Association entre les chirurgies d’affirmation de genre et les résultats en santé mentale

Zeki Bayraktar

Reçu : 26 juin 2024 / Révisé : 11 décembre 2024 / Accepté : 3 juin 2025

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40938557/

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Trad. Fr.

Les études examinant la relation entre la chirurgie d’affirmation de genre (GAS) et les résultats en santé mentale rapportent des résultats contradictoires. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont mené une analyse complète de toutes les études liées afin d’évaluer la demande d’inclusion des procédures de GAS dans la couverture d’assurance. Le rapport a conclu que les résultats étaient incohérents et que, collectivement, les preuves étaient insuffisantes pour soutenir la couverture de la GAS pour la population bénéficiant de Medicare (Jensen et al., 2016). Selon le rapport final de cette analyse complète, la majorité des études étaient non longitudinales, de type exploratoire (c.-à-d. à un stade préliminaire d’investigation ou de génération d’hypothèses), ou n’incluaient pas de contrôles concomitants ni de tests avant et après la chirurgie. Bien que de nombreuses études aient rapporté des résultats positifs, ces limitations potentielles réduisaient leur solidité et leur fiabilité. Quatre des études les mieux conçues et exécutées ont évalué la qualité de vie avant et après la chirurgie à l’aide d’outils psychométriques validés, mais celles-ci non plus n’ont démontré de changements cliniquement significatifs ni de différences dans les résultats des tests psychométriques après la GAS (Heylens et al., 2014 ; Ruppin & Pfäfflin, 2015 ; Smith et al., 2005 ; Udeze et al., 2008). Sur la base de cette analyse, les CMS ont rejeté la demande relative à la GAS, car les preuves disponibles étaient insuffisantes pour démontrer une relation entre la GAS et l’amélioration des résultats en santé mentale. Toutefois, ils ont également indiqué leur ouverture à l’examen de nouvelles preuves à l’avenir (Jensen et al., 2016).

Almazan et Keuroghlian (2021) ont analysé les données de l’Enquête transgenre américaine (USTS) de 2015 et ont conclu qu’il existait une relation entre la GAS et l’amélioration des résultats en santé mentale. L’USTS était un échantillon transversal, non probabiliste, constitué de réponses de 27 715 personnes transgenres et de genres divers (TGD) provenant de 50 États américains et de bases militaires américaines à l’étranger. Elle a été diffusée par le biais d’initiatives communautaires et administrée en ligne en 2015. Almazan et Keuroghlian ont examiné cinq résultats de santé mentale dans le groupe d’étude (individus ayant subi une GAS) et dans le groupe témoin (individus en attente de GAS mais n’ayant pas encore subi de chirurgie) dans une analyse des données de l’USTS : (1) détresse psychologique sévère au cours du mois précédent, (2) consommation excessive d’alcool au cours du mois précédent (≥ 5 verres alcoolisés en une seule occasion), (3) tabagisme au cours de l’année précédente, (4) idéation suicidaire au cours de l’année précédente, et (5) tentatives de suicide au cours de l’année précédente. Ils ont constaté qu’avoir subi une ou plusieurs procédures de GAS était associé à une moindre détresse psychologique au cours du mois précédent, un moindre tabagisme au cours de l’année précédente, et une moindre idéation suicidaire au cours de l’année précédente. Le groupe GAS a rapporté moins de détresse psychologique dans le mois précédent, moins de tabagisme dans l’année précédente, et moins de pensées suicidaires dans l’année précédente. Cependant, il n’y avait pas de différence significative concernant la consommation excessive d’alcool au cours du mois précédent ou les tentatives de suicide au cours de l’année précédente. Selon Almazan et Keuroghlian, leur étude a démontré une association entre la GAS et l’amélioration des résultats en santé mentale, et ces résultats ont apporté de nouvelles preuves soutenant la fourniture de soins chirurgicaux d’affirmation de genre pour les personnes TGD. Toutefois, les résultats d’Almazan et Keuroghlian devraient être interprétés avec prudence, car, à mon avis, il existe des failles méthodologiques importantes dans l’étude.1

