Concepts cliniques pour la prise en charge des enfants et adolescents se déclarant transgenres ou de genre divers
- La Petite Sirène
- 3 août
- 11 min de lecture
Dernière mise à jour : 29 août
Titre original : Formulation concepts in the care of children and adolescents identifying as transgender or gender diverse
Auteurs :
Jillian Spencer (https://orcid.org/0009-0004-0921-6294, jillian.spencer@ihms.com.au)
Roberto D’Angelo (https://orcid.org/0000-0003-2929-3831)
Patrick Clarke (https://orcid.org/0000-0002-7364-6078)
Objectif : Offrir aux professionnels de santé mentale un cadre bio-psycho-social pour formuler une approche thérapeutique adaptée aux enfants et adolescents éprouvant une souffrance liée à leur genre.
Conclusion principale : La détresse de genre peut résulter de multiples facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, de troubles du développement ou d’expériences traumatisantes. Une formulation individualisée est essentielle pour guider la prise en charge thérapeutique.
Contexte : Les modèles les plus cités (WPATH, Royal Children’s Hospital de Melbourne) considèrent que le fait d’être trans ou de genre divers fait partie de la variabilité humaine. Ils prônent une affirmation de genre (sociale, médicale ou chirurgicale), estimée nécessaire.
Cependant, si les jeunes trans présentent souvent des troubles mentaux, les preuves que les interventions affirmatives améliorent leur santé mentale sont faibles et sujettes à caution. La revue Cass du NHS (2024) conclut qu’il existe « de multiples chemins vers et hors de la dysphorie de genre », et recommande de donner la priorité aux interventions psychosociales dans les services de santé mentale généralistes.
Exemple clinique : Une fille de 12 ans, suivie pour dépression majeure et s’identifiant comme trans. Antécédents : harcèlement scolaire, traits autistiques, abus sexuel par un oncle, isolement familial. L’identification trans apparaît comme une tentative de trouver du lien social et d’éviter l’anxiété liée à la féminité naissante.
Facteurs cliniques identifiés :
Insatisfaction corporelle :
Courante à l’adolescence ; plus marquée chez les jeunes trans. La transition est parfois vue comme solution fantasmatique.
Renforcement social et influence en ligne :
Les communautés en ligne offrent une appartenance forte, renforçant parfois l’identification trans.
Non-conformité de genre et homophobie :
Les jeunes non-conformes peuvent être orientés vers une identification trans plutôt qu’acceptés comme homosexuels.
Identification trans politique :
L’identité trans peut exprimer une opposition aux normes sociales (cis-hétéronormatives).
Expériences traumatiques précoces :
Les traumatismes peuvent être projetés sur le corps ; la transition devient un espoir de renaissance.
Troubles du spectre autistique :
Fréquents dans cette population. Les rigidités cognitives et les difficultés sociales peuvent favoriser l’identification trans.
Dynamiques familiales :
L’anxiété parentale, les abus ou les attentes parentales peuvent façonner le vécu du genre chez l’enfant.
Conclusion : Si l’Australie adopte les recommandations du Cass Review, les cliniciens devront considérer la complexité des parcours individuels liés à la dysphorie de genre. Une formulation cliniquement informée, nuancée et évolutive est essentielle.
Déclaration de conflits d'intérêt : Les auteurs sont affiliés à des organisations promouvant une approche fondée sur les preuves (SEGM, Genspect, Beyond Trans).
Article complet
Notre domaine est actuellement aux prises avec des conceptualisations apparemment inconciliables de la dysphorie de genre chez les enfants et les adolescents. Selon les recommandations les plus citées, élaborées par la WPATH et le Royal Children's Hospital de Melbourne, la transsexualité ou la diversité de genre fait partie intégrante de la diversité humaine. Selon ces groupes, l'affirmation du genre d' un jeune par des interventions sociales, médicales ou chirurgicales est utile, voire « médicalement nécessaire ».
Il est bien établi que les enfants et les adolescents qui se revendiquent transgenres présentent des taux élevés de problèmes de santé mentale. 3 Selon le modèle d’affirmation de genre, ces problèmes sont en grande partie une conséquence de la stigmatisation et de l’exclusion sociale .
