Quelques commentaires à l’article de Le Monde du 29 mars 2024 : Mineurs transgenres et hormonothérapie : ce que dit la science de Lilas Pepy
Préambule de Patrick Miller
Les faits scientifiques ne sont pas de l’ordre du politique. Cependant le politique peut tenter d’instrumentaliser la science au profit de son idéologie, autocratique ou totalitaire.
En somme, dire que la terre est ronde, ou qu’elle est plate, n’est ni de gauche, ni de droite.
La puberté est un phénomène d’ordre somatique, un bouleversement physiologique et hormonal, son expression psychique est l’adolescence, une étape fondamentale dans le développement de tout être humain, une mise à l’épreuve de l’organisation du psychisme infantile qui peut en révéler les failles, propice à la vulnérabilité, à l’angoisse face au changement, au transformations et remaniements de toutes sortes, en particulier dans le domaine des identifications sexuelles. L’adolescence est une épreuve de maturation, une transition souvent tumultueuse, de l’enfance vers l’âge adulte.
La fluidité de l’expression des identifications sexuées est fréquente dans l’enfance, et normale lorsqu’elle reste essentiellement dans le registre du jeu. Comme tout autre phénomène d’expression psychique elle peut se fixer et se figer en symptôme, témoignant souvent d’un ensemble complexe de déterminants individuels, familiaux, voire transgénérationnels. On parlera alors de l’hypothèse d’un trouble de l’identité de genre ou de dysphorie de genre, qui se trouve assez souvent associée à des troubles psychiques importants : dépression grave, anorexie, automutilations, troubles du spectre autistique Cette expression psychique, comme toute autre, se trouvera le plus souvent remaniée, dans une dynamique propre à chaque individu, au cours de la puberté et de l’adolescence. Une psychothérapie et/ou une thérapie familiale pourront, le cas échéant, aider à faire apparaître et délier des conflits sous-jacents, tout particulièrement dans le cas de troubles associés.
La décision de bloquer la puberté d’un sujet a pour conséquence de le priver du cours singulier de son adolescence. Il s’agit donc d’une décision grave, que l’on ne peut prendre que si l’on en maîtrise les paramètres médicaux en s’appuyant sur les résultats de recherches scientifiques approfondies et vérifiées.
Nous tenons donc à rappeler quelques interrogations scientifiques qui devraient inciter à la plus grande prudence dans ce domaine.
Analyse de l’article du monde par Magali Pignard
Nous remercions Le Monde pour son éclairage scientifique sur cette thématique. Sans remettre en question l’existence de personnes transgenres, nous pensons qu’il est fondamental que ces personnes puissent bénéficier de traitements fondés sur le même niveau de preuves que dans tout autre domaine médical, en respectant les principes et fondements de l’éthique médicale.
L. Pepy écrit que « Les préconisations du rapport des sénateurs LR vont à rebours des recommandations internationales issues d’une littérature scientifique foisonnante sur ces questions. »
Non : les préconisations suivent celles de pays pionniers (Angleterre, Finlande, Suède) qui, contrairement aux autres pays, ont effectué une revue systématique des preuves sur les avantages des médicaments donnés à ces jeunes.
Elle mentionne ensuite qu’« à titre d’exemple, en France, au sein de la consultation spécialisée pluridisciplinaire de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, parmi les 239 patients suivis ces dix dernières années, moins d’un sur deux en a bénéficié. »
Nous savons que des endocrinologues en libéral prescrivent (sans délais) des bloqueurs de puberté à des enfants s’identifiant trans, pour « puberté précoce » alors qu’il ne s’agit pas de puberté précoce.
Ces jeunes n'apparaissent dans aucune donnée statistique (car raison prescription « puberté précoce »).
Suppression du désir sexuel
L. Pepy a raison de mentionner que « (…) ces hormones de synthèse empêchent la stimulation des gonades (ovaires, testicules) et la sécrétion des stéroïdes sexuels (œstrogènes, testostérone) ». Nous précisons que, puisque certains (dont les parents) risquent de ne pas comprendre les implications : cela bloque tout désir sexuel, au moment où les jeunes s’intéressent aux relations amoureuses. C’est le même type de molécule qui est utilisé pour castrer chimiquement des animaux.
