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SEGM analyse les récentes recommandations du NHS-england



29 mars 2024


traduction française par deepl


Le NHS England arrête de prescrire des bloqueurs de puberté et met à jour sa politique en matière d'hormones sexuelles croisées pour les mineurs


Le NHS Angleterre n'autorisera plus les bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre, tandis que la politique mise à jour sur les hormones sexuelles croisées suggère une évolution vers la prudence alors que le pays attend le rapport final Cass attendu en avril 2024.


En mars 2024, le NHS England (NHSE) a mis à jour ses politiques sur les bloqueurs de puberté et les hormones sexuelles croisées pour les jeunes dysphoriques de genre. La publication de ces politiques coïncide avec le lancement du nouveau modèle de service, qui remplacera le Service de développement de l'identité de genre (GIDS) à Tavistock à compter du 1er avril 2024. L'objectif du nouveau modèle de service est de fournir des soins et un soutien holistiques aux jeunes en difficulté de genre, s’éloignant du modèle de soins de la « clinique du genre » axé sur la transition de genre des mineurs.

Le NHS England a publié un total de 11 documents en mars 2024 expliquant et soutenant ces changements ( 10 documents concernant la politique de blocage de la puberté et 1 pour la politique sur les hormones sexuelles croisées). Nous résumons ci-dessous les points les plus marquants de ces documents. D’autres changements sont probables après la publication du rapport final Cass attendue en avril 2024.


  • Les bloqueurs de puberté (PB) en tant que traitement de la dysphorie de genre ne seront plus prescrits par les prestataires du NHS England à compter du 1er avril 2024. Cette politique du NHSE sur les bloqueurs de puberté (PB) a finalisé un projet antérieur publié en août 2023 , qui a fait l'objet d'un examen de 90 à 90 ans. période de consultation publique d’une journée et a ensuite subi d’autres modifications. Le changement le plus marquant dans le document final est la suppression de la disposition sur les « circonstances exceptionnelles ». Selon la version précédente, certains jeunes auraient été autorisés à démarrer des PB s’ils étaient considérés comme des cas « exceptionnels ». Cette option a été éliminée dans la politique finale. Aucun enfant ne sera initié à des PB pour dysphorie de genre en dehors d'un essai clinique approuvé au sein du système NHSE.

  • Les hormones sexuelles croisées (CSH) peuvent toujours être prescrites par les prestataires du NHS England aux jeunes « d’environ 16 ans », mais avec un nouvel élément de protection . Contrairement à la politique PB qui a fait l’objet d’une mise à jour longue et transparente reflétant les recommandations du projet de rapport Cass, la politique CSH révisée semble être une mise à jour beaucoup plus hâtive de la politique de 2016 , avec un décalage significatif avec le rapport Cass intermédiaire .

La mise à jour a éliminé l’exigence préalable selon laquelle les patients devaient être sous PB pendant un an avant de commencer le traitement par CSH. Cette mise à jour était nécessaire pour synchroniser les deux politiques du NHSE, car la condition préalable des PB n'a plus de sens étant donné le déclassement des PB par le NHSE pour dysphorie de genre. Cette politique constitue probablement une étape intermédiaire en vue du lancement du nouveau service le 1er avril 2024. D'autres changements à la politique CSH auront probablement lieu après le rapport final Cass, qui devrait être publié plus tard en avril.

Dans le cadre de la mise à jour actuelle, les jeunes d'environ 16 ans peuvent toujours se voir prescrire des hormones sexuelles croisées, mais une nouvelle disposition de garde-fou a été ajoutée. La politique exige désormais explicitement qu'une équipe multidisciplinaire de cliniciens « non directement impliqués dans l'élaboration du plan de soins de l'individu » s'entende sur la pertinence du traitement CSH.


  • Des recherches sur les bloqueurs de puberté sont en cours de conception, mais rien ne garantit qu'elles obtiendront l'approbation éthique. Le NHS England a accepté la recommandation intérimaire du rapport Cass selon laquelle les jeunes recherchant des interventions hormonales devraient être inscrits dans un protocole de recherche. Le NHS a nommé une unité d'essais cliniques pour développer le protocole de recherche (y compris les critères d'éligibilité) en mettant l'accent initialement sur les bloqueurs de puberté chez les jeunes présentant un début prépubère de dysphorie de genre. Le processus sera supervisé par un nouveau Conseil du programme national de surveillance de la recherche.