Premièrement, le groupe GAS de l’étude était composé de participants ayant subi une ou plusieurs GAS au moins 2 ans avant de répondre à l’USTS de 2015. C’est-à-dire qu’aucun participant du groupe GAS n’avait subi de chirurgie au cours des 2 années précédentes. Cela signifie que les données des périodes périopératoires et postopératoires, lorsque les problèmes de santé mentale sont à leur maximum, n’ont pas été prises en compte (exclues). Le risque pour la santé mentale atteint un pic durant la période périopératoire, en particulier la première année après la GAS, car les facteurs de stress et les besoins de soutien augmentent à ce moment-là. La chirurgie est un facteur de risque connu pour le développement de la dépression et peut affecter négativement la santé mentale des individus souffrant déjà de détresse psychologique. Plus précisément, le suicide et les problèmes de santé mentale atteignent leur maximum durant la période périopératoire (Deutsch, 2016 ; Malone & Roman, 2020). Par exemple, une étude en Suède a relevé 13 suicides dans le groupe GAS, dont 10 (78 %) sont survenus l’année de la dernière chirurgie, deux (15,3 %) un an plus tard, et un (0,7 %) deux à trois ans plus tard. Il y a eu une augmentation significative des problèmes de santé mentale (traitement pour tout trouble de l’humeur ou trouble anxieux) au cours de la première année suivant la GAS, le taux atteignant 45,3 % (Bränström & Pachankis, 2020a, 2020b). Ces données indiquent que les problèmes de santé mentale culminent pendant la période périopératoire, en particulier au cours de la première année après la GAS. Cependant, dans l’étude d’Almazan et Keuroghlian (2021), les périodes où les risques pour la santé mentale culminent ont été exclues, et les données ont été recueillies à partir de périodes ultérieures, lorsque le risque avait relativement diminué. En revanche, les données de santé mentale du groupe témoin ont été recueillies à des périodes où les facteurs de stress étaient élevés. La conception des groupes d’étude et témoin de cette manière a pu fausser les données et les résultats en faveur du groupe GAS.

