LES TRAITEMENTS HORMONAUX UTILISÉS POUR LES ADOLESCENTS EN TRANSITION

Dr Nicole Athéa

Gynécologue et endocrinologue

Ancienne interne et chef de clinique des hôpitaux de Paris

L’incongruence de genre des mineurs, telle que définie par un manuel de psychiatrie, le DSM5 , correspond à un ressenti d’identification forte et persistante de genre inverse à l’identité sexuée qui dure depuis au moins 6 mois, et qui peut s’accompagner « d’une souffrance psychique ou d’une altération du champ social, ou d’un risque de souffrance sociale et/ou scolaire, voire seulement d’une augmentation significative du risque de souffrance ou d’altération dans ces domaines », et deux autres critères au moins, qui sont redondants et toujours exprimés par les jeunes qui viennent consulter pour trouble de genre (par exemple souhaiter porter des vêtements de l’autre sexe ou être traité comme une personne de l’autre sexe). Cette définition vaut pour les adolescents. D’une part, la durée de 6 mois du ressenti de genre inversé, drastiquement raccourcie par rapport aux définitions antérieures, et d’autre part, un risque de souffrance, qui n’est pas une souffrance avérée, maintenant suffisants pour étayer ce diagnostic, ont joué un rôle important dans l’ extension de la médicalisation. Si, pour les enfants, la définition est un peu différente, avec un nombre de comportements de genre associés à la souffrance plus important, les équipes de spécialistes, comme celle de K. Zucker,[1] montrent que, pour leur grande majorité, le sentiment d’appartenir à l’autre sexe disparaît à l’adolescence, et notamment à la faveur des premiers signes pubertaires, alors que le désir d’être de l’autre sexe est fréquent dans l’enfance. Apparaissant chez les adolescents, le désir de genre inversé était décrit pour persister plus souvent ; cependant, cette donnée doit être remise en question, car la population de jeunes venant consulter pour transition s’est récemment transformée : la croissance exponentielle de cette demande qui a explosé dans l’ensemble des pays occidentaux ces dernières années s’associe à une inversion du sex-ratio, et les filles sont au moins deux fois et demi plus demandeuses de transition que les garçons aujourd’hui[2]. Mais ce sont également souvent elles qui, quelques années après la transition, détransitionnent et reviennent à leur identité sexuée natale.

Ces modifications de la demande se sont notamment installées à la faveur de ce que de nombreux auteurs appellent une épidémie sociale[3] , en faisant référence à l’importance prise par les réseaux sociaux dont les jeunes sont très consommateurs. En effet, dans ces néo-déclarations identitaires, l’identification à des jeunes Trans qui témoignent sur les réseaux sociaux peut être au premier plan, et la popularité acquise par la transition joue un rôle important. Si certains militants et médecins-pro Trans conteste le rôle des réseaux sociaux , même certains médecins pro- Trans renommés comme Erika Anderson soutiennent le terme de contagion. De très nombreux arguments scientifiques militent pour étayer cette réalité et nombre de pédopsychiatres dans le monde travaillent sur certains effets néfastes des réseaux sociaux. Des accroissements de psychopathologies ont été identifié dans des conditions de surutilisation du net : par exemple, une augmentation récente des troubles du comportement alimentaires ou des maladies de la Tourette[4] alors que ces dernières sont habituellement très rares. Tous ces troubles ont augmenté brutalement dans des lieux déterminés suite à des témoignages incitatifs. De même, dans la hausse spectaculaire des tentatives de suicides des adolescentes en 2021, un phénomène épidémique lié à la surutilisation des réseaux sociaux chez des jeunes est probable, les études récentes démontrant la grande vulnérabilité des adolescentes très jeunes à l’action dépressiogène des réseaux sociaux : or c’est dans cette population que les tentatives de suicides ou les identifications Trans sont les plus nombreuses.[5] De plus, nombre de témoignages de jeunes font état de l’influence des réseaux sociaux dans leur identification Trans, à laquelle plus de 35% se sont sentis poussés.[6] Enfin, il ne faut pas oublier que l’accroissement sur le mode exponentiel des demandes de jeunes Trans correspond à l’explosion de l’utilisation du net à partir de 2006. Tous ces arguments démontrent l’influence des réseaux sociaux dans l’accroissement exponentiel de la demande de changement de genre aujourd’hui.

Pour le Pr B.Golse, des difficultés identitaires comme il en a toujours existé à l’adolescence avaient trouvé des étayages le plus souvent transitoires, par exemple l’identification hippie, ou celle de punk, et bien d’autres ; aujourd’hui, les difficultés identitaires de ces jeunes s’expriment sur le mode de la transidentité et risquent d’être considérées et médicalisées comme des troubles de l’identité sexuée. Au plan clinique, il est difficile d’apprécier quels jeunes traiter : aucun élément clinique ou biologique ne permet d’établir que la dysphorie de genre va persister. Et les détransitionneurs qui reviennent à leur identité sexuée de naissance se multiplient, démontrant la fragilité du « diagnostic » d’incongruence de genre.

Une étude du très sérieux GIC britannique, référence mondiale en termes de transidentité, a observé un taux qu’il juge sous-estimé de 6,7% de détransitionneurs et 3% de personnes très proches de la définition de détransition, soit près de 10%[7] . Compte tenu du délai nécessaire pour une décider d’une détransition, estimée à 8 ans au moins, ce taux devrait être encore bien supérieur à cette première évaluation effectuée 16 mois après l’inclusion dans le protocole. Dans certaines études, ces chiffres sont encore plus élevés .[8] Dans la publication du GIC, qui comportait de très jeunes adultes (leurs inclusions sont faites à partir de 17 ans et les filles très jeunes sont les plus nombreuses), 90% des filles avaient été mastectomisées alors que la durée de la transition avait été très brève, et dans les études sur les détransitions[9],[10], 33% (Littman) à 45% (Vandenbusche) des filles, qui sont les plus nombreuses à témoigner de leur détransition et probablement les plus nombreuses à détransitionner, ont subi une chirurgie.

Le raccourcissement de la durée des symptômes du DSM5 s’adapte à la possibilité d’une mise en route rapide d’un traitement bloqueur de puberté en tout début de processus pubertaire. Un délai de deux ans était souvent requis auparavant avant de débuter la médicalisation et le Pr Leibowitz, l’un des auteurs des dernières directives de la Wpath[11] souhaitait le remettre à l’ordre du jour [12], en tenant compte de la croissance exponentielle des jeunes qui s’identifient Trans et dont un certain nombre ne présentent pas une demande qui va perdurer, comme le montre la croissance des détransitions. Mais il n’a pas réussi à imposer cette directive : en lieu et place, la Wpath indique une durée non précisée qui va permettre à de nombreux médecins Trans-affirmatifs de décider de façon totalement arbitraire et surtout raccourcie de la durée de persistance de l’identité inversée avant médicalisation. De même, une évaluation soigneuse au plan psy a été demandée pour les mêmes raisons que précédemment par la Wpath, mais elle a été très contestée par les militants et de nombreux médecins Trans de par le monde, si bien que cette directive fera elle aussi l’objet d’une interprétation arbitraire des médecins de Trans en fonction de leur orientation. C’est donc ici, plus que jamais, l’idéologie qui va décider de la médicalisation. De plus, l’âge de l’hormono-chirurgie a été abaissée dans les nouvelles directives : à 8 ans chez les filles jeunes pour les bloqueurs de puberté, à 14 ans pour l’utilisation des hormones sexuées, à 15 ans , la mastectomie dite « chirurgie du haut », à 17 ans les chirurgies sexuelles dites « chirurgies du bas ». Toutes ces modifications ne peuvent que provoquer une augmentation majeure des diagnostics d’incongruence de genre et de leur médicalisation, et ce alors que les facteurs psycho-sociaux à l’origine d’un accroissement explosif de la demande sont très actifs. Il importe, dans ce contexte, de faire le point sur cette médicalisation des mineurs et de l’évaluer à la lumière d’études récentes, méthodologiquement beaucoup plus fiables que celles qui semblaient montrer des bénéfices de ces traitement, bénéfices largement remis en cause .