Cependant, le NHS a averti qu'un tel essai clinique doit être soumis à une approbation éthique, ce qui n'est pas garanti. Le NHS a clairement indiqué qu’à moins que l’essai de recherche ne soit approuvé, aucun enfant ne recevra de PB pour dysphorie de genre du NHS England.

  • Toutes les références à WPATH ont été supprimées des politiques PB et CSH. Au cours de la période de consultation pour la politique PB, WPATH et EPATH ont publié un commentaire commun , notant que le NHS England s'était écarté de la norme de soins (SOC) 8 et l'exhortant à maintenir les bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre disponibles pour un usage clinique général. En réponse, le NHS England a évalué minutieusement les 200 citations dans le chapitre pertinent du SOC (c'est-à-dire le chapitre 12 sur l'hormonothérapie), mais les a jugées sans conséquence.

Ni le PB ni les politiques mises à jour du CSH ne contiennent de références à WPATH. Notamment, la politique révisée du CSH a spécifiquement supprimé la référence préalable aux normes de soins WPATH.

  • Les cliniques et prestataires privés sont exemptés des politiques actuelles . Bien que les soins de santé privés soient généralement rares au Royaume-Uni, cette option existe. Spécifiquement aux services de genre, il n'existe qu'une seule clinique privée approuvée par la Care Quality Commission (CQC) du Royaume-Uni pour fournir des interventions endocriniennes aux jeunes dysphoriques de genre en dehors du NHS. La clinique Gender Plus (à ne pas confondre avec Gender GP, basée en dehors du Royaume-Uni et donc hors de portée de la réglementation britannique), ne voit actuellement que des patients âgés de 16 ans et plus et se concentre sur la prescription d'hormones sexuelles croisées.

Il est possible que les restrictions du NHS sur les dispositions en matière de PB et de CSH entraînent une prolifération de cliniques privées fournissant à la fois des bloqueurs de puberté et des hormones sexuelles croisées avec beaucoup moins de restrictions, car les cliniques privées ne sont pas couvertes par les politiques du NHS. Cependant, même les cliniques privées relèvent du CQC, ce qui suggère au moins un certain niveau de surveillance de la part du secteur privé.

  • Le rapport final de Cass est attendu en avril. Le rapport intérimaire Cass a eu une profonde influence sur la structure des services de genre en Angleterre en général, et sur la politique du NHSE PB en particulier. Jusqu'à présent, cependant, cela n'a eu presque aucune influence sur la politique des CSH, qui, malgré la récente mise à jour , n'a pas fondamentalement modifié les conditions dans lesquelles les CSH sont prescrites aux jeunes dysphoriques de genre. Le rapport final du Dr Hilary Cass devrait être publié en avril 2024. Le rapport devrait apporter plus de clarté sur un certain nombre de questions encore sans réponse et entraînera probablement des changements de politique supplémentaires et des mises à jour liées aux hormones sexuelles croisées.

  • Le GIDS de Tavistock fermera ses portes le 31 mars 2024. Le projet initial de fermer le GIDS de Tavistock en 2023 a été retardé , mais à ce stade, sa fermeture le 31 mars est imminente. Le GIDS sera remplacé par un modèle fondamentalement nouveau de soins pour les jeunes dysphoriques de genre, qui donnera la priorité à l'exploration et au soutien psychologiques et psychothérapeutiques. Deux nouveaux pôles de services entreront en activité le 1er avril 2024, et plusieurs autres pôles sont en cours de planification.

 

Arrière-plan

Le 12 mars 2024, le NHS England a publié une nouvelle politique clinique concernant l'utilisation des bloqueurs de la puberté (PB) comme traitement de la dysphorie de genre. Cela a été suivi par une politique clinique mise à jour pour l’utilisation des hormones sexuelles croisées (CSH), publiée le 21 mars 2024.

Le NHS England est l'organisme de coordination qui organise les soins de santé pour les 56 millions d'habitants d'Angleterre. Il définit des politiques et commande des services auprès de centaines d'organisations connues sous le nom de NHS Trusts, y compris celles liées à la dysphorie de genre. La nouvelle politique fait partie d'une vaste réforme des services de dysphorie de genre au Royaume-Uni et sera utilisée dans un nouveau service de genre pour les enfants et les adolescents qui ouvrira ses portes en avril 2024. Elle confirme que « le NHS en Angleterre ne prescrira pas d'hormones anti-puberté. aux enfants et jeunes présentant une incongruité de genre/dysphorie, à partir du 1er avril 2024." Cependant, les prescriptions croisées d’hormones sexuelles pour les personnes « autour de leur 16e anniversaire » seront toujours autorisées, en attendant l’examen final de la Cass, attendu en avril 2024.