Deuxièmement, cette étude était une analyse reposant sur un échantillon non représentatif recueilli en ligne. L’échantillon non probabiliste peut entraîner un biais d’échantillonnage, car les données ne représentent pas l’ensemble de la population transgenre et TGD. De plus, nous n’avons pas d’informations sur les personnes transgenres décédées avant l’USTS de 2015. Les personnes transgenres présentent un taux plus élevé de morbidité et de mortalité dues à des causes somatiques et psychiatriques comparé à la population générale (Dhejne et al., 2011 ; Simonsen, 2016a, 2016b). L’étude de cohorte de Dhejne et al. (2011) portant sur 324 personnes en Suède ayant subi une GAS a utilisé 30 années de données et les a comparées à la population générale. L’étude a identifié une mortalité et des hospitalisations psychiatriques accrues par rapport aux témoins appariés. La mortalité était principalement due à des suicides complétés (19,1 fois plus élevée que chez les Suédois témoins), mais les décès dus à des néoplasmes et à des maladies cardiovasculaires étaient également augmentés de 2 à 2,5 fois. Le risque d’hospitalisation psychiatrique était 2,8 fois plus élevé que chez les témoins, même après ajustement pour une maladie psychiatrique antérieure (18 %). La littérature suggère que la mortalité peut être plus élevée dans le groupe GAS. Par exemple, dans l’une des études à la base du modèle néerlandais, un des 53 patients ayant subi une chirurgie génitale est décédé en raison d’une complication postopératoire (de Vries et al., 2014). Cela indique un taux de mortalité opératoire (précoce) d’environ deux pour cent dans la GAS. L’impact à long terme de la GAS sur la mortalité devient cependant apparent après dix ans (Dhejne et al., 2011). Une étude examinant presque toutes les personnes transgenres ayant subi une GAS au Danemark entre 1978 et 2010 a trouvé que, tandis que l’espérance de vie moyenne au Danemark est de 81,9 ans pour les femmes et de 78 ans pour les hommes, l’âge moyen au décès dans le groupe GAS était de 53,5 ans (Simonsen et al., 2016a). Plus important encore, une étude suédoise a constaté que le taux d’hospitalisation pour suicide était presque deux fois plus élevé dans le groupe GAS par rapport aux personnes transgenres n’ayant pas subi de GAS, soit 1,3 % contre 0,7 % (Bränström & Pachankis, 2020b). Ainsi, l’espérance de vie peut être plus courte chez les personnes transgenres qui subissent une GAS parce que : (1) Les personnes transgenres qui subissent une GAS prennent des hormones durant la transition et tout au long de leur vie. Ces hormones augmentent le risque de diverses maladies liées à la mortalité, y compris les maladies pulmonaires, cardiovasculaires et les cancers (Simonsen, 2016b) ; (2) Au cours du processus de transition chirurgicale (chirurgie faciale, chirurgie thoracique et chirurgie génitale), plus de dix chirurgies sont effectuées (Akhavan et al., 2021). Chacune de ces chirurgies a son propre lot de complications, mais le taux de complications est particulièrement élevé dans les chirurgies génitales réalisées pour la féminisation ou la masculinisation (Horbach et al., 2015 ; Robinson et al., 2021 ; Veerman et al., 2020 ; Wang et al., 2022 ; Zhang et al., 2024). Selon une méta-analyse, le taux global de complications dans la phalloplastie était de 76,5 % (Wang et al., 2022). Dans l’étude menée par Veerman et al. (2020), une sténose urétrale a été détectée dans 63 %, une fistule urétrale dans 27–50 %, et il a été rapporté qu’une réopération était nécessaire dans 73 % des cas en raison de ces complications. En d’autres termes, les personnes transgenres qui subissent une GAS subissent au total 4 à 6 anesthésies générales et plus de 10 opérations chirurgicales spécialisées. Cela diminue la résistance globale de l’organisme du patient, et des problèmes pulmonaires, embolies, infections et complications liées à la chirurgie apparaissent. Même les décès opératoires dus à l’anesthésie générale seule (Braz et al., 2009, 2021) peuvent avoir augmenté la mortalité chez les patients GAS. Lorsque nous considérons également les décès causés par des maladies pulmonaires, des maladies cardiovasculaires et des cancers dus aux hormones (Simonsen, 2016a, 2016b), la mortalité peut avoir considérablement augmenté. De plus, nous savons que les suicides sont encore observés à un taux élevé chez les personnes transgenres qui subissent une GAS (les suicides ne sont pas significativement réduits avec la GAS) (Bränström & Pachankis, 2020a, 2020b ; Dhejne, 2011).

De plus, même si les données de l’étude d’Almazan et Keuroghlian (2021) étaient biaisées en faveur du groupe GAS, les différences dans les résultats de santé mentale entre les groupes GAS et témoin (qui comprenaient des personnes trans n’ayant pas encore subi de GAS) étaient minimes. La GAS a réduit la probabilité de pensées suicidaires, mais n’a pas réduit les tentatives de suicide au cours de l’année précédente. En d’autres termes, bien que les données aient été biaisées en faveur du groupe GAS, l’effet positif de la GAS sur les résultats de santé mentale était limité.