I) Les bloqueurs de puberté (agonistes de la LHRH)

LES INDICATIONS PÉDIATRIQUES DU TRAITEMENT

En pédiatrie, ce traitement a été mis en place pour différer la puberté des enfants dont les premiers signes pubertaires sont très précoces. En matière de transition, ce sont les équipes hollandaises qui ont mis en place un protocole de traitement pour les très jeunes Trans, voici une vingtaine d’années, avec utilisation des bloqueurs de puberté utilisés dans le traitement des pubertés précoces, mais hors Autorisation de mise sur le marché. Il s’agit dans ce cas de traiter des enfants Trans qui sont au tout début d’une puberté normale (stade de Tanner 1-2), puberté qui peut débuter vers 8-9 ans pour les filles, 10-11 ans pour les garçons, pour empêcher le processus pubertaire physiologique d’avoir lieu. Pourtant, de nombreuses études montrent que la puberté permet à près de 75% des enfants de retrouver une harmonie avec leur genre. S’ils sont bien traités avec leur famille durant l’enfance, c’est 88% d’enfants qui ne sont plus en conflit avec leur identité sexuée[13].

Une autre indication des bloqueurs de puberté concerne des jeunes trans dont la puberté est en cours ou achevée : ces traitements sont administrés dans l’attente de la prescription des hormones sexuelles inversées qui seront débutées vers 14 ans, 16 ans auparavant.

Les médecins hollandais ont développé ce traitement en alléguant une cause cérébrale, une pathologie du noyau strié, à la transidentité. Cette étiologie n’a jamais été confirmée et l’accroissement actuel de la transidentité plaide clairement pour des causes psycho-sociales. Cependant, pour utiliser un traitement tellement puissant de façon tellement anti-physiologique, il fallait bien trouver une légitimation somatique sérieuse. Même si elle n’a jamais été confirmée, elle continue à être alléguée[14] et aujourd’hui encore, certains médecins, notamment hollandais, continuent à affirmer cette cause.

Cependant , la quasi-totalité des cas cliniques sont rapportés à des histoires de vie (cf les publications de K.Zucker, De Ceglio, F.Condat, S.Hefez et bien d’autres citées ci-dessous) qui éclairent les difficultés identificatoires de ces jeunes. Ces difficultés peuvent être diagnostiquées comme un trouble de l’identité sexuée de nature quasiment structurelle[15], comme la désignation d’assignation du sexe à la naissance en contradiction avec une identité dite authentique semble le soutenir, ce qui légitime une médicalisation, quoi qu’il en soit des nombreux facteurs de causalité qui rendent compte de la demande d’identité inversée. La période adolescente, les très fréquentes psychopathologies présentées par ces jeunes, les difficultés de la métamorphose pubertaire, les antécédents traumatiques dont les violences sexuelles, les familles dysfonctionnelles, le rôle important des réseaux sociaux et la dévalorisation sociale du féminin à laquelle nous assistons aujourd’hui et qui atteignent douloureusement les filles, deux et demi, voire plus nombreuses que les garçons à demander une transition[16], tous ces facteurs participent à l’identification de genre inversé, et les détransitionneurs en témoignent[17]. L’enjeu prépondérant de cette identification n’est pas la volonté de changer de genre, mais la souffrance induite par les psychopathologies que 60 à 70% des détransitionneurs d’entre eux rendent responsables de leurs maux et ils dénoncent vigoureusement les médecins qui les ont pris en charge pour le genre d’avoir négligé leurs troubles psychiques, de ne pas avoir entendus leurs souffrances et leurs antécédents traumatiques, de les avoir induits en erreur avec un diagnostic erroné et d’avoir conforté un problème qui n’était pas le leur.

Le déni de ces problèmes est étayé par un facteur idéologique qui conduit nombre de soignants LGBT trans « pro-affirmatifs » à récuser les étiologies interactionnelles que nous venons d’énumérer : la néo-identité qu’ils appellent « authentique », authenticité qui demanderait cependant à être discutée, ne saurait répondre pour eux à des facteurs psychologiques, en particulier à des relations parentales dysfonctionnelles ou une psychopathologie. Le psychologique est massivement nié par ces intervenants Trans-affirmatifs pour lesquels le mauvais corps reste encore massivement la cause, bien qu’aucune anomalie biologique, hormonale ou développementale sexuelle n’ait jamais été retrouvée chez les Trans. La néo-identité dite authentique est définie comme une ressenti intime singulier qui serait exclusivement auto-référé…[18] Cette représentation s’oppose radicalement à celle de nombreux sociologues comme A.Ehrenberg ou philosophes comme Foucault, ou psychanalyste comme Pontalis, pour lesquels la subjectivité et l’identité de genre ne sont pas données, elles sont une construction non figée qui évolue avec l’histoire d’une personne. Et de fait, concevoir une identité qui serait en somme comme tombée du ciel paraît bien peu probable, mais ce qu’il y a de grave pour les jeunes dans cette représentation, c’est que, s’agissant d’une essence présente dès la naissance voire avant, elle définit un destin auquel personne ne saurait échapper, quand les adolescents ont besoin de se penser un avenir ouvert.

Pourtant, quand les histoires de vie de ces enfants sont rapportées, les éléments familiaux et psycho-sociaux permettent souvent de donner un éclairage à leur affirmation identitaire, dans une expression de leurs difficultés psychiques que l’on peut qualifier de psychosomatique, la somatisation portant sur le refus du corps, comme elle le fait pour les troubles du comportement alimentaire, d’ailleurs fréquemment associés à la dysphorie de genre. Et c’est bien à cette somatisation que répondent les traitements bloqueurs de puberté aujourd’hui, en somme traitant l’effet pour la cause et, dans le but d’améliorer ou de guérir les troubles psychiques par la modification du corps, comme le montre F. Condat dans un article faisant état de plusieurs cas cliniques, dont celui d’une petite fille de 10 ans qui va être traitée par bloqueurs de puberté.[19]

Ces traitements ont été mis en place pour limiter les sentiments négatifs souvent importants et les difficultés psychologiques liés à la métamorphose pubertaire chez les enfants dysphoriques , et pour leur permettre « d’explorer les sentiments relatifs à l’identité de genre… », dit-on[20]. Cela étant, la métamorphose pubertaire est difficile chez tous les jeunes ; il suffit de consulter les statistiques de dépression, de tentatives de suicides, d’automutilation à cet âge pour le réaliser.[21] Et les statistiques de suicidalité concernant les jeunes Trans ne sont pas très différentes des chiffres ici exposés, la sursuicidalité des adolescentes étant écrasante dans certaines études. La suicidalité des Trans dont on fait un argument de traitements hormonaux dans certains textes et que certains médecins assènent aux parents quand ces derniers doutent de l’intérêt des traitements, ne se modifie ni avant ni après traitement.[22], [23]Il faut également la mettre en perspective par rapport à la psychopathologie massive dont ces jeunes sont porteurs : la sursuicidalité est bien connue dans ces situations, ce qui explique d’ailleurs qu’elle ne se modifie pas après traitement de genre, car les psychopathologies, elles , restent intactes alors que la prise en charge des troubles psychiques est la façon de vouloir réduire la suicidalité des adolescents .