En 2020, le NHS England a lancé un examen indépendant de son approche de la dysphorie de genre chez les moins de 18 ans, présidé par l'éminente pédiatre Dr Hilary Cass OBE, ancienne présidente du Royal College of Paediatrics and Child Health. Cela a été jugé nécessaire en raison de la forte augmentation des références au cours de la décennie précédente, des changements marqués dans les types de patients référés qui n'étaient pas bien compris, des preuves rares et peu concluantes pour éclairer la prise de décision clinique et de l'échec des systèmes existants. service qui avait été jugé « inadéquat » par son régulateur, la Care Quality Commission.

Dans son rapport intérimaire et ses recommandations ultérieures, la revue indépendante Cass Review a appelé à une approche fondamentalement différente du traitement de la dysphorie de genre chez les jeunes, afin de mieux répondre aux besoins holistiques des jeunes perturbés par leur genre, plutôt que de se concentrer sur le genre à l'exclusion. d'autres problèmes. En réponse, le NHS England a décidé de fermer définitivement la plus grande clinique pédiatrique de genre au monde, le GIDS (Gender Identity Development Service), et de créer un nouveau service régional basé dans les hôpitaux pour enfants.

Deux pôles régionaux ouvriront le 1er avril 2024, en « phase 1 » de la mise en œuvre de ce nouveau plan. Les deux pôles sont le fruit de collaborations entre plusieurs organisations : le pôle sud, basé à Londres (au Great Ormond Street Hospital, à l'Evelina London Children's Hospital et au South London and Maudsley NHS Foundation Trust) ; et le pôle nord (au Alder Hey Children's NHS Foundation Trust à Liverpool et au Royal Manchester Children's Hospital). Plusieurs hubs supplémentaires devraient ouvrir dans les années à venir, dont un basé à Bristol, dont les plans sont déjà en cours d'élaboration.


Politique du NHS England concernant les hormones suppressives de la puberté, mars 2024


Le 12 mars 2024, le NHS England a publié sa politique clinique sur les bloqueurs de puberté (PB)  (Puberty Suppressing Hormones Policy), interdisant l'utilisation de bloqueurs de puberté comme traitement de la dysphorie de genre chez les jeunes par l'intermédiaire du NHS. La politique a finalisé la politique clinique provisoire d'août 2023 , qui stipulait déjà que les bloqueurs de puberté ne seraient pas disponibles comme traitement de routine de la dysphorie de genre. Il a également apporté quelques modifications supplémentaires. Nous soulignons ci-dessous certains des aspects les plus notables de la politique.


Y a-t-il quelque chose de nouveau dans la version finale de cette politique ?


La version préliminaire de la politique d’août 2023 a été envoyée pour une période de consultation publique de 90 jours. La politique publiée le 12 mars est la version finale de ce projet, qui intègre toutes les nouvelles preuves et commentaires. Dans l'ensemble, la politique finale confirme la directive du projet de proposition visant à ne pas prescrire d'hormones anti-puberté aux patients du nouveau service, mais il y a également divers changements.

Le changement le plus notable entre le projet et la politique finale a été la suppression de la clause précédente qui permettrait le recours aux budgets préférentiels dans des cas exceptionnels en raison de l'inquiétude largement répandue selon laquelle une telle politique ne pourrait pas fonctionner « de manière appropriée, efficace et équitable ».


Qu’arrivera-t-il aux patients utilisant déjà des bloqueurs de puberté ?

La politique qui interdit l'utilisation de bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre s'applique uniquement aux patients nouvellement référés vers les nouveaux centres régionaux, ainsi qu'à ceux qui sont actuellement patients au GIDS mais n'ont pas encore été référés pour des interventions endocriniennes.

Plusieurs groupes sont exemptés  de cette politique et seront autorisés à être traités avec des bloqueurs de puberté liés à leurs diagnostics de dysphorie de genre :

  1. Patients recevant actuellement des bloqueurs de puberté via GIDS

  2. Patients ayant reçu leur référence vers les cliniques endocriniennes du NHS avant le 31 mars 2024

  3. Patients de sexe masculin âgés de 16 à 17 ans environ. Ils seront autorisés à recevoir des bloqueurs de puberté en association avec des hormones sexuelles croisées.