Nous avons également observé une situation similaire (biais et analyse incorrecte des données) dans l’étude de Bränström et Pachankis (2020a), qui a examiné la relation entre la GAS et la santé mentale. Dans une étude suédoise basée sur la population, Bränström et Pachankis ont comparé les traitements de santé mentale (visites psychiatriques ambulatoires en raison de tout trouble de l’humeur et de tout trouble anxieux ; traitement médicamenteux prescrit pour toute utilisation d’antidépresseurs et tout traitement anxiolytique ; hospitalisation après une tentative de suicide) chez des personnes transgenres suivant une hormonothérapie d’affirmation de genre et celles ayant subi une GAS, en concluant ce qui suit : « Dans cette première étude sur l’ensemble de la population de personnes transgenres ayant reçu un diagnostic d’incongruence de genre, l’association longitudinale entre la GAS et une probabilité réduite de traitement de santé mentale soutient la décision de fournir la GAS aux personnes transgenres qui la demandent ». Cependant, l’étude a été critiquée par de nombreux auteurs en raison de ses failles méthodologiques. Les principales critiques sont les suivantes : (1) Les variables, hypothèses et stratégies analytiques n’étaient pas prédéfinies, il n’y avait pas d’analyses de puissance adéquates ni de corrections pour comparaisons multiples, l’article est vague ou peu informatif sur des points clés, certains troubles mentaux importants ou traitements psychiatriques en hospitalisation n’ont pas été inclus, et la distribution anormale des données, les changements permanents connus, les effets liés à l’âge ou les individus ayant quitté la Suède et déménagé à l’étranger, décédé par suicide ou pour d’autres raisons, ou ayant renoncé à la chirurgie n’ont pas été pris en compte dans l’interprétation des analyses (Anckarsäter, 2020) ; (2) Les données ont été analysées de manière incorrecte. Parmi les personnes étudiées, le risque d’hospitalisation dû à des tentatives de suicide était 2,4 fois plus élevé chez celles ayant subi une GAS par rapport à celles qui ne l’avaient pas subie. Les données présentées dans l’article ne soutiennent pas la conclusion selon laquelle la GAS est bénéfique pour la santé mentale (Wold, 2020) ; (3) Les auteurs n’ont inclus que les personnes vivantes en 2014, ce qui signifie que celles décédées par suicide avant 2014 n’ont pas été prises en compte, biaisant potentiellement les résultats. Comme ils n’ont pas fourni de données avant la GAS, l’étude n’apporte aucune information sur l’impact de la chirurgie sur la morbidité psychiatrique. De plus, les auteurs passent sous silence la seule conclusion possible : la période de transition périopératoire est associée à un risque élevé de tentatives de suicide (Landen, 2020) ; (4) Les données montrent en réalité une relation entre la GAS et une augmentation du traitement en santé mentale, mais les auteurs interprètent mal les résultats (Ring & Malone, 2020) ; (5) Il ressort clairement de l’étude qu’il y a eu des pertes importantes dans les données de suivi. L’absence de sujets témoins, la période limitée à un an, et l’évitement de l’examen des suicides complétés et des hospitalisations psychiatriques constituent des failles majeures de l’étude. Celle-ci n’apporte aucun éclairage décisif sur les tendances suicidaires. Étant donné qu’elle néglige une grande quantité de données disponibles, cette étude ne dispose pas des preuves nécessaires pour étayer ses conclusions sur la GAS (Mol et al., 2020) ; (6) Il existe également des divergences entre les données dans le texte et dans les tableaux, mais la critique statistique principale est que les auteurs n’ont pas effectué de corrections standards pour les tests multiples. Ils ont réalisé quatre tests en examinant deux interventions (hormonothérapie et chirurgie) contre deux résultats (traitement en santé mentale et tentatives de suicide). Comme l’intervalle de confiance supérieur qu’ils mentionnent est très proche de 1, si des corrections appropriées avaient été appliquées pour les tests multiples, aucun des résultats n’aurait été statistiquement significatif. Il n’existe pas de corrélation claire entre les résultats et le temps écoulé depuis la chirurgie. Au contraire, il y a une augmentation des tentatives de suicide dans l’année suivant la chirurgie, et une augmentation de la proportion de patients recevant un traitement en santé mentale la première année, atteignant 45,3 %. De plus, la proportion de patients ayant subi une chirurgie depuis 10 ans ou plus et recevant un traitement en santé mentale est faible. Cela peut refléter le fait que les individus ayant des problèmes de santé mentale préexistants sont moins susceptibles de se voir proposer une chirurgie. L’étude confirme la forte relation entre la dysphorie de genre (DG) et les troubles psychiatriques mais ne montre aucun effet du traitement hormonal ou de la chirurgie sur cette morbidité. Il semble que le principal message de l’article soit que les problèmes de santé mentale et les tentatives de suicide sont particulièrement élevés dans l’année suivant la chirurgie de confirmation de genre, et qu’un soutien accru peut être nécessaire durant cette période (Curtis, 2020) ; (7) Selon la recherche, le taux d’utilisation des services de santé mentale était le plus élevé durant la période périopératoire. Cependant, ces données pourraient également être interprétées comme une augmentation de l’utilisation des services de santé mentale due principalement aux chirurgies de masculinisation ou de féminisation. La chirurgie est un facteur de risque connu pour le développement de la dépression et a pu aggraver la santé mentale dans une population souffrant déjà d’une détresse psychologique importante. Les raisons de la diminution de deux indicateurs de santé mentale dans le groupe de suivi après plus de 10 ans ne sont pas claires. Cela peut être dû à une perte de suivi, à des décès par suicide chez les individus les plus en détresse psychologique, ou à des décès dus à des maladies cardiovasculaires, ce qui aurait pu fausser les données ≥ 10 ans. La meilleure façon de répondre à ces questions serait une comparaison avec un groupe témoin. Par conséquent, l’interprétation des auteurs des résultats de l’étude en faveur des politiques de GAS ne peut pas être soutenue (Malone & Roman, 2020).