L’expérience hollandaise de ces traitements a fait l’objet d’une publication (DeVries et al [24]). Sur 55 enfants traités, aucun n’est revenu sur son choix de sexe et tous ont subi une chirurgie sexuelle peu après 18 ans. Ces jeunes semblent satisfaits et, étudiés un an après chirurgie (soit vers 20 ans), ils vont mieux psychologiquement qu’à 13 ans, avant le début du traitement hormonal bloquant la puberté. Mais il n’y a pas eu de groupe contrôle, ni de groupe avec une prise en charge sociale, familiale et psychologique du trouble de genre sans traitement médico-chirurgical: on peut en effet vivre dans le genre perçu sans médicalisation, et ce d’autant mieux que l’on est bien soutenu et certains Trans le vivent aujourd’hui et militent pour une démédicalisation. Cela étant, si une majorité de jeunes va mieux après l’adolescence, c’est vrai pour les Trans comme pour les autres adolescents. Winnicott disait déjà que « le traitement de l’adolescence, c’est le temps. »

Nous verrons que de nouvelles études ne confortent pas l’optimisme des résultats de De Vries. En revanche ce que montre cette étude, c’est que les jeunes ainsi traités ne reviennent quasiment jamais sur leur identité inversée: non seulement il n’y a pas de réflexion ni d’exploration des possibilités de genre, mais tout ce qui est mis en place, tant au plan familial que social, scolaire, médical… conforte le jeune dans une identité dont on peut ici dire qu’elle est assignée par l’ensemble des protocoles mis en place, assignation à une identité qui n’est pas plus authentique que la précédente, puisqu’elle s’est construite comme la précédente, mais sans avoir l’entière fonctionnalité du sexe anatomique de naissance. Les divers étayages médico-sociaux revendiqués comme « affirmatifs » du genre, mis en place dès qu’un enfant ou adolescent se déclare trans, largement préconisés et organisés par nombre d’intervenants travaillant dans ce champ, ne peuvent que fixer un jeune dans son identité inversée, et ne lui permettent certainement pas de réfléchir, et la médicalisation s’ensuit de façon quasi inéluctable.

Si la raison qui légitime le traitement par bloqueurs de puberté est l’amélioration de la souffrance psychique de ces jeunes , ces résultats ne sont pas confortés par de nombreuses études nouvelles. Ainsi celle publiée par le GIDS britannique, centre de référence mondial de la prise en charge des mineurs Trans,[25] qui voulait reproduire l’étude hollandaise. 44 adolescents, 25 garçons de naissance, et 19 filles, dont la puberté était bien avancée ou achevée depuis peu présentaient une « dysphorie de genre » avérée, diagnostic porté après une évaluation de 6 mois comportant une consultation mensuelle, s’attachant à une évaluation psycho-sociale et somatique. L’âge moyen est de 13,6 ans. Un traitement par bloqueurs de puberté est mis en place et des évaluations régulières sont réalisées, tant au plan somatique que psycho-sociale, à l’aide de questionnaires très complets validés quant au champ à analyser. Ces évaluations sont effectuées pendant la durée du traitement (36 mois) , et la dernière six mois après arrêt. 98% d’entre eux vont alors débuter un traitement par hormones inversées. A 6-15 mois, l’humeur est plus positive, ce qui signifie que ce n’est pas le cas pour les 51% autres, à une période de début de traitement où l’effet placebo est toujours le plus grand. Au plan psychologique et social, il n’y a ni changement dans la qualité de vie, ni modification des fonctions psychologiques, ni du degré de dysphorie, ni modification de l’image . Il n’y a pas de modification des comportements d’auto-agression (self-harm) et les idéations auto-agressives persistent. 30% à 40% des jeunes expriment une vitalité réduite. De nombreux effets secondaires sont rapportés, ainsi qu’une prise de poids fréquente.

Ce que tendent à démontrer ces chiffres, c’est que la souffrance psychique n’est pas éteinte par la prise en charge médicalisée ni par des traitements qui ont pour but la transformation corporelle. Cette étude, initiée par P.Carmichael , psychologue qui soutient massivement les traitements médicaux et dénigre les prises en charge psychologiques, a été bien dépitée par ces résultats qui ne l’empêchent pas cependant de continuer a prescrire les bloqueurs de puberté. C’est une des spécificités de ce champ : les études ont beau démontrer le contraire de ce qu’on voulait leur faire dire, on poursuit les traitements comme si de rien n’était.

Ce qui donne à penser que la vraie raison de l’indication de ces traitements est autre : « il importe de considérer les résultats futurs anticipés et d’augmenter les chances d’obtenir des résultats esthétiques plus souhaitables ou confortables pour la personne »[26]. Mais là encore, les chirurgiens de Trans célèbres comme E. Bowers[27] disent que les organes sexuels très peu développés par la prise sur une longue durée d’hormones empêchant la puberté, associés ensuite au blocage gonadique engendré par les hormones sexuelles inversées, posent de grandes difficultés opératoires pour construire un néo-sexe, du fait d’un manque de tissus nécessaires à la reconstruction. Les difficultés sexuelles secondaires à ces difficiles chirurgies sont bien décrites aujourd’hui : anorgasmie notamment. Et problèmes de fertilité également. A nouveau, les résultats escomptés démentent les attentes, mais les indications se poursuivent et la W path a même abaissé l’âge de début des bloqueurs de puberté. Et les militants défendent bec et ongles des traitements dont des jeunes qui vont s’identifier Trans vont largement pâtir , puisqu’ils qu’ils vont amputer la possibilité d’une sexualité épanouie pour les Trans : ce qui devrait être désigné transphobe est soutenu par les Trans eux-mêmes…

- Si des adolescents arrivent alors que la puberté a démarré ou est achevée, les bloqueurs de puberté peuvent encore être utilisés. Pourtant, ce traitement n’empêche pas une puberté qui a déjà eu lieu ; s’il s’agit de mettre au repos les testicules ou les ovaires, cela pourrait être effectué beaucoup plus simplement et avec moins d’effets secondaires par les progestatifs que par les bloqueurs de puberté. Des traitements progestatifs bloquent aussi bien la production hormonale testiculaire qu’ovarienne, avec une bien meilleure tolérance, et un moindre coût. L’engouement des centres de transition pour les bloqueurs de puberté dans cette seconde indication est bien peu rationnel.

