Au-delà de l'affirmation : Leçons de Tavistock — Une critique psychanalytique de la certitude identitaire et de la défense institutionnelle

Par Marcus Evans

Publié le 21 décembre 2025 dans the British Journal of Psychotherapy

Lien d'accès à l'article en anglais :

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjp.70011

trad. fr. IA

Résumé :

Cet article propose une critique psychanalytique du modèle d'affirmation dans la prise en charge de l'identité de genre, s'appuyant sur l'expérience clinique du Service de développement de l'identité de genre (GIDS) de Tavistock. Il soutient que les réponses institutionnelles et thérapeutiques à la souffrance liée au genre chez les jeunes sont de plus en plus influencées par la pression à l'affirmation plutôt qu'à la réflexion. À partir de concepts psychanalytiques tels que la pensée symbolique, le blocage identitaire, les angoisses claustro-agoraphobes et la « troisième position », l'article explore comment la certitude et la fixité identitaire peuvent servir de mécanismes de défense contre la souffrance psychique, plutôt que de signes d'intégration psychologique. L'article critique l'évitement du transfert, le blocage de la pensée et la pression émotionnelle exercée sur les cliniciens et les institutions. Il conclut en plaidant pour un modèle de soins qui restaure la capacité de réflexion et soutient le difficile travail psychologique de construction identitaire, au lieu de le contourner par une affirmation prématurée.

INTRODUCTION

Cet article examine de manière critique les dynamiques cliniques et institutionnelles qui ont contribué à la fermeture du Service de développement de l'identité de genre (GIDS) de Tavistock. Il soutient que l'adoption généralisée, souvent irréfléchie, de protocoles fondés sur l'affirmation de genre a limité les possibilités de réflexion, tant dans la pratique clinique qu'au niveau systémique. S'appuyant sur la théorie psychanalytique, et notamment sur le concept de troisième position de Ron Britton (Britton,  1998 ), l'article explore comment les adolescents peuvent adopter des croyances identitaires fixes et une certitude prématurée comme mécanismes de défense face à des traumatismes non résolus, à une fragmentation psychique et à une crise développementale (Evans, 2025 ; Lemmer,  2023 ). Dans de tels cas, l'urgence d'agir concrètement se heurte souvent à la nécessité psychique de symboliser, de faire le deuil et d'intégrer l'expérience (Fonagy, Gergely, Jurist et Target,  2002 ; Steiner,  1993 ). Lorsque les environnements thérapeutiques ne soutiennent pas ce travail symbolique, ils risquent de se ranger du côté des défenses mêmes qui entravent la pensée (Bion,  1962 ).

Bien que le modèle d’affirmation ait été initialement conçu comme une réponse éthique à la détresse, son utilisation normative peut refléter une tendance à nier la souffrance psychique sous-jacente à la présentation clinique et au système de croyances qui motive le désir de transition. Cette suppression de la pensée symbolique entrave l’intégration émotionnelle et le développement psychologique à long terme (Klein,  1946 ; Steiner,  2018 ). S’appuyant sur l’observation clinique et l’expérience de la gouvernance, cet article explore comment les angoisses institutionnelles, notamment le narcissisme épistémique, la logique binaire (le système de croyances du « NON ») et les préoccupations liées à la réputation, ont contribué à une rupture du cadre thérapeutique (Bell,  2020 ; Britton,  1998 ).

La fermeture du GIDS et l'émergence de nouveaux pôles régionaux marquent un tournant dans l'approche britannique des soins de santé liés à l'identité de genre. Cependant, leur succès dépendra non seulement d'une réforme des procédures, mais aussi d'une prise en compte clinique plus approfondie des mécanismes de défense psychiques, relationnels et institutionnels que le GIDS incarnait. L'échec fondamental du GIDS n'était pas seulement administratif, mais aussi épistémologique : une disjonction croissante entre le mental et le cérébral, la signification émotionnelle et la présentation clinique. Les difficultés concomitantes telles que les traumatismes, la neurodivergence et la dépression étaient souvent reléguées au rang de « comorbidités » fortuites, plutôt que reconnues comme faisant partie intégrante du paysage psychique de la souffrance liée au genre (Cass,  2024 ; Levine, Abbruzzese et Mason,  2022 ). Cette scission conceptuelle reflétait une scission psychologique, car de nombreux adolescents décrivaient une profonde déconnexion entre leur identité profonde et leur corps (Evans,  2025 ; Laufer et Laufer,  1984 ).

Pour examiner ces échecs et les mécanismes de défense qui les perpétuent, cet article utilise un cadre triadique : l’intrapsychique (le monde psychique intérieur de l’individu), l’interpersonnel (les relations thérapeutiques et familiales) et l’institutionnel (les systèmes influençant la pratique clinique). Il explore comment les pressions individuelles et systémiques visant à éviter la souffrance psychique entravent la réflexion thérapeutique, et comment des systèmes de croyances rigides, en particulier lorsqu’ils sont institutionnalisés, peuvent faire obstacle à l’exploration symbolique et à l’intégration développementale (Bion,  1962 ; Evans & Evans,  2021 ; Steiner,  1993 ).

En définitive, cet article plaide pour des environnements cliniques et institutionnels qui résistent à l'attrait d'une certitude prématurée et qui favorisent plutôt l'ambivalence, la curiosité et le processus délibéré de la pensée symbolique. Restaurer un espace de réflexion au sein des esprits, des thérapies et des systèmes n'est pas un luxe ; c'est une nécessité. C'est une nécessité éthique et développementale (Britton,  1998 ; Winnicott,  1960 ).

I NIVEAU INTRA-PSYCHIQUE : LE PAYSAGE INTERNE DE LA DÉTRESSE LIÉE AU GENRE

À la lumière des crises cliniques et institutionnelles décrites ici, les perturbations dans la prise en charge de l'identité de genre doivent être appréhendées selon trois niveaux de fonctionnement interdépendants : intrapsychique, interpersonnel et institutionnel. Ces mécanismes de défense individuels ne sont pas des incidents isolés ; ils s'inscrivent dans les relations thérapeutiques et les structures institutionnelles censées les encadrer.

Structures défensives et fragmentation psychique

De nombreux jeunes présentant une détresse liée au genre manifestent une profonde fragmentation psychologique, souvent gérée par des mécanismes de défense tels que le clivage, l'idéalisation ou le repli sur soi. Ces mécanismes engendrent des récits de soi rigides et une forte impulsion vers la transition, pouvant masquer des traumatismes non résolus, une confusion identitaire ou des vulnérabilités neurodéveloppementales. Les cliniciens qui interviennent auprès de ces personnes risquent de les conforter dans leurs mécanismes de défense, notamment sous la pression institutionnelle d'affirmation. Les institutions peuvent également refléter ces dynamiques en privilégiant les politiques à la réflexion approfondie et la certitude à l'introspection. Ce n'est qu'en intégrant ces dimensions intrapsychiques, interpersonnelles et institutionnelles que les soins psychologiques peuvent véritablement favoriser le développement, en préservant l'espace de réflexion au lieu de le restreindre.

Contacts cliniques et de gouvernance avec la fondation Tavistock and Portman NHS

Ma critique du GIDS et du modèle d'affirmation est influencée à la fois par une réflexion théorique et une expérience pratique en matière de gouvernance clinique au sein du Tavistock and Portman NHS Foundation Trust. Dès 2005, des inquiétudes concernant l'absence d'évaluation du développement et d'exploration psychologique ont été soulevées en interne. Cependant, les questions importantes étaient souvent écartées ou ignorées, considérées comme des obstacles. Au cours de la décennie suivante, les propositions d'évaluations psychologiques complètes avant les parcours de soins médicaux ont rencontré une résistance croissante et ont été perçues comme des freins plutôt que comme des outils pour une meilleure compréhension. Les craintes institutionnelles liées au regard du public et les accusations de transphobie ont favorisé une culture où l'affirmation est devenue une formalité administrative, limitant l'autonomie des cliniciens. Ce contexte étaye mon argument concernant le déclin du contrôle symbolique.