Lors d’un Workshop : « Évolution de l'identité », tenu le 6 mai 2022 et organisé par la WPATH, le Dr Dan Metzger,pédiatre endocrinologue à l'Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique à Vancouver pense, à propos des bloqueurs de puberté que « nous privons ces enfants, dans une certaine mesure, de genre de vivre des expériences sexuelles précoces à mi-puberté qui se produisent avec leurs pairs cisgenres ». (source : The WPATH Files, page 213)
Par exemple, ces jeunes n'apprennent pas comment se masturber.
Approche similaire à celle de la clinique Tavistock
Interrogeant une professionnelle ayant la même approche que les professionnels trans-affirmatifs ayant exercé à la clinique Tavistock, celle-ci explique que le but est de « diminuer la souffrance du jeune face aux changements corporels induits par la puberté (poitrine, pilosité, voix, masse musculaire), tout en lui laissant le temps d’explorer son identité ».
Concrètement, cette démarche signifie :
Affirmer le rejet du corps en rejetant toute tentative de réconciliation de l’enfant avec son sexe de naissance durant cette phase fondamentale de transition durant laquelle le corps change.
Stopper les changements neurodéveloppementaux dans le cerveau de l'adolescent, supprimer cette fenêtre d'opportunité du développement neurologique, période critique de développement pour les fonctions exécutives (comportementales et cognitives) et la cognition sociale.
Tout comme le faisaient les professionnels de la clinique Tavistock, cette professionnelle permet donc sciemment à de jeunes patients de compromettre leur fonction sexuelle alors qu'ils n'ont ni la maturité ni l'expérience pour comprendre les implications d'une telle décision dans le contexte d'une relation à long terme. Ces jeunes, dont une grande partie sont homosexuels, sont ainsi autorisés à sacrifier un élément crucial de leur identité sexuelle avant même d'avoir une compréhension de l'impact que cette perte aura sur leur vie adulte.
Le temps n’est pas réversible
L. Pepy explique ensuite que « Le traitement peut être interrompu à tout moment et la puberté physiologique reprend alors son cours » : effectivement, avec le temps, les récepteurs au niveau de l'hypophyse peuvent de nouveau recevoir la GnRH : le processus reprend, permettant de sécréter les hormones sexuelles.
Mais, comme le rappelle l’endocrinologue M. Laidlaw : « Nous ne savons pas s’il existe une limite à la période pendant laquelle la puberté peut avoir lieu. En d’autres termes, si l’on arrête la puberté normale à dix ans et qu’on la laisse recommencer à quinze ans, nous ne savons pas si le mécanisme de signalisation reviendra pleinement.
Si l'on met une piste musicale en pause, on s'attend à ce que la musique reprenne immédiatement après avoir repoussé la lecture. Cependant, une fois que l'on « met en pause » la puberté normale avec les bloqueurs et que l'on appuie à nouveau sur « play », il peut y avoir un délai d'environ un an ou plus avant le retour de la puberté. Chez certains adolescents, il est possible que la puberté ne reprenne pas du tout, en raison de dommages directs au mécanisme de signalisation hypophysaire. Et même si cela « reprend », le développement osseux, cérébral, pelvien, pourrait ne jamais se produire pleinement.
La perturbation d’un processus temporel de développement ne peut être inversée. » (Laidlaw, Public Discourse, 2020)
Les bloqueurs : première étape de médicalisation à vie
L. Pepy continue en mentionnant que l’immense majorité des jeunes sous bloqueurs poursuivent par des hormones sexuelles croisées : reconnaissant ainsi qu’en ne permettant pas aux enfants de grandir et de mûrir mais en les plaçant immédiatement sur le tapis roulant médical, ceux-ci s’engagent dans un processus visant à aligner leur physique avec une identité reconnue comme instable et non encore établie.
L'utilisation des bloqueurs de puberté peut donc être considérée comme la première étape médicale sur le chemin de la médicalisation à vie et de la stérilisation/infertilité. (exemple : un garçon dont la puberté est bloquée vers 12 ans aura à 16 ans le pénis de la taille d’un enfant de 12 ans. Il prendra ensuite des œstrogènes, et deviendra probablement infertile si il en prend assez longtemps).