La justification des deux premières exemptions à la politique était que les patients s'attendaient raisonnablement à se voir prescrire des bloqueurs de puberté et que le retrait de cette option pourrait être préjudiciable au patient. L’évaluation de l’impact sur l’égalité et les inégalités en matière de santé (EHIA) accompagnant la nouvelle politique clinique estime qu’il y a environ 70 patients de ce type.

La troisième exemption était justifiée par le fait que les œstrogènes seuls ne suppriment pas suffisamment les niveaux de testostérone chez les hommes nés et que les GnRHa (inhibiteurs de la puberté) seront donc autorisés en raison de leurs propriétés anti-androgènes.


Qu’en est-il des fournisseurs privés d’hormones anti-puberté au Royaume-Uni ?


La politique du NHS couvre uniquement les services commandés par le NHS England et fournis par le service de santé public et ne s'applique pas aux cliniques privées. Il n'existe actuellement qu'une seule clinique privée approuvée par la Care Quality Commission (CQC) du Royaume-Uni pour fournir des interventions endocriniennes aux jeunes dysphoriques de genre en dehors du NHS : Gender Plus (à ne pas confondre avec GenderGP , qui opère en dehors du Royaume-Uni et n'est pas soumis à réglementations britanniques). À l'heure actuelle, Gender Plus ne reçoit que des patients âgés de 16 ans et plus et ne fournit pas d'inhibiteurs de la puberté en tant que traitement autonome (il prescrit cependant des PB en association avec le CSH pour les hommes nés âgés de 16 ans et plus afin d'améliorer la suppression des androgènes, qui est toujours autorisé par la nouvelle politique du NHS PB).

Ainsi, à l’heure actuelle, il n’existe aucune clinique privée au Royaume-Uni proposant des hormones anti-puberté comme traitement autonome de la dysphorie de genre. On ne sait cependant pas si les nouvelles restrictions du NHS dans la politique PB (et les éventuelles restrictions à la politique CSH qui pourraient découler des recommandations de l’examen Cass) conduiront à une croissance des cliniques de genre du secteur privé au Royaume-Uni. Si le Royaume-Uni devait connaître une tendance comme celle des États-Unis, avec une prolifération de cliniques privées pour les jeunes qui ne suivent pas les directives du NHS, il est actuellement difficile de savoir si les régulateurs britanniques tels que le CQC interviendront.


Les mises à jour de l’examen des preuves NICE


Les documents publiés parallèlement à la nouvelle politique clinique sur le PB mettent à jour les résultats d' une revue systématique des preuves publiée en octobre 2020 par l'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE) sur les hormones suppressives de la puberté (PB). L'analyse a révélé que la base de données probantes sur l'utilisation de ces hormones était « sujette à des biais et à des confusions, et que tous les résultats sont d'une très faible certitude en utilisant GRADE modifié ». Il y avait également un « manque de résultats clairs et attendus du traitement ». Les études « suggèrent peu de changement » à la suite de l'intervention et là où il y avait « des différences dans les résultats, [celles-ci] pourraient représenter des changements qui sont soit d'une valeur clinique douteuse, soit les études elles-mêmes ne sont pas fiables et les changements pourraient être dus à des facteurs de confusion, à des biais. ou le hasard."

Les conclusions du NICE – et celles d'une deuxième étude sur les hormones d'affirmation de genre (sexe croisé) – ont soutenu la décision de lancer une vaste étude indépendante sur les soins de santé liés à la dysphorie de genre. Début 2020, le NHS England a convoqué un groupe de travail pour examiner les services de dysphorie de genre pour les moins de 18 ans, qui jusque-là étaient dispensés exclusivement par le Gender Identity Development Service (GIDS). Cet examen était une question de routine, car le contrat GIDS devait être renégocié – de tels examens périodiques ont lieu dans tout le NHS – et l'examen des preuves NICE a été commandé par ce groupe de travail pour aider à éclairer leurs délibérations. Cependant, les conclusions du NICE ont soulevé des questions fondamentales quant à la viabilité de la poursuite des protocoles de traitement existants pour la dysphorie de genre, compte tenu du manque de preuves de leur sécurité et de leur efficacité. Cela a incité le NHS England à se demander s'il pouvait remettre en service ses services existants pour les moins de 18 ans dans leur forme actuelle et, en réponse, il a créé la Cass Review indépendante pour reconstruire les services à partir de zéro.