Est-ce qu’à moyen ou long terme les bloqueurs de puberté améliorent la vie des Trans ? Turban est un célèbre médecin épidémiologiste de Trans, dans la veine « affirmative » et pro bloqueur de puberté. La conclusion de sa dernière étude veut encore nous faire croire à l’efficacité anti suicidaire de ces traitements, mais elle démontre le contraire malgré lui. [28]. Turban souligne , à juste titre , que les 2 études publiées dans lesquelles les effets positifs du traitement bloqueur de puberté sur la santé mentale des jeunes transgenres ont été examinés ont des biais importants qui les rendent peu crédibles. Dans la première , (celle de De Vries déjà citée) si les auteurs concluent à un effet positif, il n’y a pas de groupe témoin. De nombreuses autres critiques de cette étude ont été effectuées depuis, qui la remettent gravement en question, alors qu’elle est le pivot conceptuel du traitement hormonal des jeunes trans.[29]Dans la deuxième, les chercheurs ont suivi un groupe de 201 adolescents atteints de dysphorie de genre et ont constaté que ceux qui recevaient une suppression pubertaire en plus d'un soutien psychologique avaient un fonctionnement global supérieur, par rapport à ceux qui ont reçu un soutien psychologique seul, mais les familles dans lesquelles vivent ces enfants sont très différentes de celles qui n’ont pas de traitement et sont moins soutenantes, ce qui est un facteur majeur bien connu dans le bien être des enfants[30].

Dans la publication de Turban, sur 20 619 répondants trans de 17 à 36 ans, deux groupes sont sélectionnés : le groupe traité par bloqueurs de la puberté représente 2,5 % des trans soit 89 personnes, ceux qui auraient voulu avoir un traitement, seulement 16% soit 3494. Ainsi, le désir d’un traitement bloqueur de puberté est très minoritaire chez les trans. Si seuls les deux derniers groupes sont étudiés, le fait de vouloir un traitement et de ne pas l’avoir eu représente un biais en soi : ceux qui désirent un traitement vont possiblement plus mal que les autres et peuvent penser qu’un traitement aurait changé leur mal-être.

Le groupe traité est plus jeune que le groupe non traité et comporte plus de garçons, alors que dans le second, on observe une surreprésentation de filles.

Sont étudiées les idéations suicidaires de la dernière année et celles durant toute la vie, les tentatives de suicides de la dernière année et les tentatives durant la vie. Le groupe traité diffère beaucoup du groupe non traité, tant par le niveau socio-économique ou le soutien familial, tous facteurs qui sont bien moins bons dans le groupe non traité (23% de familles rejetantes et seulement 50% de familles supportives dans le groupe non traité alors qu’on trouve plus de 80% de familles supportives dans le groupe traité). Ces différences une fois pondérées statistiquement, le traitement hormonal ne permet pas de conclure à un avantage du traitement . Ce que montre clairement cette étude, c’est que, chez les jeunes traités précocemment et ayant eu tous les traitements qu’ils semblaient souhaiter, revus plus tard quand ils sont adultes, n’ont pas empêché la souffrance psychique et les tentatives de suicide, contrairement à ce qui est habituellement affirmé : 16 tentatives de suicides (18%) dans l’année précédant l’étude, dont 5 ayant conduit à une hospitalisation, ont été réalisées par des trans ayant été pris en charge médicalement et traités depuis le début de la puberté et dans les familles les plus soutenantes. Cette sursuicidalité n’est pas plus élevée dans le groupe non traité précocemment, de même que les tentatives de suicides sont égales dans les deux groupes durant « toute » la vie. Les idées suicidaires dans le groupe traité sont également élevées : 45 (50%) ont eu des idées suicidaires la dernière année ; 32 (36%) ont vécu une détresse psychologique le dernier mois ; 24 (27%)ont utilisé des drogues le dernier mois. La seule différence entre les deux groupes est une idéalité suicidaire durant la vie un peu plus importante dans le groupe non traité, mais c’est une question à laquelle il n’est pas simple de répondre quand on est plus âgé, ce que sont les Trans du groupe non traité, parce que plus de temps a passé donc que les souvenirs sont moins précis, alors que sur l’année précédente les réponses sont équivalentes ; de plus, la surreprésentation des filles dans le groupe non traité peut participer à expliquer des idéations suicidaires plus fréquentes : dans les statistiques de dépression et de TS les filles sont deux fois plus représentées que les garçons.

Cette étude qui porte sur l’utilisation précoce des bloqueurs de puberté montre également que les traitements par hormones sexuelles inversées qui suivent immédiatement les bloqueurs, donnés à 15 ou 16 ans, sont également inefficaces pour améliorer la santé psychique et la suicidalité de ces jeunes alors que dans le groupe « non traité », les hormones inversées sont débutées après la majorité et ces jeunes Trans ne vont ni plus mal, ni mieux que ceux du groupe traité précocement. C’est donc l’ensemble des traitements précoces que l’étude de Turban remet en cause. D’autres études le montrent également[31]

Ce qui signifie que ces jeunes, traités et transformés, continuent, pour nombre d’entre eux, à ne pas aller bien. Compte tenu des différences sociales qui jouent un rôle très protecteur pour les trans du groupe traité, on peut même être étonné de l’absence de différence avec le groupe non traité. Par ailleurs, ces études ne disent rien de ceux qui peuvent être décédés après TS ou accidents qui représentent souvent une TS masquée.

La méthodologie de cette étude , en pondérant des facteurs qui jouent un rôle majeur dans la santé psychique des Trans, contredit radicalement ce qui nous est dit des adolescents qui vont si bien quand ils ont été traités.

Si l’utilisation des bloqueurs de puberté chez les jeunes dysphoriques a été légitimée par la difficulté de vivre les transformations pubertaires afin de réduire le vécu dysphorique, les symptômes de dépression et le risque suicidaire accru chez ces jeunes, ces études démontrent le contraire :la persistance des difficultés de ces jeunes, et leur sursuicidalité persistante est observée. Il n’y a donc plus de légitimation à ces traitements, et preuve est faite que d’autres modes de prises en charge doivent leur être offerts. Une des hypothèses majeures suite à ces travaux, c’est que les psychopathologies associées , les vulnérabilités, la souffrance psychique adolescente qui concernent plus de la moitié des jeunes, n’a pas été prise en compte correctement, ce que souligne toujours K.Zucker, à savoir la surestimation de la dysphorie la sous-estimation, voire la non prise en compte de la psychopathologie. Et c’est de cela que ces jeunes continuent à souffrir.

ASPECTS PHARMACOLOGIQUES DES BLOQUEURS DE PUBERTE[32]

Les bloqueurs de puberté utilisés sont représentés par

-la leuproréline, commercialisée en France sous le nom d’Enanthone ; elle est disponible sous forme d’injection, avec des formes à libération prolongée (11,25mg,). Dans les pays anglo-saxons, ce médicament est commercialisé sous le nom de LUPRON.

-La triptoréline , commercialisée sous le nom de Décapeptyl, sous forme d’injection à fortes doses en libération prolongées. (11,25mg,) .

En pédiatrie, ce sont ces formes qui sont utilisées.