Le jeune est ainsi mis sur les rails du « Trans Train » décrit dans un documentaire suédois en 2019 (sous-titres en français), et ayant provoqué un électrochoc dans le pays.
En d’autres termes, L. Pepy admet que la prise de bloqueurs de puberté impactera sa vie entière car il continuera inexorablement par les hormones sexuelles contraires, puis éventuellement l’amputation d’organes génitaux/reproducteurs sains et/ou de la poitrine. Alors que les études existantes montrent que la majorité des enfants surmontent leur dysphorie de genre quand ils grandissent et se développent naturellement sans intervention médicale. Toutes les connaissances existantes sur le développement de l'identité adolescente soutiennent fortement le fait de permettre à ces jeunes patients de grandir et de mûrir avant de prendre des décisions radicales et impactant toute leur vie.
Bénéfices des bloqueurs sans mentionner les revues systématiques existantes
Concernant les bénéfices des bloqueurs : L. Pepy choisit de mettre en avant une étude qui ne montre pas de lien direct entre les hormones et la santé mentale, ainsi que « la littérature scientifique », « oubliant » de mentionner l’existence de revues systématiques existantes sur les effets des bloqueurs :
Concernant l’étude mise en avant (références de l’étude non indiquées), il semble s'agir de l’étude de Van der Miesen et al. : le problème dans cette étude est que les auteurs n'ont pas contrôlé la psychothérapie (dont bénéficiaient tous les participants). Ils le reconnaissent eux-mêmes : « La présente étude ne peut donc pas fournir de preuves sur les avantages directs de la suppression de la puberté au fil du temps et sur les résultats à long terme pour la santé mentale ». L. Pepy mentionne ainsi uniquement ce qui va dans son sens.
Concernant la « littérature scientifique » : contrairement à une revue de littérature, une revue systématique analyse toutes les études disponibles qui répondent à des critères prédéfinis, et ce, de manière reproductible. L'évaluation des méthodes d'étude et du « risque de biais » (erreur systématique) suit un processus rigoureux et reproductible. Les conclusions synthétisent la totalité des preuves. C'est la raison pour laquelle elles se situent au sommet de la pyramide des preuves
Puisque L. Pepy choisit de ne pas parler de ces revues systématiques, faisons-le :
« Toutes les revues systématiques des preuves à ce jour ont trouvé que les preuves des avantages pour la santé mentale des interventions hormonales pour les mineurs étaient de faible ou très faible certitude. » (Youth Gender Transition Is Pushed Without Evidence, Wall Street Journal, 13 juillet 2023)
Ci-contre en exemple, le visuel de la Revue systématique suédoise.
Ce qui est certain par contre, et que L. Pepy « oublie » de dire, c’est que lorsque la puberté est bloquée au stade le plus précoce (Tanner 2, 10-12 ans)) et suivie par des hormones de l'autre sexe, l'infertilité et la stérilité probable sont assurées, car les ovules et les spermatozoïdes ne peuvent pas mûrir. (nous y reviendrons).
Nous tenons à mentionner un effet bien souvent oublié quand on parle de l’efficacité des traitements : l’effet placebo concernant les effets positifs mesurés dans certaines études sur la santé mentale des bloqueurs et hormones sexuelles croisées.
Nous ne serions pas surpris que la transition hormonale soulage psychologiquement le jeune à court terme, étant donné qu’il la souhaite à l’instant t : il est ainsi pro-actif, persuadé d’avoir trouvé le remède à toutes ses difficultés, et conforté dans cette croyance par les professionnels qui l’accompagnent, ainsi que par les médias, dont Le Monde (à lire à ce sujet : un « Environnement de tempête parfait pour créer un effet placebo », Clayton, 2023).
Dans une récente étude (Gosling, 2022), une chercheuse a utilisé les données longitudinales disponibles en les comparant à l'effet placebo tel qu'observé dans un groupe similaire d'adolescents :
L'impact sur la santé mentale des bloqueurs de puberté et du traitement hormonal
devrait être meilleur que l'effet placebo pour justifier leur utilisation. Ce n'est pas ce qui a été découvert : « L'analyse des recherches actuelles démontre que les médicaments liés au genre, sous la forme de bloqueurs de puberté et hormones sexuelles croisées, ne sont pas meilleurs que la prise d'un placebo pour affecter positivement la santé mentale des adolescents. Les données disponibles limitées suggèrent qu'ils pourraient être pires. »
Parmi les effets indésirables : prise de poids et stérilité
L. Pepy a raison de dire que « Les troubles anxieux et dépressifs, les risques suicidaires (…) sont surreprésentés chez les mineurs trans (…) » : tous ces troubles sont présents avant l’identification trans, et ils doivent être traités de manière appropriée.