Aujourd'hui, le NHS England a mis à jour les conclusions du NICE, pour tenir compte des études récemment publiées et d'autres portées à son attention par les membres du public et les parties prenantes. Les détails sont fournis dans trois documents publiés parallèlement à la nouvelle politique clinique : « Rapport sur les preuves des hormones supprimant la puberté suite aux tests des parties prenantes du 7 juillet 2023 », « Rapport sur les preuves des hormones supprimant la puberté suite à la consultation publique du 5 janvier 2024 » et « Rapport sur les preuves des hormones supprimant la puberté du 15 février. 2024. »

En juillet 2023, 19 études ont été identifiées comme n'ayant pas été prises en compte auparavant dans l'examen de 2020, mais la conclusion était qu'elles « n'étaient pas considérées comme ayant un impact matériel sur la conclusion de l'examen ou sur la proposition politique provisoire ». En janvier 2024, 251 références supplémentaires ont été identifiées par les membres du public en réponse à la consultation publique sur le projet de politique sur les hormones inhibant la puberté. Parmi ceux-ci, la grande majorité ne méritait pas d’être examinés car ils ne répondaient pas aux critères d’inclusion énoncés dans l’examen de 2020.

Trois articles répondaient aux critères d'inclusion mais, après un examen attentif, « il a été déterminé qu'ils n'affectaient pas sensiblement la proposition telle qu'elle était rédigée ». Ces trois articles étaient :

  • Kuper 2020 : « un petit nombre » (25/148) de participants ont été traités avec des hormones suppressives de la puberté avec une « modeste amélioration » signalée ; cependant, 90 % des participants à l’étude étaient à un stade avancé de la puberté.

  • Lavande 2023 : l'étude a suivi une cohorte de jeunes avant traitement, 1 an de traitement PB et 1 an de traitement CSH. L'étude a subi « une perte de suivi considérable ». Sur les 109 participants éligibles, seuls 38 ont fourni des données complètes, ce qui représente un taux de non-participation de 65 %.

  • Ludvigsson 2023 : une revue systématique des preuves composée d'études qui avaient déjà été identifiées ou qui n'étaient pas pertinentes pour les critères d'examen du NICE.

Enfin, les références citées dans le chapitre 12 (Hormonothérapie) du Standard of Care 8 (SOC8) de WPATH ont été examinées. Sur les 200 références, 189 ne répondaient pas aux critères d’examen établis par le NICE, 6 n’étaient pas identifiables et 5 avaient déjà été prises en compte lors de l’examen de 2020. Ainsi, SOC8 n’a pas été considéré comme une source de preuves pertinentes supplémentaires.


Qu’en est-il de la recherche ?


Le NHS England a confirmé son intention de concevoir et de lancer un essai clinique sur des bloqueurs de puberté. Les critères de qualification pour l’étude n’ont pas été finalisés, mais le NHS England a indiqué qu’au départ, l’étude serait « concentrée sur les enfants présentant une incongruence de genre/dysphorie précoce ». Une telle étude devrait passer par le processus habituel d’éthique et d’approbation. Le NHS a déclaré que « si les approbations sont accordées, l’étude commencera à recruter des personnes éligibles fin 2024 ».

Une question majeure est de savoir si l'étude obtiendra l'autorisation d'essai clinique de l'organisme de réglementation des médicaments du Royaume-Uni, la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA). En 2010, alors que les recherches précédentes du NHS sur les bloqueurs de la puberté (l'« étude d'intervention précoce ») en étaient au stade de la planification, la MHRA a conclu qu'elle n'avait pas besoin d'une telle autorisation, la faisant rapidement passer lorsque les chercheurs ont qualifié l'étude de « simple extension ». vers le bas en âge d'un traitement que nous utilisons régulièrement à partir de 16 ans. Cependant, les préoccupations en matière d'efficacité et de sécurité concernant les PB qui sous-tendent le changement de politique du NHS England obligent également la MHRA à réexaminer la question de l'autorisation des essais cliniques. La nomination par le NHS England d'une unité d'essais cliniques pour préparer une soumission à la MHRA suggère qu'elle reconnaît que la MHRA a fait un mauvais jugement la dernière fois.