Pour les indications de puberté précoces, seules sur lesquelles des informations sont réunies en pédiatrie, la dose de 11,25mg est conseillée et répétée tous les 3 mois. Pour les filles, le traitement doit être arrêté avant 12 ans d’âge osseux et chez les garçons avant 13-14 ans .

Pour les jeunes enfants Trans, la durée du traitement est plus longue et s’étend pendant environ 5 ans, jusqu’à l’âge de 15 ans. Dans le deuxième mode d’administration des bloqueurs de puberté, c’est à dire chez les jeunes qui ont achevé partiellement ou totalement leur puberté, qui sont les plus nombreux, la durée du traitement est moindre, mais pour les premiers et les seconds, les risques délétères sur le capital osseux et la fragilisation osseuse provoquée par les bloqueurs de puberté sont des risques importants sur lesquels nous avons peu d’éléments. Nous le reverrons.

Effets secondaires

Les effets classés selon le système Médra, c’est-à-dire

Est considéré fréquent un effet survenant moins d’une fois sur 100 (ou égal à 1/100)

Et peu fréquent un effet si survenant au delà de 1/100 jusqu’à 1/1000.

Effets fréquents ou très fréquents :

Baisse de la libido, Paresthésies des membres inférieurs, Douleur dorsale, Hyperhydrose, Asthénie, Anémie, Réactions allergiques, céphalées, Sensation vertigineuse, Hypertension, Bouche sèche, Douleurs musculaires, Douleurs pelviennes, Réactions au site d’injection

Poids augmenté

Perte de la libido

Dépression

Changements d’humeur

Ces derniers effets sont à souligner, les risques de dépression étant déjà élevés chez les jeunes Trans. Les idéalités suicidaires pourraient être majorées par les traitements en eux-mêmes.

Effets rares : citons

Etat confusionnel Appétit augmenté, Insomnies , Irritabilité, Acouphènes vertiges, Atrophie testiculaire, Somnolence

Et cette liste n’est pas exhaustive

Nous pouvons l’observer, ces médicaments n’ont pas une bonne tolérance avec des effets secondaires nombreux et fréquents.

Si j’ai l’expérience de cette tolérance limitée dans les indications gynécologiques, paradoxalement , la tolérance dans les publications pédiatriques semble assez bonne, alors que les effets secondaires habituellement décrits chez les adultes sont nombreux, dont certains présentant une gravité avérée, comme l’hypertension. Les médecins qui prescrivent ces traitements chez les enfants en sont partie prenante, et ne sont pas dans une attitude qui favorise l’expression ou l’écoute de symptômes négatifs ; alors qu’ils tendent à vouloir en démontrer les effets positifs. Il en va de mêmes des adolescents qui, ayant demandé avec véhémence des traitements, peuvent avoir tendance à en minimiser les effets secondaires, ce que soulignent Bourgeois et col.[33] Cependant, chez les enfants, la survenue de maux de tête est observée dans 1/3 des cas, ce qui est important et constitue un symptôme invalidant. Les bouffées de chaleur ne sont pas rares. Quelques signes digestifs comme vomissement, nausée ou diarrhée sont constatés dans moins de 5 % des cas. De rares cas d’allergie locale ou générale ont été constatés. La douleur au point d’injection est constante, marquée autant lors des injections sous cutanées qu’avec des intramusculaires. Au cours du traitement il existe des modifications corporelles avec une diminution nette de la masse maigre et une augmentation de la masse grasse; une prise de poids peut ainsi s’observer, qui peut être mal tolérée pour des jeunes présentant une dysphorie corporelle..

La minéralisation osseuse est affectée par ces traitements : la puberté est le moment où s’observe le pic de la constitution de la masse osseuse. Cet accroissement du capital osseux est empêché par ces traitements, comme on l’observe chez les jeunes anorexiques dont la fonction ovarienne est bloquée. Il semble que la minéralisation osseuse se répare quand le traitement est arrêté mais le recul est insuffisant pour avoir des données fiables. La densité osseuse reste cependant inférieure à celle avant traitement même à l’âge de 22 ans après plus de 5 ans de traitement par hormones sexuelles .[34]Le risque d’ostéoporose est également manifeste dans les indications post-pubertaire, en attente du traitement hormonal inversé.

Les effets potentiels sur la maturité de certaines zones du cerveau par les hormones sexuelles sont suggérés par des études qui démontrent l’importance des oestrogènes et de la testostérone pendant l’adolescence : la testostérone favoriserait le développement spatial et les estrogènes la maturation émotionnelle.[35]

Ce traitement met des enfants sains dans une médicalisation lourde, qui est arrêtée plus tardivement que celle donnée pour puberté précoce : en effet, dans une puberté précoce, le traitement est arrêté à l’âge normal de la puberté, soit vers 12,5 ans, ce qui permet à ces jeunes de vivre une adolescence normale, ce dont les endocrino-pédiatres étaient jusqu’à présent soucieux. Pour les jeunes trans, cette médicalisation, avec les injections régulières, la surveillance biologique et radiologique, les consultations médicales… entraînent un statut de malade chronique, avec un retentissement majeur et inéluctable sur l’enfant et la famille[36]. Ce traitement, plus prolongé que celui des pubertés précoces, était arrêté à 15 ou 16 ans, est remplacé par des œstrogènes ou des androgènes, utilisés en emploi inversé de la physiologie. Ce changement devrait s’observer à l’âge de 14 ans. Les jeunes traités par bloqueurs de la puberté auront cependant été empêchés de vivre une adolescence normale tant au plan physiologique que psychologique, et ce n’est pas l’avancée à 14 ans de l’utilisation des hormones sexuées qui va changer beaucoup la situation, l’âge moyen des premières régles pour les filles étant de 12 ans et demi, et surtout, le statut de « malade chronique » engendrée par la médicalisation reste identique. Si les mouvements adolescents sont difficiles et douloureux pour tous les jeunes, ils sont aussi nécessaires pour grandir ; ces jeunes trans vivront une adolescence tronquée dont nul ne peut prévoir les conséquences, sauf une : la médicalisation mise en place, entendue au sens large, médicamenteuse, sociale et familiale, compromettra la possibilité d’un retour en arrière dans le sexe initial si un adolescent se rend compte après l’adolescence que le problème n’était pas le genre, ce que rapportent les jeunes , de plus en plus nombreux , qui détransitionnent.