Selon cette perspective, on pourrait s'attendre à ce que la détresse liée au genre d'un enfant, ainsi que tout problème de santé mentale comorbide, s'améliore ou se résorbe grâce aux interventions d'affirmation de genre. Cependant, des revues systématiques concluent que les preuves de ces bénéfices sont faibles et sujettes à des biais et à des facteurs de confusion. 4 , 5 Face à ces nouvelles preuves, les cliniciens spécialisés dans l'affirmation de genre continuent de recommander cette approche, mais de plus en plus pour des raisons différentes. Deux articles récents ont remis en question l'attente d'interventions axées sur le genre entraînant une amélioration de la santé mentale et du fonctionnement, et ont suggéré que les objectifs de traitement incluent l'autonomie, la « congruence de l'apparence » et les « objectifs d'incarnation ». 6 , 7
Cependant, les cliniciens psychologiquement informés considèrent la dysphorie de genre comme un phénomène multidéterminé se produisant dans le contexte de facteurs psychologiques, développementaux, biologiques, relationnels et sociaux complexes (voir l'encadré 1 pour un exemple de cas). Après une revue de la littérature pertinente sur quatre ans et une vaste consultation communautaire, la Cass Review 4, commandée par le NHS England , a conclu : « Il existe de nombreuses voies d'accès à la dysphorie de genre et de nombreuses voies d'accès à la sortie ». Le rapport final recommandait de prioriser les interventions psychosociales au sein des services de santé mentale traditionnels et n'a trouvé aucune preuve convaincante que le modèle affirmatif améliorait la santé mentale des mineurs.
Si l'Australie adopte une approche thérapeutique conforme aux données de la recherche et aux recommandations de la Cass Review, les cliniciens des services de santé mentale infantiles traditionnels devront proposer des approches psychosociales de soins guidées par une formulation. Les auteurs possèdent une vaste expérience clinique auprès de jeunes déclarant une identification trans. En nous appuyant sur notre expérience clinique et sur la littérature scientifique, nous examinons dans cet article sept facteurs susceptibles de contribuer au développement de l'identification trans : l'insatisfaction corporelle ; le renforcement social ; la non-conformité de genre et l'homophobie ; l'identification trans politique ; les expériences négatives de l'enfance ; les troubles du spectre autistique ; et la dynamique familiale. Nous espérons que cela fournira aux cliniciens un cadre de base pour une réflexion holistique sur les jeunes en détresse liée au genre et leur permettra de proposer une prise en charge psychosociale plus ciblée et plus adaptée à chaque patient.
Insatisfaction corporelle
Les taux d'insatisfaction corporelle sont élevés chez les adolescents normaux. 8 Les filles qui entrent précocement dans la puberté présentent un risque plus élevé d'anxiété liée à leur corps. 9 En raison du sentiment d'être différentes de leurs pairs et d'être inaptes, sur le plan du développement, à gérer l'attention masculine, en particulier celles qui développent une poitrine plus volumineuse. Les garçons sont également vulnérables à une mauvaise image corporelle, la musculature des représentations corporelles masculines dans les médias présentant un idéal corporel largement inaccessible, susceptible de nourrir un sentiment d'inadéquation. 10 Les jeunes se revendiquant d'une identité trans expriment fréquemment de la haine, du dégoût ou de la honte à l'égard de certains aspects de leur corps, en particulier les aspects sexués tels que la poitrine, la pilosité corporelle, le timbre de la voix, etc. D'après l'expérience des auteurs, l'identification trans peut fournir une explication qui donne du sens à cette détresse et offre une solution (fantasmée). Certains adolescents peuvent en venir à croire que les interventions liées au genre les rendront plus attirants.
Pour les adolescents aux prises avec un développement psychosexuel, gérer leurs émotions et leur attention sexuelle peut s'avérer complexe. Signaler une détresse liée au genre liée à une identité trans peut également être une manière socialement acceptable d'éviter tout contact sexuel tout en préservant leur appartenance à un groupe.
Le renforcement social et le monde en ligne
L'environnement social dans lequel évoluent les enfants et les adolescents véhicule des messages qui considèrent l'identification trans comme une évolution positive.11 Les adolescents sont particulièrement sensibles à l'influence sociale en raison de leur fort besoin d'appartenance. Revendiquer une identité trans peut leur ouvrir l'accès à un réseau social en ligne accueillant.
Un élément clé du mouvement politique transgenre a consisté à célébrer l'identité transgenre avec des symboles aux couleurs vives et des célébrations de la « Fierté » LGBTIQA+, y compris tout au long du mois de juin. 12 Par conséquent, les enfants se revendiquant transgenres peuvent bénéficier d'une grande attention, d'un statut particulier perçu et d'une protection contre les critiques ou le rejet social. Les mesures particulières prises par d'autres pour démontrer leur soutien à l'identité revendiquée par l'enfant peuvent rendre difficile pour celui-ci de renoncer, de peur que d'autres ne lui en veuillent.