Surtout, le GIDS manquait de données probantes solides. La curiosité clinique et le suivi des résultats étaient systématiquement supplantés par l'idéologie politique et la pensée de groupe. Lorsque j'ai demandé des données de suivi au directeur médical, j'ai appris que le GIDS n'assurait aucun suivi des enfants qu'il prenait en charge, une défaillance flagrante de la gouvernance clinique. Ce manque s'étendait aux comorbidités : interrogé lors d'un contrôle judiciaire sur le nombre de patients autistes, le service a répondu qu'il ne recueillait pas ces données. Ces omissions révèlent une réticence institutionnelle plus profonde à appréhender la complexité psychologique, ce qui compromet l'apprentissage et la sécurité des patients.

Cette résistance a été clairement mise en évidence dans un rapport du directeur médical de l'établissement, qui affirmait qu'aucune théorie psychologique ne pouvait expliquer la dysphorie de genre. Cette déclaration a dissocié le GIDS des traditions cliniques de l'établissement, notamment la psychologie du développement, la théorie systémique familiale et la psychanalyse, qui visent toutes à comprendre l'identité et la souffrance. Dès lors, l'affirmation de genre est devenue non seulement une option parmi d'autres, mais la norme privilégiée.

Bien que certains cliniciens aient poursuivi leur travail réfléchi, ils évoluaient dans un environnement qui, selon le rapport Cass, favorisait les discussions fermées et limitait les débats réflexifs. Le rapport indique que « le personnel a décrit une culture où les discussions cliniques étaient difficiles et où les opinions divergentes n'étaient pas toujours bien accueillies… ce qui entravait la réflexion clinique » (Cass,  2024 ). Cet environnement limitait non seulement la liberté clinique, mais diminuait également la capacité de l'établissement à gérer et à analyser la détresse psychologique dont il avait la responsabilité.

Développement de l'adolescent et crise de l'identité

Les adolescents souffrant de dysphorie de genre décrivent souvent un profond sentiment d'aliénation vis-à-vis de leur corps et une angoisse lancinante impression que leur apparence extérieure ne correspond pas à l'image qu'ils ont d'eux-mêmes. Leur corps devient un rappel constant du décalage entre leurs idéaux psychologiques et leur réalité physique. Au lieu de faire le deuil de cette perte intérieure, beaucoup cherchent à modifier leur corps pour résoudre une contradiction insupportable entre l'identité qu'ils s'imaginent et leur vécu.

D'un point de vue psychanalytique, ces représentations idéalisées de soi émergent souvent après un effondrement psychique ou une crise du moi. Une identité transgenre peut alors servir de mécanisme de défense, protégeant de la confusion, de la haine de soi ou d'une angoisse inavouée. Cela ne diminue en rien la sincérité de l'identification, mais souligne comment l'organisation psychique lors d'une rupture développementale peut influencer la construction identitaire.

Souvent, ces vulnérabilités restent enfouies durant l'enfance. Cependant, la puberté marque non seulement un changement biologique, mais aussi un bouleversement psychologique : le corps, auparavant neutre, se sexualise, devenant objet de regards extérieurs et d'évaluations intérieures. Chez certaines personnes, cela engendre de la peur. Cette sexualité naissante peut être vécue comme une intrusion, un trouble étranger, menaçant le sentiment de cohérence et de sécurité.

Comme l'a souligné Laufer, une tâche développementale essentielle à l'adolescence consiste à s'approprier son corps sexué, en intégrant la subjectivité sexuelle incarnée à un sentiment d'identité stable (Laufer & Laufer,  1984 ). Lorsque cette tâche est perturbée, une dissociation corporelle ou un rejet de la signification du corps peuvent survenir. L'identité peut alors se figer prématurément, servant de mécanisme de défense face à une dépendance excessive, des difficultés d'intimité, de l'agressivité et un sentiment de perte. En l'absence d'un espace thérapeutique, l'adolescent peut adopter des positions identitaires figées comme solutions à des questions qui n'ont pas encore pleinement émergé.

Idéalisation et communautés en ligne

Les adolescents présentant un attachement anxieux peuvent se réfugier dans des communautés en ligne soudées pour échapper aux difficultés psychologiques liées à la séparation et à la construction de leur identité. Ces espaces offrent un sentiment d'appartenance immédiat, parfois idéalisé sous l'appellation de « familles parfaites » ^, mais qui exigent souvent une conformité stricte. L'ambivalence y est mal vue ; le doute peut être vécu comme une forme de trahison. La simplicité apparente de slogans tels que « change de corps » ou « coupe les ponts avec tes parents qui ne te soutiennent pas » masque une profonde complexité développementale et court-circuite les processus douloureux, mais essentiels, de deuil, d'ambivalence et d'intégration.

Identité développementale et douleur psychique

Ce sentiment de déconnexion est cliniquement essentiel. De plus en plus, les adolescents ne perçoivent plus leur corps comme faisant partie d'eux-mêmes, mais comme quelque chose d'étrange, voire d'hostile, qu'il faut réparer, fuir ou même effacer. Nombre d'entre eux expriment le désir de se détacher complètement de leur corps.

Les bloqueurs de puberté peuvent servir à échapper à la réalité du temps qui passe : ils freinent le développement émotionnel, suspendent les conflits psychologiques et retardent l’inconfort lié à la puberté. Les hormones du sexe opposé peuvent être perçues comme rendant le corps invulnérable, notamment chez les adolescentes qui pensent qu’adopter une identité masculine les protégera de la vulnérabilité, de la sexualisation ou des mauvais traitements. Les personnes transgenres homme-femme, quant à elles, peuvent être confrontées à des peurs intériorisées concernant la masculinité ou à des tensions non résolues liées à leur sexe de naissance.

Dans ce contexte, l'identité se forge moins par l'intégration que par la négation. Britton ( 2025, Evans) décrit un exemple clinique frappant de cette structure défensive : le monde intérieur d'un patient s'organisait non pas autour d'une définition positive de soi, mais par l'exclusion. Pour ce patient, « la gauche n'était pas la droite, la droite n'était pas la gauche », sans qu'aucune définition ne soit jamais affirmée. La valeur d'une idée réside non pas dans ce qu'elle révèle, mais dans ce qu'elle exclut. Cette logique du « NON » crée un sentiment de stabilité défensif par le déni plutôt que par l'intégration symbolique. L'identité, dans de tels cas, se maintient par le rejet d'alternatives psychiques intolérables, au lieu d'émerger d'une conviction intérieure.

Cela révèle une vulnérabilité plus profonde, où la pensée symbolique elle-même est évitée afin de préserver la cohérence. Certains adolescents adoptent un système de croyances similaire, structuré autour du principe du « non » : je ne suis ni ceci, ni cela, ni ce que les autres voient . Ce clivage psychique procure un soulagement temporaire en protégeant contre l’ambiguïté et la contradiction, mais au prix d’un blocage du processus de développement de l’identité symbolique.

Le modèle des mécanismes de défense du moi de Freud ( 1923 ) décrit comment ces divisions maintiennent l'équilibre psychique au détriment de la réalité intérieure. Ce repli défensif s'apparente à ce que Lemmer ( 2023 ) caractérise comme un effondrement de la fonction symbolique, une défaillance du cadre interne nécessaire pour accueillir la contradiction, faciliter la réflexion et soutenir la pluralité des identités.

Idéalisation, identité et récit du « si seulement »

Comme le souligne Evans ( 2025 ), certains individus peuvent développer une identité du « si seulement », un cadre fantasmatique qui idéalise la transformation comme une échappatoire mentale. Au lieu d'émerger par une intégration réflexive, le moi s'attache à une résolution illusoire de la souffrance : « Si seulement j'étais un homme/une femme, je serais en sécurité/aimé(e)/réel(le). » Cette identité offre un soulagement temporaire, mais elle se maintient grâce à une idéalisation démesurée et à la suppression du doute. Avec le temps, elle entrave le développement symbolique et accroît la vulnérabilité à la désillusion psychologique.