Dans une étude du GIC ( centre de référence britannique sur la transition), sur l’accès aux soins et la détransition de jeunes adultes[37], dans un centre britannique officiel, au moins un problème de santé mental précédemment diagnostiqué a été documenté pour 126/174 patients, soit 72,4 %, dont 63,2 % souffrant d'anxiété et/ou de dépression, 7% avec trouble de la personnalité et 2,3 % avec un trouble de la personnalité suspecté, et (4 %) avec un trouble du comportement alimentaire. Des troubles « neuro-dévelopmentaux » (trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, troubles du spectre autistique, dyslexie ou dyspraxie) ont été diagnostiqués dans 13 % des cas avec une documentation adéquate; ces diagnostics concernaient principalement les moins de 25 ans (21% des cas ); 22% avaient une utilisation régulière d’alcool ou de drogues. Une proportion écrasante de personnes (75%) avait eu des expériences négatives ou traumatiques pendant l’enfance, dont 22% des expériences de violence. 43% avaient des inquiétudes concernant leur santé mentale documentées pendant le traitement, un peu moins de la moitié ayant consulté. Il y a eu trois suicides chez des personnes ayant accès au traitement. Ce qui est interprété ainsi par les auteurs : « moins de la moitié des personnes ayant un problème de santé mentale est prise en charge, » alors qu’elles sont suivies pour leur dysphorie . Et le fait de ne pas présenter d’inquiétude sur sa santé mentale ne représente pas un bon critère pour apprécier les besoins, quand on connaît la fréquence des dénis en ce domaine et la difficulté qu’ont les patients à consulter un psychiatre. La massivité de ces troubles chez les jeunes Trans invitent à une plus grande prudence dans les indications et à un suivi qui ne se limite pas à l’endocrinologie comme le concluent les auteurs. Une hypothèse doit être envisagée : compte tenu de l’importance de la psychopathologie, la dysphorie de genre pourrait être devenue le mode d’expression social dicible d’une souffrance psychique, et l’on sait que chaque période a eu la sienne ; ce facteur jouerait également pour accroître sa fréquence. Si cette hypothèse se vérifiait, la prise en charge corporelle de la dysphorie verrait alors son crédit bien entamé. Dans cette étude, les jeunes ne vont pas bien malgré les traitements reçus et l’interruption du suivi de leur transition témoigne de l’inadéquation des soins à leurs besoins.

II Les androgénes ( testostérone et dihydrotestostérone)

A) PHARMACOLOGIE

Ce traitement est indiqué pour les hypogonadismes masculins ; il est prescrit hors AMM (autorisation de mise sur le marché) pour les femmes.

« chez l’enfant, en plus de la virilisation, la testostérone peut entraîner une accélération de la croissance et de la maturation osseuse, ainsi qu’une soudure prématurée des cartilages de conjugaison , ceci conduisant à une diminution de la taille définitive. En conséquence, l’utilisation de ce Médicament n’est pas recommandée chez les enfants et adolescents. » : Il n’y a pas eu d’études cliniques chez les jeunes de moins de 18 ans.

1)Médicaments contenant de la testostérone :

Androtardyl : injection toutes les 15 jours à 3 semaines

Nebido : injections toutes les 10 à 14 semaines moins maniable et plus coûteux ; non remboursé.

Pantestone :gelules per os moins efficace

Le médicament le plus utilisé dans les indications d’hommes-Trans est l’Androtardyl. Le dosage

de testostérone permet d’adapter l’espacement des injections.

-Effets de la testostérone chez les filles : les effets virilisants apparaissent très rapidement et sont irréversibles

-Modification de la voix

- Développement de la pilosité

-Perte des cheveux : golfes temporaux

-Développement de la masse musculaire

-Clitoromégalie

-Diminution du volume mammaire

2) Effets secondaires

Tous ont été rapportés quels que soient les androgènes utilisés. La fréquence de ces effets a été étudiée avec le Nébido, et elle peut être inférée aux autres médicaments puisque tous sont de la testostérone, à l’exception possible de moindres effets métaboliques et vasculaires des traitements percutanés. Les effets sont classés selon le système Médra.

Ces effets ont été étudiés sur une population exclusive de 422 hommes, et un lien de causalité a été démontré entre les effets secondaires et l’administration de testostérone.

-Effets associés fréquents

-Irritabilité, prise de poids, nervosité, modification de la libido avec hyperexcitation sexuelle ; bouffées de chaleur sont des effets fréquents, ainsi qu’une hyperséborrée et un acné .

-Le risque de polyglobulie, également fréquent, impose de contrôler régulièrement le taux d’hémoglogine et d’hématocrite . Avec les produits injectables, les réactions au point d’injection sont fréquentes. Des signes vagaux (malaises, étourdissements) peuvent également survenir.

- chez les filles : des saignements gynécologiques ne sont pas rares et demandent l’adjonction de progestatifs pour les faire cesser. Une aménorrhée et une sècheresse de la vulve sont fréquentes.

-Les effets secondaires sont peu fréquents mais nombreux

Il faut souligner :

-Affection psychiatriques : Trouble de l’humeur, nervosité dépression, agressivité : les filles Trans décrivent souvent ces perturbations.

-Effets cardio-vasculaires : la testostérone peut entraîner une augmentation de la pression artérielle.

-Tumeurs :

« Les cancers hépatiques associés à des posologies élevées de testostérone sont connus, bien que rares ».

Les stéroïdes sexuels sont bien connus pour favoriser le développement et la croissance de certains tissus et tumeurs hormono-dépendantes.

- Fertilité

« Des doses élevées de testostérone induisent une diminution réversible de la spermatogénèse et une diminution de volume des testicules. »

Pour les jeunes filles, quand cet effet de diminution du volume ovarien survient après celui effectué par les bloqueurs de puberté, la fertilité peut en être affectée.

« Les androgènes ne doivent pas être utilisés pour accroître la masse musculaire des sujets en bonne santé, ni pour augmenter les capacités physiques. » : ce qui est une utilisation d’hommes-Trans non rare et peut les conduire à majorer les doses.

« L’administration de testostérone est contre-indiquée pendant la grossesse avec des risques de masculinisation d’un fœtus féminin. » Ce risque doit être gardé en vue chez les hommes Trans ayant des rapports avec des hommes, car la dysphorie de genre peut empêcher ces garçons avec ovaires et utérus de penser qu’ils peuvent être enceints. « Les recherches sur les effets embryotoxiques ou tératogènes n’ont pas montré d’élément laissant prévoir un effet embryo-toxique ultérieur. »

Les effets secondaires décrits ne sont pas exhaustifs, les autres étant très rares.

Au total : « Les résultats disponibles ne montrent aucune objection à l’utilisation d’Androtardyl chez l’homme, dans le respect de son indication et à la dose autorisée », ce qui n’est pas le cas pour son administration chez des jeunes filles et des femmes.

Concernant les androgènes, il n’y a pas eu d’étude ayant permis leur autorisation de mise sur le marché (AMM ) concernant les femmes. C’est une limite très importante aux effets connus de ces traitements. [38]. Les indications de l’AMM, et les données sur la tolérance et sur effets secondaires de ces traitements sont toutes issues d’études exclusivement masculines. Ces données sont insuffisantes pour évaluer la tolérance et les effets négatifs chez les femmes. Nous le savons aujourd’hui, nombre de pathologies n’ont pas le même mode d’expression chez les femmes et les hommes, et la tolérance médicamenteuse peut varier selon le sexe. Il nous faudrait avoir des études similaires à celles effectuées pour l’AMM avec une population féminine pour pouvoir bénéficier d’une mise sur le marché des androgènes dans des conditions de sécurité identiques.

De même, l’administration d’androgènes chez des enfants et adolescents manque cruellement d’études cliniques pour permettre de les leur prescrire.

3) Les effets spécifiques sur les femmes :

Ils commencent à être démontrés :ainsi, des publications récentes font état de phlébite et d’embolie pulmonaire, qui touchent particulièrement les femmes traitées par androgènes. Le risque de phlébite moyen est doublé et multiplié par 5 après deux ans d’utilisation en comparaison des hommes. Le risque d’accident vasculaire cérébral est multiplié par 10 par rapport aux hommes et multiplié par 4 par rapport au groupe femmes après 6 ans d’utilisation. [39]

Un facteur métabolique délétère au plan vasculaire est aussi démontré ( taux de LDL augmenté) [40].