Les risques suicidaires sont effectivement surreprésentés : une toute récente étude finlandaise (Ruuska et al., 2024) portant sur la totalité des jeunes ayant fréquenté les services d’identité de genre en Finlande entre 1996 et 2019 conclut que : « Le principal facteur prédictif de mortalité dans cette population est la morbidité psychiatrique, et la réassignation médicale de genre (transition médicale) n’a pas d’impact sur le risque de suicide ».
Les effets indésirables des bloqueurs mentionnés par L. Pepy sont effectivement exacts. Notons malgré tout qu elle a oublié de mentionner la prise de poids : un enfant sous bloqueur risque de prendre du poids, pour la même raison qu’un chat castré risque de prendre du poids (changement du métabolisme de base, accumulation des graisses).
Autre effet non mentionné : stérilité/infertilité :
La puberté supprimée dès le début de la puberté signifie que les hormones n’ont pas la possibilité de rendre le corps fertile. Lorsque les hormones sexuelles croisées sont données (à vie) après les bloqueurs, l'infertilité et la stérilité sont une certitude biologique car ces hormones élimineront le développement de leurs gonades produisant du sperme ou des ovules.
D’ailleurs, les « normes de soins » (non fondées sur des preuves) de l’Association mondiale des professionnels en santé transgenre (WPATH) stipulent que les médecins doivent informer le jeune sur « la perte potentielle de fertilité et les options disponibles pour préserver la fertilité ». Mais il est difficile de demander à un jeune de 14 ans de se masturber pour collecter son sperme alors que les bloqueurs de puberté suppriment sa capacité à se masturber.
Par ailleurs, les professionnels de cette organisation admettent eux-mêmes que ce qui est évident pour toute personne censée : les enfants ne peuvent pas consentir à un traitement qui les rendra très probablement stérile/infertile :
« C'est toujours bien en théorie de parler de préservation de la fertilité avec un adolescent de 14 ans, mais je sais que je parle à un mur. Et la même chose se produirait pour un enfant cisgenre, n'est-ce pas ? Ils diraient, “Beurk, les enfants, les bébés, c'est dégoûtant”. Vous savez je pense maintenant que j’assure le suivi de beaucoup d'adolescents jusqu'à leur milieu de la vingtaine, je suis toujours comme, “Oh, le chien ne vous convient pas, non ?” ils disent “non, je viens de trouver ce merveilleux partenaire et maintenant nous voulons des enfants” (...), je ne sais toujours pas quoi faire pour les adolescents de 14 ans. Les parents y pensent, mais les adolescents de 14 ans, vous savez... C'est comme parler de complications du diabète avec un adolescent de 14 ans. Ils s'en fichent. Ils ne vont pas mourir. (...)
Je pense que lorsque nous faisons un consentement éclairé (...) Nous essayons d'en parler, mais la plupart des enfants ne sont pas prêts mentalement pour vraiment en parler de manière sérieuse. Ça m'a toujours dérangé, mais vous savez, nous voulons quand même que les enfants soient heureux, plus heureux dans l'instant, n'est-ce pas ? »
Avant l'avènement des soins d'affirmation de genre, la seule raison justifiable de stériliser un mineur était un diagnostic potentiellement mortel de cancer.