Dans de tels états, l'ambiguïté devient insupportable et la complexité simplifiée. Ceux qui remettent en question les cliniciens, les parents ou les pairs risquent d'être perçus non comme un soutien, mais comme une menace. Cependant, l'absence d'ambivalence face à des décisions qui bouleversent une vie devrait susciter des inquiétudes cliniques. Chez les adolescents, la certitude pourrait indiquer non pas une lucidité, mais plutôt un repli sur soi défensif.

Certaines personnes décrivent la transition comme un moyen de se réapproprier leur corps, mais qu'est-ce qui est exactement recyclé, et de qui ? Pour certaines, le corps peut refléter l'appartenance à une autre personne, souvent le parent du même sexe. La transition peut exprimer inconsciemment un besoin de rompre cette identification pour préserver le bien-être psychique. Dans sa forme la plus extrême, elle peut donner l'impression que la vie psychique ne peut commencer tant que le sexe natal n'a pas été éliminé. Un tel acte n'est pas seulement une quête d'authenticité, mais aussi une manière de gérer une destruction psychique.

Le modèle d’affirmation – Application clinique et dynamique psychologique

Le modèle d'affirmation de soi vise à soutenir les personnes souffrant de détresse liée au genre en soulageant leurs souffrances et en affirmant leur identité par le biais d'interventions sociales et médicales. Bien que ses défenseurs soient animés par l'obligation éthique de réduire la souffrance, notamment compte tenu du niveau élevé de détresse chez les jeunes de diverses identités de genre, ses limites doivent être examinées avec la même rigueur.

L'affirmation sans discernement, visant à éviter l'inconfort et la douleur, peut occulter la nécessité de traiter les conflits et les angoisses sous-jacents. Parallèlement, la transition médicale est perçue comme une intervention majeure destinée à résoudre les conflits internes au sein de différentes facettes de la personnalité.

Les identités de genre rigides peuvent faire obstacle aux sentiments d'inadéquation et aux premières expériences d'invisibilité. L'introduction de nouvelles perspectives peut engendrer de l'anxiété et être perçue à tort comme de l'hostilité, transformant ainsi l'affirmation en un mécanisme de défense. Comme le recommandait Cass, une compréhension globale du contexte émotionnel et du développement du jeune est essentielle, car insister sur l'affirmation risque de masquer des facteurs tels que les traumatismes, l'anxiété, l'autisme ou les conflits familiaux.

Au niveau institutionnel, les protocoles fondés sur l'affirmation sont souvent adoptés par réflexe défensif, en réponse à des pressions politiques, juridiques ou liées à la réputation. Dans de tels contextes, les politiques peuvent supplanter le dialogue, et l'affirmation peut servir de solution institutionnelle plutôt que de voie vers une résolution clinique. Cette approche a largement remplacé l'ancien modèle d'observation attentive, où les cliniciens offraient un soutien non interventionniste, laissant le temps à l'identité du jeune de se développer naturellement. De nombreuses études à long terme montrent que, dans ce modèle, environ 80 à 85 % des enfants diagnostiqués avec une dysphorie de genre n'en souffraient plus à l'adolescence ou à l'âge adulte (Levine et al.,  2022 ; Zucker & Bradley,  2008 ). Alors que l'observation attentive visait à soutenir l'exploration et l'intégration psychologiques, l'affirmation risque de court-circuiter ces processus au profit d'un soulagement immédiat. Or, un véritable travail thérapeutique repose sur la capacité du clinicien à contenir la souffrance, à accueillir l'incertitude et à laisser le sens émerger progressivement.

Chez les adolescents en détresse liée à leur identité de genre, cela se traduit souvent par un sentiment d'identité cohérent qui conduit à une fragmentation corporelle. Ils se sentent fréquemment prisonniers de leur corps et cherchent à s'en échapper. La transition médicale peut offrir une cohérence par un mécanisme de repli sur soi défensif plutôt que par une véritable intégration. Un défaut développemental d'association entre l'expérience corporelle et la pensée symbolique peut rendre les sensations accablantes, conduisant souvent à percevoir le corps comme étranger et incongru. Les exigences de la transition révèlent un trouble intérieur plutôt qu'une clarté. La certitude est souvent confondue avec la maturité, tandis que l'absence de doute peut indiquer un repli sur soi plutôt qu'une résolution. Comme l'observe Britton ( 2025, Préface), pour certains patients, la réflexion symbolique n'est pas vécue comme libératrice mais comme une menace active. L'introduction d'une troisième position, un point de vue réflexif permettant au patient de se considérer sous un autre angle, peut être perçue comme une intrusion, voire une rupture psychologique. Au lieu d'ouvrir un espace d'intégration, elle peut sembler compromettre la fragile cohérence qu'ils ont construite. Pour ces personnes, l'affirmation n'est pas simplement souhaitée ; elle est essentielle à leur survie psychique. Les tentatives visant à susciter une curiosité thérapeutique ou à complexifier le propos peuvent être perçues comme des efforts pour « fermer la seule porte » qu’ils estiment avoir laissée ouverte. Cela explique en partie pourquoi le travail exploratoire rencontre souvent des résistances et pourquoi les cliniciens sont perçus comme dangereux lorsqu’ils s’écartent d’un alignement total.

Malgré ces dynamiques, les services spécialisés rapportent souvent qu'un jeune est « certain » de son désir de transition, présentant cette absence de doute comme une preuve de clarté psychologique ou de maturité. Or, d'un point de vue psychanalytique, une telle certitude, surtout lorsqu'elle survient dans un contexte de troubles du développement, de traumatisme ou de fragmentation psychique, ne doit pas être confondue avec la santé mentale. Plutôt que d'indiquer une résolution, elle reflète souvent une structure défensive destinée à se prémunir contre une ambiguïté psychique insupportable. Dans ce contexte, la certitude peut fonctionner moins comme un signe d'intégration que comme un signal d'alarme.

Comme l'a souligné D'Angelo ( 2018 ), un risque majeur des soins fondés sur l'affirmation est qu'ils peuvent, involontairement, entraver le travail psychique nécessaire à une compréhension de soi plus profonde. Lorsque les cliniciens reflètent ou adoptent les certitudes du patient sans lui laisser d'espace pour la réflexion, ils risquent de perturber le transfert et de compromettre le processus thérapeutique. D'Angelo insiste sur le fait que les affirmations identitaires émergent souvent au sein de champs relationnels complexes, façonnés par le traumatisme, la perte et les fantasmes inconscients, et qu'une validation prématurée peut figer ces dynamiques au lieu de les éclairer. Son travail présente une critique psychanalytique internationale percutante de l'affirmation, perçue comme une forme de défense complice plutôt que comme un soutien au développement.

Ce type de certitude révèle une forme plus profonde de narcissisme épistémique : un besoin psychologique de façonner entièrement sa propre réalité, en rejetant les significations provenant de sources externes ou relationnelles. Comme le suggère Britton, le désir d’omniscience empêche la contradiction émotionnelle, la complexité et l’intégration. Il soulage de l’ambivalence psychique, mais sacrifie la pensée symbolique.

Lorsque les services cliniques acceptent cette certitude sans esprit critique, ils risquent de se rendre complices des mécanismes de défense psychiques qu'ils sont censés aider à contenir. Cette préoccupation a été partagée par la Care Quality Commission, dont l'inspection du GIDS de Tavistock a relevé une évaluation des risques insuffisante et une formulation clinique inadéquate, ainsi que par le rapport Cass, qui a constaté que les cliniciens acceptaient trop souvent le récit de soi d'un jeune sans en explorer suffisamment les origines émotionnelles.