À la suite de ces critiques, le rédacteur de la revue dans laquelle l’étude a été publiée a annoncé que les données avaient été réanalysées, que les résultats avaient changé et qu’une correction avait été publiée pour les auteurs (Kalin, 2020). Selon ces corrections, les auteurs et des statisticiens indépendants ont réanalysé les données, et les résultats ont changé : le besoin de traitement en santé mentale n’a pas diminué après la GAS ; au contraire, l’utilisation d’antidépresseurs et d’anxiolytiques a augmenté, et le taux d’hospitalisation pour suicide était presque deux fois plus élevé dans le groupe GAS (Bränström & Pachankis, 2020b).2 L’étude a principalement montré que les problèmes de santé mentale et les tentatives de suicide augmentaient pendant la période périopératoire, en particulier dans l’année suivant l’achèvement de la GAS, et que le soutien devait également être accru durant cette période (Curtis, 2020 ; Landén, 2020). Il n’est pas non plus clair ce qui explique les améliorations de la santé mentale observées dans les années suivantes. Les raisons pourraient inclure la perte de suivi, les décès par suicide parmi les individus les plus en détresse psychologique, ou les décès dus à une maladie cardiovasculaire, qui auraient tous pu fausser les données (Malone & Roman, 2020). En effet, dans une étude prospective suédoise examinant les données de santé mentale parmi des personnes transgenres subissant une GAS, les résultats à long terme étaient différents. Dans cette étude, qui a utilisé la version suédoise du Short Form-36 Health Survey (SF-36) pour évaluer la qualité de vie dans huit domaines, les scores de santé mentale étaient de 66,6 avant la GAS, ont augmenté à 70,1 la 1ère année après la GAS, mais ont chuté à 67,7 la 3ème année et 66,1 la 5ème année, tombant en dessous des niveaux pré-GAS (Lindqvist et al., 2017).

Les limites et erreurs méthodologiques de l’étude de Bränström et Pachankis (2020a) sont également partiellement présentes dans l’étude d’Almazan et Keuroghlian (2021), telles que l’utilisation d’un échantillon non représentatif, l’exclusion de la période périopératoire lorsque les risques pour la santé mentale sont accrus dans le groupe GAS, l’ignorance des données de santé mentale durant cette période, et le fait de ne pas tenir compte des personnes transgenres décédées de causes psychiatriques et somatiques. De plus, l’étude a effectué une comparaison entre deux groupes : l’un n’ayant pas été approuvé pour la chirurgie, un processus nécessitant deux évaluations de santé mentale conformément aux recommandations de la World Professional Association for Transgender Health, et un autre groupe ayant déjà subi une chirurgie. Il est donc plausible que le groupe ayant subi une chirurgie ait pu être intrinsèquement en meilleure santé, indépendamment de la chirurgie (Straub et al., 2024). Enfin, lorsque l’analyse a été élargie pour inclure les résultats à vie, l’association positive entre la chirurgie et la santé psychosociale est également devenue non significative (Marano et al., 2021).