Conclusion : Les effets secondaires sont nombreux. Les jeunes Trans se plaignent souvent de ne pas avoir été informés des effets possibles des traitements, dont certains ont un retentissement sur le caractère, le comportement ou la sexualité.[41]

-L’irréversibilité des effets virilisants

Ces effets sont rapides : une métamorphose physique et un changement de la voix peuvent être observés après trois mois de traitement.

De plus en plus de jeunes filles se déclarent Trans. [42]Chez les filles, la métamorphose pubertaire est souvent insupportable . La souffrance psychique et les multiples comportements à risques, souvent le double de ceux présentés par les garçons, sont observés : dépression, automutilation, tentative de suicide, troubles du comportement alimentaire qui concernent au moins 90% des filles, et aujourd’hui deux fois et demie plus de demande de transition démontrent une détérioration majeure de la santé mentale des jeunes. Qu’est-ce qui explique de façon spécifique cette souffrance du féminin et notamment ce désir de détruire le féminin en soi, comme le réalise la transidentité ? : cette question cruciale se pose à notre société. Et la réponse n’est pas l’effacement du féminin en devenant Trans. Un travail de fond sur cette question sociale majeure est absolument nécessaire .

Par ailleurs, nombre de ces jeunes filles dont l’orientation sexuelle est lesbienne sont en difficultés pour affirmer une telle orientation et se déclarent trans. Celles qui font une détransition, et elles sont de plus en plus nombreuses, le disent. Une réflexion nouvelle sur l’homophobie est également à entreprendre.

Une durée de 6 mois (celle qui permet « d’établir le diagnostic » de’incongruence de genre) est bien courte dans une vie de jeune pour affirmer ce qui peut permettre la mise en route d’un traitement dont les effets sont irréversibles.

Si l’affirmation de l’identité de genre inversée n’est plus une pathologie, et si la transidentité n’engendre pas nécessairement de souffrance [43], si les souffrances éventuelles ne sont pas réglées par les traitements hormonaux, comme le montre l’étude de Turban ou celles du GIDS et du GIC, de façon paradoxale, c’est alors la médicalisation qui pathologise cet état et qui en produit les risques . L’utilisation de traitements dont les effets secondaires ne sont pas négligeables et dont certains sont graves doit être soulignée. L’irréversibilité des effets virilisants peut grever l’avenir de ces jeunes filles, qui sont aujourd’hui les plus nombreuses à détransitionner. En somme, on peut dire que la médico-chirurgie à l’adolescence est un des risques majeurs auxquels ces jeunes sont exposés.

Plus jamais un jeune garçon ou une jeune fille ne devrait pouvoir dire comme Keira Bell, une jeune anglaise qui a porté plainte contre la clinique Tavistoc dans laquelle elle a été traitée:« J’étais une fille malheureuse qui avait besoin d’aide. Au lieu de ça, j’ai été traitée comme une expérience »

III Les traitements hormonaux des Trans M-F

Les garçons , après qu’ils aient ou non reçu des bloqueurs de puberté, quand ils arrivaient l’âge de 15-16 ans, 14 ans maintenat, vont être traités par hormones sexuelles inversées. Deux types de médicaments peuvent être associés :

La classe des anti-androgènes (qui bloquent l’action des hormones masculines) comporte plusieurs molécules utilisables.

En France, et en Europe de façon plus générale, l’acétate de cyprotérone (commercialisé sou le nom d’Androcure) était le plus utilisé, à la dose de 50 à 100mg. Ce médicament est le plus puissant des anti-androgènes car il bloque la sécrétion d’hormone mâle (testostérone) produite dans les testicules et il s’oppose à l’action de la testostérone sur les récepteurs hormonaux qui sont présents sur les tissus cibles, par exemple sur le follicule pileux. Il a donc une action dévirilisante essentielle, et pour les hommes qui ont une pilosité fournie, il joue un rôle très positif sur la régression de la pilosité, notamment associée à l’épilation laser ou électrique. Ce médicament, qui a une très bonne tolérance et une grande efficacité était utilisé largement, mais la connaissance d’un risque très augmenté de méningiome depuis 2018 a profondément modifié les pratiques. Médecins et patients redoutent cet effet qui se produit lors d’une utilisation de quelques années à des doses de 50mg, doses habituellement prescrites aux Trans. Rares sont les patients prêts à ce risque, et la surveillance cérébrale, si le traitement est malgré tout utilisé, est lourde : IRMcérébrale avant prescription et répétée tous les deux ans.

La spironolactone est un diurétique ayant une faible activité antiandrogène, qui, malgré sa faible efficacité peut être administré chez les Trans . Ce médicament présente de nombreuses contre-indications quand d’autres traitements sont prescrits, notamment des traitements épargneurs de potassium, ou lithium qui peut être utilisé au plan psychiatrique par des jeunes qui présent une bipolarité. Les anti-inflammatoires, médicaments souvent prescrits pour des douleurs sont également contre-indiqués. De nombreux effets secondaires sont également décrits. Compte-tenu de la très faible efficacité anti-androgéne, la balance bénéfice-risque de ce médicament dans cette indication n’est pas positive.

B)-Les traitements estrogéniques sont utilisés pour leur action féminisante.

Si ces traitements étaient associés auparavant à l’Androcure, dont l’action dévirilisante était importante, de plus en plus de Trans vont recevoir des estrogènes seuls et ils sont très attachés à l’ action féminisante de ces médicaments. Cependant, leur action est très variable d’un sujet à l’autre, et demande du temps pour être visible. L’action essentielle des estrogènes est la poussée mammaire, qui est lente; elle débute après plusieurs mois de traitement et on peut estimer qu’elle ne se modifiera plus après deux ans. Il y a extrêmement peu d’autres effets féminisants des estrogènes. Pas d’action évidente sur la peau ( les effets positifs sur la peau étaient souvent liés à l’acétate de cyprotérone), parfois petite prise de poids, très peu de modification de la répartition des graisses. Bref, les Trans sont souvent déçues et certaines peuvent dépasser les doses prescrites en espérant avoir plus d’effet, ce qui n’est pas le cas. L’effet sur le développement mammaire, malgré des doses d’estrogènes toujours supérieures à celles qu’on donne chez les femmes, est le plus souvent réduit et considéré par beaucoup de trans comme insuffisant. Il en résulte une demande fréquente de prothèse mammaires. Quand une dose supra-physiologique d’estrogènes est donnée et que les seins ne poussent pas, il ne sert à rien d’augmenter les doses de traitement: cela signifie simplement que les récepteurs aux estrogènes de ces hommes sont peu sensibles, notamment dans leur capacité à multiplier les cellules mammaires, tout comme chez certaines femmes génétiques qui ont un petit développement mammaire. Il faut aussi prendre en compte le fait que l’effet des estrogènes donnés à des femmes et à des hommes n’est pas équivalent: il faut le souligner encore, nous ne sommes pas dans une action physiologique.