Il semble que le NHSE anticipe la possibilité que l'approbation éthique ne soit pas facilement accordée pour une étude sur l'utilisation d'inhibiteurs de la puberté comme traitement de la dysphorie de genre chez les jeunes. Cela se reflète dans un subtil changement de langage entre le projet et l’évaluation finale de l’impact sur l’égalité et les inégalités en matière de santé (EHIA) qui accompagnait la politique du BP. Alors que le projet faisait référence au « cadre de recherche », le rapport final de l’EHIA ajoutait une réserve : « un cadre de recherche devrait-il être réalisable ? » Le NHSE déclare également désormais explicitement que la décision de ne plus proposer d'inhibiteurs de la puberté comme traitement de la dysphorie de genre « ne dépend pas de la mise en place d'une étude clinique » et que « à moins et jusqu'à ce qu'une étude clinique soit établie, aucun enfant ou jeune personne aura accès aux hormones suppressives de la puberté en cas d'incongruence de genre/dysphorie.


Politique du NHS England en matière d'hormones d'affirmation de genre, mars 2024


La nécessité de mettre à jour la politique sur les hormones sexuelles croisées (CSH) a été reconnue à la fois dans les projets de documents publiés l'automne dernier et réitérée dans l'évaluation de l'impact sur l'égalité et les inégalités en matière de santé (EHIA), qui accompagnait la politique du BP publiée le 12 mars 2024. Pourtant, la publication de la mise à jour de la politique CSH le 21 mars 2024 (qui a remplacé la politique antérieure de 2016 ) semble avoir pris la communauté clinique par surprise et suscité d'importantes critiques.

Les préoccupations soulevées concernaient à la fois le processus douteux (par exemple, la mise à jour n'était pas basée sur un examen systématique des preuves et elle ignorait une période de consultation publique), ainsi que le contenu de la politique. Plus précisément, la disposition selon laquelle les jeunes de 16 ans peuvent avoir accès aux CSH même en cas de graves problèmes de santé mentale semble totalement déconnectée du rapport intérimaire Cass et de ses recommandations pour une approche beaucoup plus prudente de la gestion de l'incongruence de genre chez les jeunes. La mise à jour de la politique CSH elle-même a reconnu qu'elle « n'a pas modifié substantiellement les modalités d'accès de la politique d'origine ». Cependant, il a également noté que la politique pourrait être révisée à nouveau une fois que de nouvelles preuves seront disponibles, faisant spécifiquement référence à l'examen final de Cass.

La mise à jour contient également des erreurs. Par exemple, sous le titre « Arrangement de gouvernance », la politique mise à jour exige que les prestataires adhèrent à une politique de 2010 de la British Society for Pediatric Endocrinology and Diabetes, qui n'est plus en vigueur ; la version actuelle a été mise en œuvre en 2019. Elle rappelle l’importance d’un processus lent et délibéré, ainsi que l’avantage d’un contrôle public sur les questions d’importance vitale pour la santé publique.

Après avoir analysé la situation, la SEGM estime que les problèmes démontrables dans la mise à jour de la politique CSH sont en grande partie le résultat d'un décalage malheureux dans le calendrier de divers événements clés (c'est-à-dire la publication de la politique PB, le lancement du nouveau service, et la publication du rapport final de Cass), et la hâte avec laquelle la politique a pu être préparée – plutôt qu'une intention délibérée d'ignorer les recommandations de l'examen de Cass. De plus, nous pensons qu’après la publication de la revue Cass, des mises à jour plus restrictives de la politique CSH sont probables. Notre raisonnement est le suivant :

  • La mise à jour du CSH avant le 1er avril était nécessaire car la politique du PB créait une lacune « irrationnelle » qui devait être comblée à temps pour le lancement des nouveaux services de genre. La politique CSH existante, publiée en 2016, exigeait l'utilisation préalable de PB comme condition d'éligibilité au traitement CSH. Étant donné que la nouvelle politique de PB de 2024 ne permet plus l’utilisation des PB pour traiter la dysphorie de genre, il aurait été irrationnel de maintenir l’ancienne politique de CSH avec une telle condition préalable. Cela aurait également constitué une interdiction de toute nouvelle prescription d’hormones sexuelles croisées.

Pour être crédible, tout changement dans l’offre de services sociaux aux jeunes doit résulter d’un examen attentif de la pratique et des preuves qui la soutiennent. Arriver à une « interdiction » du CSH comme simple effet secondaire des incohérences entre les deux politiques du NHS n’est pas crédible et pourrait également être facilement contesté devant les tribunaux comme étant irrationnel.

  • Le NHS ne disposait pas des informations complètes nécessaires pour effectuer une mise à jour complète de la politique CSH. Alors que le NHSE devait agir pour combler l'écart entre les politiques du PB et du CSH, il lui manquait en même temps le temps et les informations nécessaires pour procéder à une réévaluation globale de la politique du CSH puisque le rapport final Cass n'est pas encore publié (il devrait sortir en avril 2024).