Effets sur le développement cognitifs inconnus
Nous remercions L. Pepy pour son honnêteté en mentionnant le manque de données concernant les effets à court, moyen et long terme des bloqueurs de puberté sur le développement cognitif. Mais précisons que lorsqu’elle écrit qu’ « aucune donnée ne montre de déficiences cognitives chez les adultes ayant eu une puberté précoce et ayant été soumis aux bloqueurs de puberté », les bloqueurs ont été administrés avant l’âge « normal » de la puberté, ce qui est très différent d’une administration durant une puberté normale. Dans une revue examinant la littérature sur l'impact de la suppression pubertaire sur la fonction cognitive et comportementale chez les animaux et les humains, la Professeure de neuropsychologie clinique à l'University College London S. Baxendale, 2024 conclut qu’ « Aucune étude humaine n'a systématiquement exploré l'impact de ces traitements sur la fonction neuropsychologique avec une base de référence et un suivi adéquat. Il n'existe aucune preuve que les effets cognitifs soient totalement réversibles après l'arrêt du traitement. (...) Si ces médicaments avaient été développés pour bloquer la puberté normale, ils auraient été soumis à des tests extrêmement rigoureux quant à leur impact sur le développement cognitif, afin de garantir que toute personne choisissant de les prendre soit en mesure de prendre une décision éclairée, consciente de tous les avantages et effets secondaires potentiels.
Nature expérimentale des traitements
Nous remercions également L. Pepy de rappeler que la WPATH souligne l’importance de multiplier les études à ce sujet : comme sur d’autres sujets également, puisqu’elle a fait une recommandation forte sur ces bloqueurs sans procéder à une revue systématique des preuves, au motif qu’« il y a peu d’études sur les résultats qui suivent les jeunes jusqu’à l’âge adulte. »
Par ailleurs, en coulisses, des professionnels de santé affiliés à WPATH confessent que leurs pratiques sont basées sur l'improvisation, sans données scientifiques établies.
Pour le dire autrement : ces traitements sont expérimentaux, comme le montrent les mails de la présidente Marci Bowers en 2022 :
« La question de la fertilité n’a pas de recherche à ma connaissance, car le début de la puberté permet des options de fertilité tandis que les bloqueurs excluent ces opportunités.
La question de la réponse orgasmique est plus complexe et repose largement sur l’observation de la cohorte croissante d’individus bloqués à la puberté cherchant des soins chirurgicaux affirmant leur genre des années plus tard (c’est-à-dire maintenant, notre cabinet fournissant ces soins à un grand nombre).
À ce jour, je ne connais aucun individu affirmant avoir la capacité d’orgasme lorsqu’il était bloqué au stade Tanner 2 [10-12 ans]. De toute évidence, ce chiffre doit être documenté et la santé sexuelle à long terme de ces individus doit être suivie. Encore une fois, le blocage de la puberté en est à ses débuts — les rapports d’observation sont souvent le point de départ pour des études futures. » (source : The WPATH Files, p. 117)
Bénéfice/risque en faveur des bloqueurs et hormones, vraiment ?
Pour appuyer son propos sur le rapport bénéfice-risque en faveur du recours aux bloqueurs comme aux hormones, L. Pepy cite l’Endocrine Society et la WPATH : comme rappelé précédemment, chaque revue systématique en médecine du genre a conclu que les preuves sont de qualité « très faible/faible » et que les bénéfices rapportés par les études sont incertains en raison de la mauvaise conception des études. Cela est vrai même pour la revue systématique de l’Endocrine Society concernant l’effet de l’hormonothérapie sur la santé mentale (Baker et al., avril 2021), qui sait que les preuves des bénéfices sont de faible qualité. Ils reconnaissent également le risque de préjudice, et font malgré tout des recommandations « fortes » (Nous recommandons) pour les mineurs qu’ils justifient en accordant une plus grande importance à l'apparence du sexe désiré qu'à l'évitement des préjudices.
Quant à la WPATH, comme décrit précédemment, elle n’a pas fait de revue systématique sur les mineurs. Sa recommandation (forte) n’est donc pas fondée sur des (niveaux de) preuves.
Rappelons que la raison pour laquelle le NHS (National Health Service) anglais n'utilisera plus les bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre est qu’il « n'existe pas suffisamment de preuves de sécurité et d'efficacité clinique ».
Enfin, nous tenons à remercier la journaliste qui mentionne le manque de données à long terme sur l’innocuité de ces traitements, temporisé par la professionnelle interrogée qui indique que « cela n’empêche en rien des recommandations de bonnes pratiques ».
Effectivement, mais étant donné la qualité des preuves, si ces recommandations sont fortes (Nous recommandons), alors elles ne sont pas fondées sur des preuves.