En conclusion, les résultats obtenus par Almazan et Keuroghlian (2021) doivent être évalués avec prudence, car il existe d’importantes failles méthodologiques dans cette étude qui peuvent avoir faussé les données ou les résultats en faveur du groupe GAS. Les résultats contradictoires de cette étude et d’autres études similaires examinant la relation entre la GAS et la santé mentale sont dus à des failles méthodologiques, des limitations et des différences dans la conception de la recherche. Ignorer ces problèmes pourrait conduire à des décisions erronées pour les patients souffrant de DG qui se précipitent pour rechercher une GAS en raison de leurs problèmes psychologiques intenses. La DG est associée à une prévalence élevée de psychopathologie comorbide, en particulier les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et la suicidabilité (Dhejne et al., 2011 ; Zucker et al., 2016). En effet, une étude récente de Lewis et al. (2025) montre que les personnes transgenres qui subissent une GAS présentent un risque significativement plus élevé de dépression, d’anxiété, de pensées suicidaires et de troubles liés à l’usage de substances par rapport à celles qui ne subissent pas de chirurgie. Dans cette étude, les auteurs ont analysé 107 583 patients américains âgés de 18 ans et plus ayant reçu un diagnostic de dysphorie de genre entre juin 2014 et juin 2024 en utilisant la base de données TriNetX. Les hommes ayant subi une chirurgie présentaient une prévalence plus élevée de dépression (25,4 % contre 11,5 %) et d’anxiété (12,8 % contre 2,6 %). Les femmes présentaient des tendances similaires, avec une dépression élevée (22,9 % contre 14,6 %) et une anxiété (10,5 % contre 7,1 %). Les individus féminisants présentaient un risque particulièrement élevé de dépression et de troubles liés à l’usage de substances. En conclusion, la GAS, bien qu’elle soit bénéfique pour affirmer l’identité de genre, est associée à un risque accru de problèmes de santé mentale (Lewis et al., 2025). Bien que le traitement de la DG chez les adultes soit largement standardisé, on observe une augmentation de la diversité des individus recherchant un traitement et des demandes fondées sur l’autonomie des patients. De plus, les méthodes de traitement actuelles présentent des limitations (Zucker et al., 2016).

La GAS est généralement réalisée après l’âge de 18 ans, tandis que la mastectomie est souvent pratiquée à des âges plus jeunes (Sinai & Sim, 2024). Cependant, les preuves issues des 10 études prospectives disponibles de suivi de l’enfance à l’adolescence indiquent que, pour environ 80 % des enfants remplissant les critères de DG, la DG disparaît à la puberté (Ristori & Steensma, 2016). Une étude récente menée aux Pays-Bas — bien que cette étude n’ait pas inclus de diagnostic formel de DG et ait évalué l’insatisfaction de genre chez les adolescents/jeunes adultes à l’aide d’une seule question — suggère que cette tendance à la désistance pourrait se poursuivre au-delà de l’âge de 18 ans. Cette étude, qui a suivi 2 772 adolescents, a révélé que la prévalence de l’insatisfaction de genre était de 11 % au début de l’adolescence, diminuait avec l’âge et tombait à 4 % au dernier suivi, autour de l’âge de 26 ans. L’insatisfaction de genre s’était complètement résolue dans 78 % des cas, avait diminué dans 19 % et avait augmenté dans seulement 2 %. Dans un quart des cas, la disparition de l’insatisfaction de genre est survenue après l’âge de 18 ans (Rawee et al., 2024). Ces données suggèrent que la rémission de la DG peut se poursuivre au-delà de 18 ans dans certains cas ; au minimum, cette possibilité existe et mérite une enquête plus approfondie. Plus important encore, on constate aujourd’hui une augmentation claire et significative du nombre et de la variété des cas de DG, ainsi que des limitations notables dans les pratiques de traitement actuelles (Zucker, 2019 ; Zucker et al., 2016). Ces constatations soulignent la nécessité d’un suivi plus prudent des cas de DG. Les comorbidités psychiatriques doivent être soigneusement évaluées, les analyses risques-bénéfices méticuleusement réalisées, et les décisions concernant la GAS ne devraient pas être précipitées.

Les études examinant la relation entre la GAS et les résultats en santé mentale peuvent contenir des erreurs méthodologiques et des limitations qui pourraient affecter les résultats ; par conséquent, ces problèmes doivent être examinés plus attentivement. Les recherches futures devraient viser à identifier quels cas sont les plus susceptibles de bénéficier substantiellement de la GAS et lesquels le sont moins. La relation entre la GAS et les résultats en santé mentale devrait être étudiée par le biais d’études prospectives comparant les données de santé mentale des individus subissant une GAS avec celles de groupes témoins, tels que ceux recevant un soutien thérapeutique psychosocial.