Sans une compréhension approfondie des significations inconscientes qui sous-tendent les déclarations d'un jeune, les dossiers institutionnels risquent de devenir des artefacts liés au respect des procédures plutôt que des documents offrant une analyse psychologique pertinente.

Un développement sain inclut l'ambivalence et la réflexion sur les contradictions, qui peuvent constituer un rempart contre les tendances néfastes. Les cliniciens doivent reconnaître que leurs propres certitudes et celles de leurs collègues représentent une suspension temporaire de la capacité de réflexion et prendre en charge toute souffrance sous-jacente éventuelle.

Les adolescents qui adoptent des croyances identitaires fixes manquent souvent de curiosité quant à leur monde intérieur, percevant l'exploration clinique comme intrusive, voire menaçante. Ce repli sur soi défensif, observé dans des cas comme celui de Keira Bell, qui a demandé un traitement hormonal croisé et une mastectomie après un suivi thérapeutique minimal, illustre comment la certitude identitaire peut constituer un refuge psychique (Steiner,  1993 ) face à des crises développementales non résolues. Pour les cliniciens, de telles situations posent un paradoxe : les mécanismes de défense mêmes qui stabilisent temporairement l'adolescent entravent le dialogue réflexif nécessaire à sa croissance.

Lorsque ces états du moi fragmentés s'immiscent dans la relation thérapeutique, les cliniciens se heurtent à ce que Britton ( 1998 ) a nommé le « dilemme de la troisième position » : questionner le récit du patient risque de devenir l'« objet persécuteur », tandis qu'une affirmation non critique favorise l'évitement psychique. Cette tension reflète le combat intérieur de l'adolescent, tiraillé entre le besoin de validation externe et l'angoisse liée à une introspection authentique.

Le modèle développemental de Britton explique l'origine de cette impasse. Citant le nourrisson de Wordsworth qui « collecte la passion du regard de sa mère », il souligne comment le soi se construit par la réflexion triangulée, c'est-à-dire la capacité à se percevoir à travers le regard d'autrui tout en acceptant sa perspective différente. Lorsque cette capacité de réflexion précoce fait défaut (comme lors d'un traumatisme ou d'une rupture de l'attachement), l'identité peut se figer de manière défensive autour de solutions concrètes (telles qu'une transition médicale) plutôt que d'une intégration symbolique. Dans ce contexte, le rôle du clinicien est crucial : passer d'une posture d'affirmation passive à celle de « témoin du développement » qui réintroduit la capacité perdue au paradoxe : « Je peux être vu sans être effacé ; interrogé sans être anéanti. »

Le concept de « troisième position » de Britton décrit un cadre développemental où l'enfant se perçoit non seulement par rapport à sa mère, mais aussi en relation avec une tierce personne. Cette structure triangulée favorise la pensée symbolique, la contradiction émotionnelle et l'introspection. Fonagy et al. ( 2002 ) considèrent cette étape développementale comme essentielle à la mentalisation, c'est-à-dire la capacité de se percevoir et de percevoir autrui comme possédant des états mentaux distincts. Lorsque cette capacité est sous-développée ou perçue comme hostile, l'introspection cesse d'être une forme de contrôle et devient une persécution. Cliniquement, cela incite les thérapeutes à refléter pleinement la perception que le patient a de lui-même, évitant ainsi de provoquer une rupture défensive.

L'incarnation et le fantasme de cohérence

Les adolescents souffrant de dysphorie de genre décrivent souvent un sentiment de détresse lié à l'inadéquation entre leur corps et l'image qu'ils s'en font. Le corps devient une source de souffrance psychologique, un rappel constant du décalage entre leur idéal de soi et leur réalité physique. Au lieu d'accepter cette disparité, beaucoup se sentent poussés à modifier leur corps pour résoudre ce conflit intérieur. Ces idéaux de soi se développent souvent après une crise psychologique ou une crise de l'ego. Ainsi, l'identité transgenre peut constituer un refuge protecteur face à la confusion intérieure, à la haine de soi et aux souffrances émotionnelles non résolues.

Les parents constatent souvent que leur enfant était obéissant jusqu'à la puberté, période où les questionnements identitaires s'intensifient soudainement. La puberté implique non seulement des changements physiques, mais aussi d'importants bouleversements mentaux et émotionnels. Pour certains, le corps nouvellement sexualisé est perçu comme étranger, voire intrusif, une présence indésirable qui modifie la façon dont ils sont perçus et dont ils se perçoivent eux-mêmes. Les sentiments de dépendance, d'intimité, d'agressivité et la prise de conscience naissante de leur autonomie sexuelle peuvent être profondément ambivalents. Pour ceux qui ne sont pas préparés à symboliser ces expériences, le corps peut apparaître comme un objet à fuir ou à effacer, et la transition peut sembler une solution simple à la fragmentation psychologique.

Les bloqueurs de puberté peuvent donner l'illusion d'arrêter le temps, retarder le développement émotionnel et repousser les difficultés liées à la puberté. Les traitements hormonaux du sexe opposé sont parfois associés à un sentiment d'invulnérabilité, notamment chez les adolescentes qui associent la masculinité à une protection contre la vulnérabilité ou la sexualisation. Les personnes transgenres homme-femme, quant à elles, peuvent être confrontées à des doutes internes concernant la masculinité et les rôles liés au sexe qui leur a été assigné à la naissance.

Ces transitions sont souvent marquées par une période d'euphorie, une ^sorte de « brume rose » où l'intervention médicale est idéalisée comme la solution à tous les maux. Durant cette phase, la complexité est ignorée et ceux qui remettent en question ce discours, comme les parents ou les cliniciens, peuvent être perçus comme des obstacles. Pourtant, cette certitude devrait susciter l'inquiétude. Il est rare, surtout chez les adolescents, de subir des interventions médicales irréversibles sans éprouver une certaine ambivalence. L'absence de doute peut révéler une exclusion défensive plutôt qu'une véritable lucidité.

Certaines personnes décrivent la transition comme une façon de se réapproprier leur corps, mais qu'est-ce qui est recyclé, et de qui ? Le corps peut refléter l'influence d'un parent, souvent du même sexe. La transition peut traduire un besoin inconscient de rompre cette identification pour assurer sa survie psychologique. Dans sa forme la plus extrême, elle peut donner l'impression que la vie ne peut commencer tant que le sexe assigné à la naissance n'a pas été effacé. Cependant, lorsque la solution idéale ne parvient pas à une cohérence durable, certaines personnes commencent à remettre en question l'ensemble du récit. Cette expérience de détransition, souvent négligée, requiert une attention psychologique plus approfondie.

Détransition et processus de deuil

Les personnes ayant fait une détransition offrent un point de vue pertinent sur ce processus de développement. Nombre d'entre elles réalisent que la transition n'a pas abouti au changement escompté. Si vivre en tant que personne de l'autre genre est possible, le sexe biologique, lui, est immuable. Pour celles et ceux qui pensaient que la transition résoudrait un conflit intérieur, cette prise de conscience peut être très décourageante. Certains se sentent trompés par des croyances trop optimistes et expriment des sentiments de regret, de trahison et de désespoir.

La colère est souvent dirigée contre les parents adultes et les cliniciens perçus comme incapables de comprendre ou d'intervenir. Ce qui était autrefois valorisé comme une écoute attentive est trop souvent remplacé par la validation passive. À mesure que le doute s'installe, une dépression nerveuse peut survenir. Les personnes peuvent se sentir psychologiquement déracinées, étrangères à leur identité d'origine et à leur identité adoptée, et incertaines de leur place au sein de leur famille, de leur corps ou de la société. La honte naît fréquemment face aux relations altérées, à la médicalisation du corps et au sentiment d'avoir été trompées.