Le rapport intermédiaire de Cass s'est concentré principalement sur les bloqueurs de puberté et a éclairé la mise à jour complète de la politique de PB. On s'attend à ce que le rapport final aborde la question du traitement des adolescents plus âgés par CSH de manière beaucoup plus détaillée que le rapport intermédiaire. Une fois le rapport final Cass publié, il conviendra que NSHE se réengage sur la question urgente de savoir comment prendre en charge en toute sécurité les adolescents plus âgés dysphoriques de genre en ce qui concerne les interventions CSH.

  • Les changements supplémentaires apportés à la politique apportés par le NHS indiquent que de futures mises à jour plus restrictives peuvent être attendues. La mise à jour de la politique CSH a satisfait à l'exigence du « minimum nécessaire » pour garantir que le PB et les politiques CSH ne sont pas en contradiction directe : elle a supprimé l'exigence préalable du PB de la politique CSH. Cependant, le NHS est allé plus loin, en apportant plusieurs autres changements qui pourraient préfigurer de futurs changements après la publication du rapport Cass. Nous soulignons brièvement certains des changements supplémentaires :

  • Il y a eu des changements linguistiques importants qui signalent un abandon de l'activisme au profit de la science . Dans un apparent changement vers un langage dépolitisé fondé sur la science, la politique ne fait plus référence au sexe/genre « assigné », mais utilise plutôt le terme « natal ». De plus, la note de bas de page de 2016 qui décourageait l’utilisation des termes « sexe natal » ou « sexe biologique » a été supprimée dans la mise à jour de 2024. (Il convient de noter que le terme « attribué » en relation avec le sexe et le genre apparaît toujours dans le « glossaire » comme un vestige de 2016, mais il a été considérablement supprimé du corps de la politique.) D’autres changements linguistiques pourraient signaler un changement d’orientation. de l’approche « à la demande » de la conversion sexuelle – par exemple, le terme « client » dans la politique de 2016 a été remplacé par « individu » dans la politique de 2024.

  • Les références à WPATH ont été supprimées . La politique de 2016 faisait référence à WPATH SOC7. Bien que la mise à jour ait supprimé cette référence de manière appropriée (SOC7 n'est plus la version la plus récente des recommandations WAPTH), elle ne l'a pas remplacée par la version actuelle de SOC8. (La politique a cependant ajouté la référence aux lignes directrices de l'Endocrine Society (ES) de 2017, qui a apparemment été découverte pendant la période de commentaires. La ligne directrice ES de 2017 a été fortement influencée par WPATH.)

  • Une nouvelle disposition de sauvegarde a été ajoutée . La politique antérieure de 2016 exigeait l’approbation du plan d’administration de CSH à un jeune par une équipe multidisciplinaire directement impliquée dans la formulation du plan de soins, ce qui créait une situation dans laquelle l’équipe « note ses propres devoirs ». La nouvelle politique aborde ce problème de manière subtile mais puissante en exigeant explicitement que l'approbation du CSH soit obtenue auprès de cliniciens « non directement impliqués dans la formation du plan de soins de l'individu ». Il reste à voir comment cela sera mis en œuvre dans la pratique.

En résumé, le SEGM estime que les lacunes et les incohérences de la mise à jour de la politique du NHS CSH sont probablement le résultat d'un processus précipité mis en œuvre afin de fournir aux services de genre nouvellement lancés un ensemble de politiques réalisables (PB et CSH) qui sont internes. cohérent, du moins à un niveau élevé. L'absence de référence dans la politique du CSH à l'examen systématique des CSH par le NICE et les pages supprimées de discussions liées à la justification du traitement indiquent clairement que la mise à jour de la politique du CSH représente une mesure provisoire et que des changements supplémentaires à la politique sont nécessaires. probablement après la publication de la revue finale de Cass.


Points à retenir du SEGM


Le travail délibéré du NHS England visant à restructurer l'approche de traitement des jeunes dysphoriques de genre, qui a été lancé vers 2019, prendra probablement encore plusieurs années à mettre en œuvre. La reconnaissance par le NHS England du fait que les bloqueurs de la puberté, les hormones et les interventions chirurgicales ont de profondes conséquences irréversibles, des effets à long terme inconnus et ne sont pas fondés sur des preuves fiables, est déjà évident dans les mises à jour politiques actuelles. D’autres changements suivront probablement après le rapport final Cass.

