration de la santé mentale étant considérée comme un bénéfice secondaire potentiel. En revanche, les interventions chirurgicales liées au genre chez les mineurs sont généralement justifiées comme apportant des bénéfices psychologiques ou psychosociaux (par exemple, amélioration de la santé mentale ou du fonctionnement). Ces résultats sont plus difficiles à définir, mesurer et attribuer de manière causale, en particulier lorsque des interventions psychologiques et endocriniennes coexistent. Par conséquent, les chirurgiens sont justifiés de relever le seuil éthique pour effectuer ces interventions, étant donné que les preuves de bénéfice sont soit insuffisantes, soit de certitude très faible/faible.

3. Direction de l’incertitude et implications éthiques. Pour des interventions comme la réduction mammaire, l’incertitude concerne généralement le degré de bénéfice et le compromis, plutôt que l’existence même d’un bénéfice. En revanche, pour les interventions chirurgicales liées au genre chez les mineurs, l’incertitude concerne actuellement si l’intervention apporte un bénéfice significatif sur des résultats clés, notamment la santé mentale et le fonctionnement psychosocial, ou si elle peut plutôt contribuer à un préjudice, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’autres interventions médicales ou hormonales simultanées.

4. Irréversibilité et dépendance médicale à long terme. Bien que la réduction mammaire soit également considérée comme irréversible et comporte un potentiel de préjudice (perte de sensibilité des mamelons, incapacité à allaiter), elle n’entraîne généralement pas une dépendance médicale à vie ni n’empêche les trajectoires développementales futures. En revanche, les interventions chirurgicales liées au genre modifient de manière permanente la fonction sexuelle, la fertilité, l’incarnation corporelle et les besoins médicaux futurs. Elles ont des conséquences plus profondes et durables.

5. Lien avec le développement de l’adolescent et capacité de consentement éclairé. La réduction mammaire et la chirurgie de gynécomastie adressent des douleurs physiques ou des limitations fonctionnelles, mais ne nécessitent généralement pas que l’adolescent s’engage dans une prise de décision complexe à long terme liée à son identité dans un contexte d’incertitude. En revanche, les interventions chirurgicales liées au genre interviennent directement dans les processus de formation de l’identité et du développement psychosexuel, qui sont en maturation continue pendant l’adolescence, justifiant une prudence éthique particulière lorsque le chirurgien évalue la capacité décisionnelle médicale de l’adolescent.

6. Urgence et éthique du report. La réduction mammaire et la chirurgie de gynécomastie ne sont pas présentées comme « vitales », et le conseil aux patients et parents n’implique pas que le report de ces procédures crée un risque de conséquence catastrophique. En revanche, les interventions pédiatriques liées au genre sont parfois qualifiées de « vitales », incluant des affirmations selon lesquelles le fait de retarder ou de refuser l’intervention augmenterait substantiellement le risque de suicide. Bien que certaines affirmations suggèrent que le report des interventions chirurgicales « augmenterait substantiellement le risque de suicide » chez les adolescents, les meilleures preuves disponibles indiquent que les décès par suicide restent heureusement rares, et l’impact réel de la chirurgie sur la prévention du suicide est inconnu. Par conséquent, la prise de décision éthique ne doit pas être guidée par des affirmations de crise. L’attitude éthiquement appropriée pour les chirurgiens plasticiens est une prudence accrue.

Pris dans leur ensemble, ces facteurs démontrent pourquoi une plus grande incertitude concernant les preuves peut être éthiquement tolérable dans certains domaines de la chirurgie plastique pédiatrique, mais pas dans d’autres. Ce raisonnement s’applique également aux critiques de la Cass Review qui comparent les interventions pour la dysphorie de genre à celles utilisées en soins critiques pédiatriques. Bien que les deux contextes puissent partager une incertitude faible ou très faible quant aux interventions, les caractéristiques de la septicémie pédiatrique et néonatale, des lésions cérébrales, des défaillances d’organes et des crises liées au cancer diffèrent radicalement des interventions chirurgicales pour la dysphorie de genre selon les dimensions éthiques décrites ci-dessus. Lorsque l’incertitude concerne non seulement l’ampleur du bénéfice mais l’existence même d’un bénéfice, et lorsque les préjudices potentiels sont irréversibles et déterminants pour l’identité, les principes de bienfaisance et de non-malfaisance requièrent une approche plus prudente.

Contexte international des politiques. L’ASPS note que plusieurs pays, dont la Finlande, la Suède et le Royaume-Uni, ont récemment révisé leurs politiques nationales pour recommander que les interventions endocriniennes et chirurgicales liées au genre chez les mineurs n’interviennent que dans des cadres de recherche structurés ou après la majorité légale. Ces changements reflètent des préoccupations partagées sur les limites des preuves et les résultats à long terme.

Évaluation des lignes directrices cliniques existantes. Les membres de l’ASPS doivent être conscients que des évaluations indépendantes récentes ont souligné des lacunes méthodologiques dans les lignes directrices américaines couramment utilisées pour la prise en charge de la dysphorie de genre chez les enfants et adolescents, et expliquent pourquoi l’ASPS n’a approuvé aucune directive externe pour le traitement des mineurs. La Cass Review de 2024 a commandé deux revues systématiques évaluant plus de vingt lignes directrices internationales, y compris les Standards of Care (Version 8) de la WPATH, les lignes directrices de l’Endocrine Society et les recommandations de l’American Academy of Pediatrics (AAP). Ces évaluations ont conclu que ces documents ne satisfaisaient pas aux critères de haute qualité et de fiabilité pour des lignes directrices cliniques, citant des limitations dans la rigueur développementale, la transparence, la gestion des conflits d’intérêts et le lien entre la certitude des preuves et la force des recommandations. Aucune des trois principales directives/pratiques américaines n’a été recommandée pour une mise en œuvre clinique par la Cass Review ou le rapport HHS de 2025.

Engagement de révision continue. L’ASPS s’engage à examiner continuellement les preuves émergentes et à réévaluer cette position dès que des données de meilleure qualité seront disponibles. Si les preuves évoluent pour démontrer un bénéfice clair avec un risque acceptable, l’ASPS réévaluera ses recommandations en conséquence.

Cette position a été approuvée par le conseil d’administration de l’ASPS/PSF le 23 janvier 2026.

2026-gender-surgery-children-adolescents_260205_073725.pdf

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