Nombreux sont ceux qui pensent ne plus mériter de soins. Les transitions ont parfois déjà fragilisé les liens familiaux, laissant certains avec le sentiment d'être indignes de réconciliation. La prise de médicaments à vie, les complications chirurgicales et l'irréversibilité du changement aggravent ce fardeau. Le fantasme de renaissance cède la place à la réalité des conséquences, et pourtant, ces personnes se retrouvent souvent sans perspective claire de deuil ou de réinsertion.

Ces expériences soulignent la nécessité d'un modèle de soins plus introspectif et sensible aux réalités psychologiques, qui prenne en compte non seulement le parcours extérieur, mais aussi les luttes intérieures qu'il peut dissimuler. Elles nous incitent à dépasser les dichotomies idéologiques et à être plus à l'écoute du sens caché de la souffrance. L'identité n'est pas un aboutissement figé, mais un processus continu, complexe, fragile et empreint d'aspirations. Accompagner les adolescents dans ce cheminement implique d'accepter la complexité, de respecter le doute et de résister à la tentation de transformer la douleur psychique en certitude procédurale.

L'affirmation et l'évitement de la douleur psychique

Les théoriciens de la psychanalyse décrivent depuis longtemps les mécanismes de défense de l'esprit contre la souffrance psychique – le déni, le clivage, l'idéalisation et le forclusion – comme des tentatives d'échapper à des réalités émotionnelles insupportables (Bion,  1962 ; Klein,  1946 ; Steiner,  1993 ). Ces dynamiques sont particulièrement manifestes chez les individus dont le monde intérieur est dépourvu des cadres symboliques nécessaires à la gestion des conflits. Comme l'a souligné Britton, sans l'espace triangulaire qui permet à l'esprit de s'observer par rapport à autrui, la capacité de réflexion est entravée. Par conséquent, le psychisme recourt souvent au clivage et à la projection pour maintenir un équilibre fragile et indolore.

Ces personnes sont particulièrement vulnérables aux expériences de décalage ou de négligence affective, ce qui peut exacerber la haine de soi et une hypervigilance quant à l'opinion d'autrui. Même les doutes ou incertitudes non exprimés du clinicien peuvent souvent être perçus comme une persécution. Tout écart par rapport au récit intérieur du patient, aussi prudent soit-il, peut être interprété non comme de la curiosité, mais comme une attaque. Dans cette situation, le clinicien se trouve souvent pris au piège : affirmer sans esprit critique revient à se rendre complice ; questionner trop tôt revient à nuire. Aucune de ces attitudes n'est constructive. Le défi consiste à trouver une troisième voie, respectueuse du point de vue du patient sans pour autant capituler, et qui permette l'émergence progressive d'autres perspectives.

Le modèle d'affirmation, tel qu'il est souvent utilisé, brouille la frontière entre la compréhension du point de vue du patient et son approbation. Cette confusion révèle une défaillance de la capacité réflexive du thérapeute. Au lieu d'offrir un soutien symbolique et d'accompagner le patient dans son évolution, ce modèle fragilise souvent ses mécanismes de défense en évitant la douleur de la séparation.

Le concept de fantasme du Jardin d'Éden de Steiner ( 2018 ) est particulièrement pertinent dans ce contexte. Cette posture défensive révèle un désir d'harmonie parfaite et de fusion psychique dans un monde idéalisé, exempt d'incompréhension, de séparation et de souffrance. Pour les patients prisonniers de ce fantasme, la compréhension empathique du thérapeute n'est pas seulement réconfortante ; elle restaure temporairement un sentiment de plénitude. Cependant, ce fantasme ne peut perdurer. Toute tentative du thérapeute d'instaurer une distance réflexive peut souvent être vécue comme une rupture brutale. La tâche thérapeutique est donc double : accompagner le patient dans son vécu et faciliter le deuil de cet état idéalisé. Ce n'est qu'alors que le patient peut passer de l'idéalisation à la symbolisation, du besoin d'être parfaitement reflété à la capacité de se percevoir en relation avec autrui.

À moins que cette perte ne soit intégrée, le travail risque de rester suspendu dans une dyade émotionnellement fusionnée, vulnérable à l'effondrement dès que la séparation se manifeste. La réflexion, en ce sens, n'est pas une négation de l'expérience du patient, mais un acte de soin. Comme le rappellent Steiner ( 1993 ) et Britton ( 1998 ), sans cadre symbolique, les tâches développementales demeurent inachevées. L'objectif n'est pas une indépendance prématurée, mais plutôt la capacité de penser. C'est précisément ce que l'affirmation institutionnalisée néglige souvent. Chercher à éviter la souffrance perturbe le processus même par lequel le sens émotionnel peut émerger. Le véritable soin thérapeutique ne consiste pas à soulager rapidement la douleur psychique, mais à donner au patient les moyens de la comprendre, lui permettant ainsi d'endurer la séparation qu'exige la pensée au fil du temps.

L’anxiété inconsciente et les mécanismes de défense contre la pensée

Au cœur de nombreuses manifestations de détresse liée au genre se cache une anxiété profonde, souvent inconsciente ou seulement partiellement consciente. Il ne s'agit pas toujours des peurs explicites de rejet ou de dysphorie que les patients peuvent exprimer. Elles découlent plutôt d'angoisses plus primitives : la peur de l'effondrement psychique, la crainte d'être submergé par une confusion émotionnelle et la peur de la désintégration.

Ces dynamiques sont puissamment saisies par le concept d'angoisses claustro-agoraphobes de Weiss ( 2023 ), qu'il situe entre les états paranoïde-schizoïde et dépressif. Dans cet état, l'individu est pris entre deux menaces psychiques opposées : d'une part, la peur de la fragmentation, de la folie et de l'abandon (agoraphobie) ; d'autre part, la peur de l'intrusion psychique, de l'engloutissement ou du contrôle par autrui (claustrophobie). La pensée, dans de telles conditions, devient concrète et punitive, souvent mue par un besoin de finalité, qu'il s'agisse d'une guérison ou d'une punition symbolique infligée au moi pour gérer des états internes insupportables.

Chez les adolescents en détresse liée au genre, ce double lien interne se manifeste souvent dans le transfert, les parents ou les cliniciens étant perçus comme soit trop absents, soit trop intrusifs (Evans & Evans,  2021 ; Finkelstein & Weiss,  2023 ). Ce dilemme claustro-agoraphobe diminue la pensée symbolique et intensifie la pression en faveur d'une action décisive, définissant l'identité, afin d'éviter un effondrement psychique. Chez certains jeunes, le désir de transitionner peut ne pas refléter une identité pleinement symbolisée, mais plutôt une tentative désespérée de stabiliser un monde intérieur fragmenté.

Dans une perspective kleinienne, cette lutte se manifeste souvent par une incapacité à atteindre l'état dépressif, où le deuil du moi idéal ou du corps omnipotent cède la place à un besoin urgent d'action frénétique. La transition peut servir à gérer l'ambivalence psychique, bloquant l'intégration des objets bons et mauvais et l'acceptation de la réalité psychique. Le travail psychanalytique, en revanche, requiert un processus de réparation symbolique plus lent et plus douloureux, où la certitude fait office d'ancrage émotionnel au sein du chaos intérieur.

Le clinicien est lui aussi sujet à l'anxiété. Face à des déclarations d'identité urgentes ou à des projets imminents de transition médicale, le thérapeute peut craindre de commettre des erreurs, de nuire ou d'être perçu comme obstructif ou transphobe. Cette anxiété n'est pas uniquement professionnelle ; elle est profondément personnelle et découle de projections intenses et intériorisées. Pour gérer ces sentiments, le clinicien peut inconsciemment recourir à des réponses procédurales ou se soumettre passivement, se laissant ainsi entraîner dans les mécanismes de défense qui le poussent à agir.