Les politiques finales nécessiteront une refonte fondamentale de la justification du traitement des jeunes avec des interventions irréversibles basées sur un diagnostic centré sur l’identité. Cela a été illustré dans la mise à jour de la politique du CSH publiée en mars 2024. La politique mise à jour a remplacé l'exigence du diagnostic DSM 5 de « dysphorie de genre » par le diagnostic de la CIM-11 d'« incongruence de genre ». Ce changement apparemment anodin touche au cœur de la question de la transition de genre des mineurs en tant que pratique médicale. Contrairement au diagnostic DSM 5, qui nécessite la présence du critère de « détresse », le diagnostic de la CIM-11 a supprimé le critère de « détresse », laissant les cliniciens sans objectif de traitement autre que la satisfaction avec une apparence plus « congruente ». La question de savoir si un tel objectif de traitement est justifiable étant donné l'évolution du développement de l'identité des jeunes est une question avec laquelle le NHSE et d'autres organisations médicales devront tenir compte.

En outre, la justification déclarée du traitement par la politique CSH mise à jour met en lumière l'énigme dans laquelle se trouve le domaine de la médecine du genre chez les jeunes. La politique stipule que l'exigence du diagnostic d'« incongruence de genre » de la CIM-11 est nécessaire « pour garantir que il est fort probable que l'individu continue à s'identifier au sexe expérimenté, ce qui signifie que la thérapie GAH [ hormone d'affirmation de genre ] est un traitement approprié à long terme .

 

L’objectif principal de l’introduction du diagnostic d’incongruence de genre (IG), promulgué en 2022, était de dépathologiser  les identités transgenres, tout en garantissant le remboursement par l’assurance des procédures de modification corporelle. Cependant, ce diagnostic a une validité prédictive inconnue :  les adolescents et jeunes adultes présentant une identité « incongrue » et obtenant le diagnostic de la CIM-11 peuvent continuer ou non à éprouver des sentiments d'incongruence dans le futur. Ceci, à son tour, suggère que la justification même du traitement des jeunes présentée dans la politique du NHSE CSH est manifestement invalide . La nature évolutive du développement de l’identité des adolescents, juxtaposée à la nature permanente et irréversible des interventions d’affirmation de genre telles que les hormones sexuelles croisées, est la raison même pour laquelle la pratique de la transition de genre chez les jeunes a fait l’objet d’un examen minutieux.

Au cours du prochain mois d’avril 2024, trois des événements les plus marquants dans le domaine de la médecine du genre chez les jeunes auront lieu au Royaume-Uni. Premièrement, la plus grande clinique pédiatrique de genre au monde (GIDS à Tavistock) va fermer ses portes ; Deuxièmement, l'Angleterre lancera ses nouveaux services sur le genre avec 2 nouveaux hubs ; et troisièmement, le rapport final Cass sera publié. Le Royaume-Uni, et bien sûr le monde entier, attendent avec impatience le rapport final Cass, attendu en avril 2024.

Le changement n’est jamais facile. Il est infiniment plus difficile de passer à une pratique médicale qui a perdu sa crédibilité scientifique tout en conservant une forte emprise politique. Cependant, il est évident que l’arc de l’histoire s’oriente dans le sens d’un renversement de la pratique des transitions de genre chez les jeunes. Cet arc peut être plus court dans les pays dotés d’autorités de santé publique fortement centralisées qui suivent les principes de la médecine factuelle, et considérablement plus long dans les pays ayant une approche plus consumériste de la médecine. Mais l’idée selon laquelle un nombre toujours croissant de jeunes souffrant de comorbidités mentales importantes devraient avoir accès à la demande à des interventions irréversibles modifiant le corps et menaçant la fertilité, basées sur les déclarations d’identité des adolescents, a peu de chance de résister à l’épreuve du temps.

Alors que la pratique des transitions chez les jeunes commence à s’inverser dans un nombre croissant de pays, la communauté médicale doit réaffirmer son engagement à fournir à tous les patients des soins de la plus haute qualité, fondés sur des données probantes et empreints de compassion. Cela concerne à la fois le nombre croissant de patients en détransition et qui peuvent avoir des besoins de santé profonds mais encore mal compris, ainsi que ceux qui persistent dans la voie médicale de la transition de genre et qui dépendront du système de santé tout au long de leur vie. , avec de nombreuses questions encore sans réponse sur leurs résultats et leurs besoins en matière de santé à long terme.



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