Non-conformité de genre et homophobie
Les enfants ont naturellement des niveaux de confort différents avec les stéréotypes de genre traditionnels. La non-conformité sexuelle et l'identification transsexuelle durant l'enfance sont associées à une probabilité accrue d'attirance ultérieure pour les personnes du même sexe. 13 La non-conformité sexuelle est normale, cependant, les parents peuvent interpréter à tort la non-conformité sexuelle d'un enfant comme le signe d'une identification transgenre durable. Des études observationnelles indiquent que la majorité des enfants affichant une identification transsexuelle se sentiront à l'aise avec leur corps sexué s'ils sont autorisés à traverser la puberté et à se développer normalement à l'âge adulte. 14 Malgré les récents changements sociaux qui ont conduit à l'acceptation des personnes attirées par les personnes du même sexe dans notre culture, l'homophobie reste importante dans les écoles. 15 Les adolescents confrontés à un malaise ou à une honte face à l'attirance pour les personnes du même sexe peuvent entreprendre une transition de genre pour éviter l'homosexualité. D'ailleurs, cette solution est encouragée comme solution à l'attirance pour les personnes du même sexe dans certains pays du Moyen-Orient. 16 membres du personnel travaillant au Tavistock Gender Identity Service du Royaume-Uni ont exprimé des inquiétudes quant au fait que le malaise face à la non-conformité de genre, fondamentalement une forme d'homophobie, puisse inciter un parent à poursuivre une transition de genre pour éviter que son enfant ne devienne homosexuel. 17
Identification trans politique
Une identification trans peut être considérée comme faisant partie d'un mouvement de justice sociale qui cherche à saper les structures de pouvoir traditionnelles de la « ci-hétéronormativité ». 18 La théorie queer critique le statut normatif de l'hétérosexualité et suggère l'impossibilité de toute sexualité « naturelle ». 19 Elle examine principalement la tyrannie de la normativité sexuelle et de genre, cependant, l'homonormativité, la blancheur, les valeurs familiales, le mariage, la monogamie et Noël ont également fait l'objet de critiques soutenues. 20 Les adolescents peuvent adopter une identité trans pour contribuer à ce mouvement politique et pour éviter la stigmatisation associée à l'appartenance à une classe dominante et oppressive. Les adolescents et les jeunes adultes sont souvent attirés par les groupes contre-culturels en raison de leur processus développemental d'individuation, d'exploration et de remise en question des normes parentales.
Expériences négatives de l'enfance
L'identification trans peut être un moyen pour les adolescents de donner un sens aux séquelles traumatiques. Les personnes ayant subi un traumatisme développemental éprouvent souvent un sentiment d'imperfection ou de méchanceté ; le sentiment que quelque chose ne va pas du tout chez elles. Un sentiment de honte est souvent associé à ces défauts perçus, et ceux-ci peuvent être projetés sur le corps. Le corps devient source de détresse et la solution passe donc par l'élimination des aspects du corps qui semblent « incorrects ». Une identité trans peut impliquer le fantasme que le mal peut être éliminé et qu'une nouvelle identité sera libérée de la douleur intérieure. De même, un enfant isolé socialement et incapable de nouer des amitiés, peut-être en raison d'expériences négatives, telles que la privation ou l'abandon, peut chercher une explication à son sentiment de déconnexion des autres. Ce fantasme peut être qu'en effectuant une transition, il sera plus aimable et capable de se faire des amis, offrant ainsi l'acceptation tant attendue. Les jeunes ayant subi un traumatisme développemental sont souvent excessivement dociles, ce qui les rend particulièrement vulnérables à l'influence sociale.
D'autres formes de violence peuvent également sous-tendre l'identification transgenre chez les jeunes. Les garçons témoins ou victimes de violences masculines peuvent craindre leur propre masculinité et leur agressivité, ce qui les pousse à entreprendre une transition pour éliminer une masculinité perçue comme dangereuse. Les abus sexuels peuvent façonner l'expérience du corps, du désir sexuel et du genre. L'excitation sexuelle lors d'abus sexuels est fréquente et entraîne fréquemment un conflit intérieur important et de la honte. 21 Cela peut se manifester par une répulsion pour les organes génitaux ou par une crainte d'éprouver du désir sexuel. Les filles victimes ou témoins d'abus sexuels peuvent craindre de nouvelles violences sexuelles lorsqu'elles prennent conscience de l'objectification omniprésente des femmes dans notre culture. La transition peut offrir une solution pour échapper à l'attention masculine.
Troubles du spectre autistique
Les enfants atteints de troubles du spectre autistique ont souvent du mal à s'adapter au changement et, par conséquent, aux changements physiques et sociaux de l'adolescence. Ils peuvent chercher à prolonger leur enfance en raison du malaise lié à l'émergence de leurs caractéristiques sexuelles secondaires. Les traits autistiques peuvent également entraîner une rigidité de la pensée et une réduction de la pensée abstraite, ce qui peut rendre un enfant ou un adolescent susceptible de percevoir les stéréotypes de genre de manière littérale, par exemple : « Je n'aime pas les activités masculines traditionnelles, je ne dois donc pas être un garçon. » Sans surprise, les caractéristiques de l'autisme sont fréquentes chez les enfants se revendiquant d'une identité trans.22 Les troubles du spectre autistique affectent le développement social et la communication, ce qui peut amener l'enfant à se sentir différent de ses pairs et à subir du rejet ou du harcèlement. Cela peut l'amener à accepter une identité trans comme explication de ce sentiment d'être différent. Cette identité trans peut faciliter les liens sociaux tant désirés. Un cadre de justice sociale chez les enfants transidentifiés présentant des traits autistiques peut offrir un cadre rassurant pour nouer des liens avec leurs pairs, car il offre des points de vue acceptables et prêts à l'emploi et un ensemble de sujets de conversation d'intérêt commun.