La théorie psychanalytique offre un cadre pour comprendre comment ces angoisses sont défendues. Le clivage est fréquent : les cliniciens et les parents sont perçus soit comme des alliés bienveillants, soit comme des ennemis oppressifs. Le doute est souvent écarté et la complexité peut devenir accablante. L’idéalisation consiste fréquemment à percevoir la transition médicale comme un acte salvateur capable de résoudre toute souffrance émotionnelle. Le déni se manifeste par l’affirmation que l’identité est une évidence qui ne nécessite aucune remise en question. La projection déplace les sentiments indésirables d’incertitude ou de conflit intérieur sur autrui, qui est alors tenu responsable d’entraver les soins. Derrière ces défenses se cache souvent une peur plus profonde : celle de la désintégration du moi sans intervention immédiate. Cependant, bien que ce discours invoque fréquemment le spectre du suicide pour justifier la transition médicale, les recherches de Biggs ( 2022 ) ont révélé que le taux de suicide chez les adolescents souffrant de dysphorie de genre et orientés vers des cliniques n’était pas significativement plus élevé que celui observé chez d’autres adolescents présentant une détresse psychologique sévère. Cela suggère que les tendances suicidaires dans ce groupe pourraient refléter des problèmes de santé mentale plus généraux plutôt qu’un parcours spécifique lié uniquement à l’identité de genre.

Comprendre ces dynamiques est crucial. Sans reconnaître les angoisses inconscientes en jeu et les mécanismes de défense qui les protègent, les cliniciens risquent de se livrer à des mises en scène plutôt qu'à un véritable soutien. La tâche thérapeutique consiste non seulement à comprendre l'identité exprimée du patient, mais aussi à rester attentif à ce contre quoi cette identité peut se défendre. Y parvenir requiert un soutien institutionnel, du courage clinique et un engagement envers une réflexion approfondie malgré l'anxiété. Bien que ces dynamiques psychiques soient surtout manifestes chez l'individu, elles se manifestent inévitablement au sein de la relation thérapeutique, où le clinicien devient partie intégrante du drame intérieur du patient. Ces mécanismes de défense ne se limitent pas à l'esprit du patient ; ils s'activent au sein même de la relation thérapeutique, influençant l'expérience et les réactions du clinicien. Nous allons maintenant aborder cette dimension interpersonnelle.

NIVEAU INTERPERSONNEL : RENCONTRE CLINIQUE ET MISES EN ŒUVRE THÉRAPEUTIQUES

Contre-transfert et le thérapeute comme « mauvais objet »

Les thérapeutes travaillant avec des patients souffrant de troubles liés au genre sont souvent confrontés à d'intenses projections émotionnelles. Par le biais du contre-transfert, ils peuvent intérioriser des éléments inconscients reflétant les angoisses, les conflits et les mécanismes de défense de leurs patients. Lorsque l'affirmation est perçue comme une obligation morale, les thérapeutes qui encouragent l'exploration réflexive peuvent être considérés comme obstructifs, voire nuisibles, du fait de leur rôle dans l'expression du doute. Cette dynamique rejoint le concept de « mauvais objet » de Melanie Klein, une figure sur laquelle se projettent les auto-jugements et l'ambivalence (Klein,  1946 ). Le thérapeute devient alors la cible d'un surmoi refoulé : une voix qui critique, exige et condamne. Britton ( 1998 ) souligne que les systèmes de croyances formés sous la pression psychique peuvent davantage servir de structures défensives que d'engagements épistémologiques, offrant un refuge contre la fragmentation, la culpabilité ou la perte. Dans ces systèmes, le questionnement est souvent perçu comme une trahison. Cela pose un dilemme émotionnel aux cliniciens : soutenir la croissance réflexive, au risque d’être vilipendé, ou approuver sans esprit critique, au risque de collusion avec les mécanismes de défense psychiques.

Lorsque le thérapeute perçoit la confusion et la fragmentation intérieure du patient, cette prise de conscience peut devenir émotionnellement intense. Tenter d'articuler cette incohérence peut être perçu comme une intrusion de la part du patient, voire du thérapeute lui-même, craignant de renforcer les projections d'hostilité et de perturber un équilibre psychique fragile. Le clinicien peut craindre qu'en soulignant ce trouble psychique, il ne vienne rompre cet équilibre délicat, confirmant ainsi les projections d'hostilité ou d'agression du patient. Cette méprise, qui consiste à confondre la curiosité clinique avec de la persécution, peut empêcher un engagement réfléchi et conduire le thérapeute au silence ou à une simple application du protocole. Reconnaître et gérer cette dynamique est essentiel pour que le thérapeute demeure un partenaire accessible et réflexif, plutôt que de devenir une figure persécutrice dans le monde intérieur du patient.

Certitude, rupture et silence clinique

Ce problème devient encore plus urgent lorsque les jeunes présentent des projets concrets et immédiats de transition médicale. Un moment particulièrement intense survient lorsqu'un adolescent annonce soudainement, par exemple, avoir pris rendez-vous avec un chirurgien pour discuter d'une double mastectomie. De telles révélations peuvent déclencher une anxiété intense chez le clinicien, qui peut se sentir pris entre l'urgence apparente de l'intervention médicale et le processus plus lent et incertain de l'exploration psychologique. La pression d'agir, souvent perçue comme un devoir moral, peut pousser le thérapeute à adopter une position réactive, où le besoin de gérer ou de prévenir le risque prime sur la curiosité. Dans ces moments-là, la peur du clinicien peut refléter des angoisses institutionnelles plus larges, entraînant une rupture de l'espace réflexif. Le cadre thérapeutique, au lieu de conserver son sens et sa finalité, se centre alors sur la prise de décision et l'action, menaçant les conditions essentielles à la symbolisation et à l'intégration psychique.

Les familles sont profondément affectées. Les parents peuvent éprouver de la culpabilité ou de la honte, craignant de ne pas avoir su protéger ou soutenir leur enfant. L’« illusion du jardin d’Éden » de Steiner ( 2018 ) décrit le fantasme du retour à un état de perfection maternelle. Pour certains, cette transition devient une solution symbolique à l’ambivalence familiale ; cependant, des conflits plus profonds ressurgissent souvent lorsqu’elle ne résout pas la souffrance sous-jacente. Ces dynamiques s’étendent aux institutions. Sous la pression des patients et des familles en détresse, les institutions peuvent inconsciemment refléter ces projections, employant les mêmes mécanismes de défense que le clivage, l’idéalisation et le déni. Dans certains contextes, la réflexion peut devenir une entreprise risquée et la dissidence est découragée, mais dans les institutions qui favorisent les espaces de réflexion, les cliniciens peuvent retrouver leur capacité à penser symboliquement et à appréhender la complexité. Les normes culturelles évoluent de manière à privilégier la validation des procédures au détriment du contrôle psychologique (Bell,  2020 ). Les cliniciens peuvent réprimer leurs doutes pour préserver l’harmonie organisationnelle. Les institutions évitent de devenir le « mauvais objet » en contrôlant le discours interne et en renforçant les mécanismes d’évitement.

Ce climat influence à la fois les politiques et le monde intérieur du clinicien. Les thérapeutes peuvent commencer à douter de leur intuition ou éviter une exploration complexe pour ne pas adopter des rôles conflictuels. Alors que les pressions procédurales menacent de saper la profondeur de la relation, certains cliniciens continuent de privilégier la construction du sens au cœur de leur travail, souvent de manière subtile mais significative, remettant en question la simplification institutionnelle. Le clinicien devient un acteur de validation plutôt qu'un simple participant réflexif dans l'espace thérapeutique. Les institutions qui encouragent la réflexion, au lieu d'absorber et de reproduire des projections, permettent aux cliniciens d'exercer ce travail avec intégrité.