Français Pour des raisons obscures, peut-être liées à une préoccupation pour des parties d'objets plutôt qu'à une appréciation de l'ensemble, en plus d'une compréhension réduite des relations, les personnes atteintes de troubles du spectre autistique, en particulier les hommes, sont plus susceptibles de développer des paraphilies, telles que l'excitation due au travestissement (transsexualisme) ou l'excitation due à l'imagination de soi en tant que femme (autogynéphilie). 23 Une conséquence de l'affirmation médicale est une diminution ou une perte de la libido et du fonctionnement sexuel. 24 Bien qu'initialement cela puisse être considéré comme un soulagement des pulsions non désirées, il est finalement probable que cela ajoute au regret à long terme de la perte du plaisir sexuel et de la capacité de fonctionner normalement dans une relation intime.
Dynamique familiale
La psychologie et le développement des parents peuvent influencer la façon dont leurs enfants perçoivent le genre. Par exemple, une mère ayant subi des violences physiques peut s'inquiéter du potentiel de violence d'un garçon et peut, par inadvertance, leur communiquer que la masculinité est indésirable. De même, des antécédents d'abus sexuels peuvent inquiéter les parents quant au risque de violence d'une fille, ce qui peut être subtilement communiqué à l'enfant, générant un malaise quant à son sexe biologique et à la perspective de devenir une femme. Plus directement, les préférences parentales pour un enfant d'un sexe particulier peuvent influencer l'expérience de son corps sexué et renforcer les comportements transgenres par l'attention et les félicitations parentales. Les parents vulnérables peuvent obtenir un gain social secondaire en cultivant ou en renforçant positivement, consciemment ou inconsciemment, l'identité trans de leur enfant dans le contexte d'une culture médiatique promouvant les enfants transidentifiés 34 et de groupes de soutien aux parents affirmant leur genre.
Le désengagement ou la négligence parentale peut survenir lorsque le couple traverse une période de dysfonctionnement relationnel ou lorsque le(s) parent(s) est(sont) préoccupé(s) par d'autres traumatismes et pertes. Cela peut amener l'enfant à rechercher des conseils, du réconfort ou de l'engagement auprès d'entités en ligne. Parallèlement, revendiquer une identité trans est une stratégie efficace pour reconquérir l'attention parentale. À l'inverse, l'enchevêtrement émotionnel parental peut inciter l'enfant à revendiquer une identité trans à s'individualiser et à exprimer sa colère face aux besoins émotionnels de son parent. Dans les deux cas, revendiquer une identité trans peut avoir la double fonction de marquer la séparation de l'enfant tout en le gardant au centre de l'attention familiale.
Les parents séparés peuvent avoir du mal à former une alliance parentale unie, ce qui peut rendre l’un des parents vulnérable à l’affirmation de l’identité de genre revendiquée par un enfant pour maintenir un lien avec lui.
Le faux récit d'un risque suicidaire plus élevé chez les enfants et les adolescents non affirmés, 4 , 25 et la peur générée par les influenceurs en ligne qui encouragent les enfants à rejeter les parents non affirmés, peuvent créer un renversement de la dynamique de pouvoir, de sorte que les parents craignent d'imposer des limites appropriées à l'enfant dans divers domaines. Cela peut, à son tour, conduire l'enfant à dominer paradoxalement la relation parent/enfant. Les relations entre frères et sœurs peuvent également être importantes. L'identification trans peut être une tentative d'imiter ou de se différencier d'un frère ou d'une sœur perçu comme ayant plus de succès ou étant favorisé par ses parents.
Conclusions
Si l'Australie suit les recommandations de l'étude Cass du Royaume-Uni et transfère la prise en charge des enfants se déclarant transgenres vers les services de santé mentale classiques pour enfants et adolescents, les cliniciens en santé mentale de ces services auraient intérêt à prendre en compte un large éventail de facteurs étiologiques et persistants contribuant à la présentation de leurs patients. Une formulation détaillée, rigoureuse et évolutive est recommandée pour guider les interventions thérapeutiques.
Mots-clés :
Autisme, vulnérabilité, adolescent
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