Pour que les thérapeutes puissent travailler efficacement avec des patients dont l'identité se défend par des actions et des pensées concrètes, il est essentiel de les soutenir dans le maintien d'une triangulation interne. Ceci favorise une réflexion imaginative sur la manière de réintégrer les aspects dissociés du soi sans submerger l'individu. Un autre défi technique consiste à engager le patient symboliquement tout en respectant ses mécanismes de défense psychiques, en trouvant des moyens d'entrer en résonance avec la structure de son esprit sans s'y fondre. Cette posture délicate est vitale pour l'intégrité thérapeutique et requiert du soutien, de la créativité et un appui institutionnel. Ces tensions interpersonnelles ne surviennent pas isolément ; elles sont profondément influencées, voire déformées, par les cultures institutionnelles au sein desquelles les cliniciens exercent. Si le cabinet de consultation est le théâtre du transfert, les institutions sont la scène où se déroulent ces drames. L'environnement institutionnel n'entoure pas seulement la rencontre clinique ; il y participe activement.

NIVEAU III — NIVEAU INSTITUTIONNEL : SYSTÈMES, DÉFENSES ET SAISIE SYMBOLIQUE

Les forces inconscientes qui façonnent la vie psychique individuelle reflètent souvent les comportements des institutions de soins. Les observations de Wilfred Bion en consultation, notamment concernant la résistance à la réflexion sous pression, trouvent un écho dans les réponses institutionnelles à la détresse liée au genre. Le concept de Bion d'« attaques contre le lien » offre un cadre utile pour comprendre les mécanismes de défense, tant personnels que systémiques, contre l'intégration émotionnelle.

Bion décrivait les attaques contre la connexion comme un mécanisme de défense psychologique primitif, où l'esprit perturbe les liens nécessaires à l'établissement de connexions significatives entre les pensées, les émotions et les relations. Ces défenses protègent l'individu de la souffrance psychique en évitant l'anxiété liée à l'intégration. Au lieu d'accepter le conflit ou l'ambivalence, l'esprit recourt au clivage, au déni et à la projection, se réfugiant dans un état de certitude. Bien que ces mécanismes puissent apporter un soulagement temporaire, ils entravent le développement de la pensée symbolique et freinent l'émergence d'une conscience réflexive.

Ce mécanisme de défense se manifeste également au niveau institutionnel. Face à la dysphorie de genre, les efforts visant à examiner les facteurs psychologiques sous-jacents sont souvent marginalisés, voire pathologisés. Les angoisses professionnelles et institutionnelles peuvent engendrer des cadres rigides qui restreignent l'investigation clinique ouverte, limitant ainsi le champ des réflexions et des discussions acceptables. Au lieu de favoriser l'incertitude et l'exploration, certains services adoptent une affirmation procédurale, considérant l'identité comme allant de soi et immuable. Cet évitement institutionnel reflète les processus psychiques internes des patients, qui peuvent hésiter à relier leur souffrance à des conflits émotionnels plus profonds.

Attaques contre les liens et les textes institutionnels

Chez les individus comme au sein des institutions, l'évitement du lien social constitue un mécanisme de gestion de la souffrance psychique, mais à un coût considérable. Il entrave la pensée symbolique, l'intégration émotionnelle et le développement. Cliniquement, cela peut se manifester chez les jeunes profondément ancrés dans des récits singuliers, percevant la transition médicale comme l'unique voie possible vers un soulagement. Les points de vue différents ne sont pas considérés comme des curiosités, mais comme des menaces. L'ambiguïté ou la contradiction peuvent provoquer la rage, le repli sur soi ou l'effondrement, faisant écho à l'observation de Bion selon laquelle la pensée devient risquée lorsque la stabilité psychique est fragile.

Ces dynamiques ont des implications importantes pour la pratique clinique. Les thérapeutes doivent composer avec la rigidité de ces autoprésentations, en reconnaissant les vérités qu'elles défendent tout en facilitant avec soin les liens symboliques. Cela exige une attitude qui accepte l'ambivalence sans chercher à la résoudre à tout prix. Cela requiert également des environnements institutionnels qui privilégient la réflexion à la conformité et l'engagement au strict respect des procédures.

Lorsque les institutions imitent les mécanismes de défense observés chez leurs patients – clivage, déni et idéalisation –, elles négligent leur rôle de soutien. La dissidence est étouffée, les politiques se rigidifient et le dialogue se réduit à une uniformité idéologique. Dans un tel contexte, la thérapie risque de devenir une simple mise en scène, où le clinicien reflète les certitudes du patient au lieu de favoriser une réflexion symbolique. Sans soutien institutionnel à une pratique nuancée, les soins peuvent eux-mêmes devenir un mécanisme de défense supplémentaire contre la souffrance psychique.

Le service GIDS de Tavistock, autrefois intégré et destiné aux adolescents, s'est fragmenté, s'éloignant de ses origines psychanalytiques et développementales. Comme l'ont souligné les docteurs Bell et Cass, les cliniciens se sentent de plus en plus marginalisés et subissent des pressions pour affirmer leur point de vue sans réflexion approfondie. Des influences idéologiques extérieures présentent toute dissidence comme transphobe, compromettant ainsi la discrétion clinique et le débat public.

Ce changement systémique peut s'expliquer par le concept de repli psychique développé par Steiner ( 1993 ), un repli sur une certitude procédurale visant à éviter une complexité émotionnelle insupportable. Le recours du GIDS aux protocoles d'affirmation et son refus du dialogue ouvert reflètent précisément les mécanismes de défense qu'il cherche à contrer. Au lieu d'apaiser, l'institution engendre l'anxiété.

Comme nous l'avons déjà montré (Evans & Evans,  2021 ), certains adolescents adoptent l'identité transgenre comme une forme de repli psychologique, une réponse défensive à un traumatisme ou à une fragmentation. Les institutions sont structurées de manière à éviter toute question, au risque de se rendre complices de ces mécanismes de défense. Le parallèle entre l'évitement individuel et institutionnel illustre comment les systèmes thérapeutiques, sous pression, peuvent abandonner leur fonction symbolique au profit d'une conformité défensive.

Intégration : Gérer la complexité à travers les systèmes

Un élément crucial du débat sur les soins liés au genre réside dans la nécessité pour les systèmes cliniques de créer des environnements sécurisés permettant aux professionnels de penser de manière critique et indépendante. Certains cliniciens et chercheurs ont rapporté travailler sous une forte pression idéologique, seules certaines perspectives sur la dysphorie de genre étant considérées comme acceptables. Cette situation peut menacer la liberté intellectuelle, l'intégrité scientifique et la prise en charge centrée sur le patient. Les institutions devraient encourager le désaccord respectueux, un débat approfondi et l'ouverture aux différents points de vue. Lorsque des systèmes de croyances rigides dominent, ils peuvent entraver la réflexion professionnelle nécessaire à la prestation de soins de qualité. Dans de tels environnements, la pensée indépendante peut souvent être perçue comme un obstacle plutôt que comme un atout, menant à la pensée de groupe et à l'autocensure. Le conformisme organisationnel peut primer sur le jugement clinique, et les décisions politiques peuvent être davantage influencées par l'idéologie que par les données probantes. Pour préserver leur intégrité professionnelle, les cliniciens ont besoin de cadres de soutien solides qui les protègent de la coercition et leur offrent un espace pour l'incertitude et l'exploration. Cela implique l'élaboration de politiques qui s'opposent aux discours à motivation politique lorsqu'ils entrent en conflit avec les normes éthiques ou le bien-être des patients. Sans de telles garanties, patients et praticiens sont exposés à des risques. L'histoire montre que les populations vulnérables souffrent souvent lorsque les institutions privilégient l'idéologie à la rigueur empirique. Promouvoir des environnements ouverts et réflexifs est essentiel pour une recherche thérapeutique efficace et des soins de qualité.

Capture idéologique et perte d'espace de réflexion

Les professionnels des services d'identité de genre (SIG) éprouvent souvent des difficultés à exprimer leurs préoccupations sans risquer leur carrière, malgré les recommandations cliniques de prudence. Plusieurs services ont signalé que les cliniciens remettant en question les protocoles d'affirmation de genre s'exposent à des atteintes à leur réputation, à des plaintes officielles ou à des sanctions institutionnelles. Cette hésitation réfléchie est parfois perçue à tort comme de l'obstruction ou de la transphobie, ce qui limite le dialogue clinique constructif. Ces dernières années, on a constaté une politisation du milieu clinique, où l'adhésion à des convictions idéologiques peut entraver l'ouverture et la curiosité, pourtant essentielles à une thérapie efficace. Ce climat restreint l'évaluation critique des différentes approches et décourage la recherche sur les limites ou les effets indésirables des options de traitement.

Dans ce contexte, tenter de comprendre l'état d'esprit et le point de vue d'une personne permet souvent de pleinement conforter son opinion. De nombreux cliniciens se disent tiraillés entre leur devoir de diligence et les exigences institutionnelles, avec peu d'espace protégé pour la curiosité, le doute ou la dissidence. À mesure que le débat public sur l'identité de genre se politise, les services cliniques risquent de refléter ce clivage, remplaçant la pratique réflexive par une stricte conformité. Le rôle du thérapeute pourrait évoluer, passant d'un clinicien attentif à un miroir validant, et les institutions pourraient passer d'environnements de soutien à des mécanismes procéduraux.

Ce changement a des implications majeures pour l'intégrité clinique. Bion ( 1962 ) suggérait que la pensée a besoin d'être contenue pour se développer, tandis que Britton ( 1998 ) mettait en garde contre la formation de systèmes de croyances rigides lorsque les structures triangulées s'effondrent et que l'espace symbolique se ferme. Dans ces situations, les institutions risquent de reproduire les mécanismes de défense psychologiques qu'elles sont censées aider les patients à surmonter. Elles peuvent se réfugier dans la certitude, externaliser le jugement moral et étouffer l'ambiguïté, ce qui conduit à la conformité plutôt qu'à des soins authentiques.

La réduction de l'espace de réflexion a également influencé notre compréhension de la santé mentale. On observe une tendance croissante à considérer les symptômes comme des problèmes isolés, distincts des comorbidités, et à les gérer indépendamment de la vie intérieure de la personne. Cette perspective fragmentée risque de réduire les individus à de simples listes de symptômes et néglige le fait que les symptômes s'inscrivent dans un système psychique dynamique, souvent conflictuel. D'un point de vue psychanalytique, chaque symptôme reflète un aspect de la personnalité dans son ensemble, révélant des conflits intérieurs, des mécanismes de défense ou des traumatismes. L'anxiété, la détresse liée au genre, la dépression et la dissociation sont rarement dissociées ; elles doivent être envisagées dans leur relation les unes aux autres.

Catégoriser ces dimensions sans reconnaître leurs liens psychologiques sous-jacents compromet l'objectif même des soins. Cela réduit le clinicien à un simple technicien gérant des composantes plutôt qu'à un interprète révélant le sens profond. Un modèle de soins intégrant la psychologie devrait résister à cette tendance réductionniste et envisager la personne dans sa dimension symbolique, et non comme un simple ensemble de codes cliniques. En fin de compte, réduire les patients à leurs symptômes reflète la même incapacité à penser qui a affecté le GIDS. La tâche qui nous attend, tant sur le plan clinique qu'institutionnel, est de restaurer la capacité de penser, de ressentir et de symboliser. Cet impératif guide les réflexions finales de cet article.

CONCLUSION : RÉFLEXION, DEUIL ET SOINS ÉTHIQUES

Le développement du GIDS de Tavistock marque une transition des approches psychanalytiques à une affirmation procédurale, modifiant l'accent mis tant au niveau individuel qu'institutionnel. Le service a alors privilégié l'efficacité et la certitude au détriment de l'exploration et de l'interprétation.

Ces changements sont apparus dans trois domaines connexes : au niveau intrapsychique, la détresse des adolescents était fréquemment gérée par des croyances identitaires établies qui traitaient l’ambiguïté ou le traumatisme ; dans les contextes interpersonnels, les relations thérapeutiques subissaient des pressions telles que le contre-transfert et une réduction de la capacité de réflexion ; et au niveau institutionnel, les systèmes ont réagi en privilégiant davantage les politiques et la conformité à la délibération et à l’enquête.

Le concept d’« attaques contre le lien » de Wilfred Bion décrit comment les structures psychiques et organisationnelles peuvent affecter les capacités d’intégration, de réflexion et de développement psychologique. Lorsque les institutions privilégient la gestion de l’anxiété au détriment des fonctions symboliques, elles peuvent influencer les conditions de prise en charge.

Cass ( 2024 ) recommande un modèle qui tienne compte du développement et de la psychologie, qui soutienne le jugement clinique, prenne en compte l'incertitude et valorise une démarche réfléchie. Il suggère que les nouveaux pôles régionaux prévoient des espaces de réflexion, permettant ainsi aux patients, aux cliniciens et aux organisations d'éviter de reproduire les difficultés rencontrées par le passé.

Dans cette perspective, les soins éthiques ne se limitent pas à soulager la souffrance, mais englobent également la création d'environnements favorisant l'intégration et la pensée symbolique. La simple affirmation ne suffit pas à éliminer la douleur psychologique. Accompagner les jeunes dans le développement de leur capacité à gérer les contradictions, à s'orienter dans l'incertitude et à rechercher du sens est une approche proposée pour leur offrir des soins adaptés.

Notes de fin

• ^Les « familles paillettes » désignent les systèmes familiaux choisis ou de substitution au sein des sous-cultures LGBTQ+, généralement composés de pairs ou de communautés en ligne, qui offrent un soutien émotionnel et un sentiment d'appartenance lorsque les familles biologiques sont indisponibles. Bien que ces familles offrent un soutien, elles peuvent également promouvoir des identités de groupe fortes, ce qui peut influencer la manière dont les individus gèrent les expériences de perte ou de conflit. Voir : Stjepanović, (2023Les droits des parents en matière de dommages et intérêts liés à la transition de genre de leurs enfants. Actes du colloque organisé à l'occasion de la Journée de la Faculté de droit de l'Université de Sarajevo-Est. Lien HeinOnline.

• ⁱⁱ L’expression « brume rose » désigne familièrement une période initiale suivant le début d’une transition médicale, durant laquelle la clarté ou le soulagement peuvent temporairement masquer les complexités émotionnelles et psychologiques. Certains patients en détransition et cliniciens utilisent ce terme pour cette phase précoce (Shrier, 2021).

  
  

Biographie

• Marcus Evans est membre de l'Institut de psychanalyse, psychothérapeute consultant et infirmier en santé mentale, fort de 45 ans d'expérience dans le domaine. Il a dirigé le service des soins infirmiers du Tavistock & Portman NHS Trust de 1998 à 2018. Il a également été clinicien référent pour les services adultes et adolescents et membre fondateur du service Fitzjohn, qui prend en charge les patients souffrant de troubles mentaux et/ou de troubles de la personnalité graves et persistants. Il a beaucoup écrit et enseigné sur l'application de la pensée psychanalytique en santé mentale. Parmi ses publications : Making Room for Madness in Mental Health: The Psychoanalytic Understanding of Psychotic Communications (Karnac, 2016) ; Psychoanalytic Thinking in Mental Health Settings (Routledge, 2020) ; Gender Dysphoria: A Therapeutic Model for Working with Children, Adolescents, and Young Adults (en collaboration avec Susan Evans, 2021). et Identité et mythe fondateur : perspectives psychanalytiques sur la dysphorie de genre (2024). Adresse pour la correspondance : Membre de la Société britannique de psychanalyse (Institut de psychanalyse), Londres, Royaume-Uni.

  
  

DÉCLARATION DE DISPONIBILITÉ DES DONNÉES

Les données étayant les conclusions de cette étude sont disponibles sur demande auprès de l'auteur correspondant. Elles ne sont pas accessibles au public pour des raisons de confidentialité ou d'éthique.