C)Plusieurs types d’estrogènes sont prescrits :

-les estrogènes naturels donnés par voie orale (estradiol 2 à 4mg) doivent être préférés aux estrogènes de type éthynyl-estradiol, qui présentent beaucoup plus d’effets nocifs métaboliques et cardio-vasculaires. Ils sont en général bien tolérés et faciles d’utilisation. Dans la mesure où le patient est un sujet jeune, sans antécédent personnel ou familial de maladie thrombo-embolique qu’il n’a pas de contre-indication métabolique, qu’il n’est pas fumeur, ce traitement peut être utilisé. Il n’y a pas de toxicité hépatique de ces traitements, contrairement à ce qui se véhicule sur les réseaux sociaux. L’impact hépatique concerne la production un peu accrue de protéines qui jouent un rôle sur la coagulation. En conséquence, chez certains sujets à risque, des thromboses vasculaires peuvent s’observer: l’absence d’antécédents de cet ordre chez eux ou dans leur famille doit être vérifié avant toute prescription.

-les estrogènes percutanés (estradiol transdermique 100ùg): ce sont des estrogènes qui, étalés sous forme de crème sur la peau, peuvent pénétrer dans l’organisme. Ils sont bien mieux tolérés au plan métabolique et cardio-vasculaire mais d’application plus contraignante. Ils ont cependant les mêmes contre-indications que les estrogènes naturels.

De la même façon que pour les androgènes, toutes les études ayant conduit à vérifier la sécurité pour permettre l’autorisation de mise sur le marché ont été effectuées sur des femmes. Les travaux conduits sur des Trans sont limités et ne permettent pas d’assurer la validité des données de pharmacovigilance connues.

Des études récentes montrent de façon consensuelle des risques métaboliques et cardio-vasculaires un peu accrus chez les M-F : le taux de triglycérides sont augmentés de façon significative dès 24 mois d’utilisation ; un petit nombre d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire , de thrombose veineuse et de surmortalité ont été décrits. Bourgeois et col.[44] signalent un surdosage volontaire fréquent des doses d’estrogènes prescrits, que j’ai également souvent observée. La déception induite par des effets limités, la croyance en une efficacité plus grande de doses plus fortes, ce qui ne se vérifie pas, et une utilisation qui peut prendre une allure toxicomaniaque, en sont responsables. En revanche, les effets indésirables constatés l’ont souvent été à cause des surdosages. Il est extrêmement important de prévenir les Trans et des effets limités des estrogènes, et des risques liés aux surdosages. De même, Bourgeois et col. signalent « le potentiel de sous-déclaration et de sous-identification des effets indésirables induits par l'hormonothérapie chez les personnes trans », ce que j’ai également remarqué.

Concernant le cancer : les cas de cancer de la prostate rapportés étaient possiblement déjà présents avant ces traitements, qui réduisent justement le volume prostatique. A long terme, les cas le cancer du sein sont extrêmement rares. Les seuls hommes à risques de cancer du sein sont ceux qui portent une mutation génétique familiale qui favorise la survenue de la maladie , qui peut alors apparaître chez des hommes jeunes. C’est la raison pour laquelle il importe d’être bien informés des antécédents familiaux de cancer du sein. Actuellement, il n'y a pas d'association significative retrouvée entre l'exposition aux hormones et le cancer ou la mortalité chez les personnes transsexuelles.[45]

D)Autres effets secondaires des estrogènes

Selon la classification Médra:

Les effets fréquents suivants sont décrits : céphalées, modification du poids, en plus ou en moins, tension ou douleurs mammaires, prurit ou éruption cutanée, nausée, douleurs abdominales.

Parmi les effets peu fréquents, citons : les sensations de vertiges, les troubles visuels, les palpitations, un urticaire, une anxiété, une baisse de la libido, une humeur dépressive. Ces derniers doivent être pris en compte concernant des sujets souvent psychiquement fragiles et dépressifs

La progestérone : Cette hormone n’a pas d’action directement féminisante. Il n’y a aucun intérêt à donner cette hormone à un Trans M-F. Sauf parfois, après chirurgie sexuelle, les bouffées de chaleur observées après castration ne sont pas toujours calmées par les estrogènes, la progestérone naturelle micronisée ( 100 à 200 mg) peut alors avoir un effet bénéfique pour aider au sommeil et limiter les réveils nocturnes provoqués par les bouffées de chaleur. Certaines patientes pensent que cette hormone favorise le développement mammaire; aucune étude ne l’a jamais démontré.

IV L’effet de perturbateur endocrinien des hormones sexuelles.

« Un perturbateur endocrinien (PE) désigne une substance ou un mélange qui altère les fonctions du système endocrinien et de ce fait induit des effets néfastes dans un organisme intact, chez sa progéniture ou au sein de (sous)-populations . » OMS 2002

Les perturbateurs endocriniens agissent selon trois mécanismes principaux. Ils peuvent :

-imiter l’action d’une hormone et provoquer des réactions inopportunes de l’organisme,

-bloquer l’action d’une hormone en l’empêchant d’agir sur ses cellules cibles,

-perturber la production, le transport, l’élimination ou la régulation d’une hormone ou de son récepteur. Les perturbateurs endocriniens présentent d’autres particularités. A la différence de la plupart des substances chimiques « classiques », les effets engendrés par les perturbateurs endocriniens ne semblent pas nécessairement liés à la dose reçue par un individu. Certains effets pourraient apparaître à de faibles doses, diminuer lorsque les doses sont augmentées et s’accentuer à nouveau pour des doses plus élevées. C’est ce que l’on appelle une relation dose-réponse non monotone.

L’exposition à un mélange de plusieurs perturbateurs endocriniens pourrait avoir des effets très différents de l’exposition aux substances seules. On parle alors d’« effets cocktail » : leurs effets pourraient s’additionner, se renforcer ou au contraire s’inhiber.[46]

Ces effets commencent à être bien documentés ; les risques sur l’environnement et la planète ne sont pas négligeables : des effets sur l’avancée de l’âge de la puberté et sur la détérioration de la fertilité masculine ont été montrées en lien avec l’action des hormones sexuelles. Des effets carcinogènes sont également connus. Dans son dernier rapport, le président du Réseau Environnement Santé de l’INCA (Institut national du cancer) , plaide pour que les facteurs environnementaux soient davantage pris en compte par les autorités de santé.

Les adolescents, qui sont si sensibles, et à juste titre, aux problèmes écologiques, doivent être bien informés de ces actions et du rôle délétère de l’utilisation des hormones sexuelles qui leurs sont préconisées.

Conclusion :

Ce bilan des traitements précoces des mineurs Trans montre que :

-La légitimation des traitements hormonaux mis en place à cet âge est remise radicalement en cause: la sursuicidalité des Trans traités jeunes et ceux traités plus tardivement n’est pas différente, et la détresse psychologique des jeunes Trans traités précocemment reste très élevée sous traitement médical comme après traitement, et non différente de ceux traités tardivement.

Il est ainsi prouvé que « LE MALAISE PSYCHIQUE DANS UN GENRE NE SE RÉSOUD PAS PAR LE PASSAGE DANS L’AUTRE GENRE. » (P-H.Castel)[47] La souffrance psychique, très souvent engendrée par une psychopathologie ou un trouble « neuro-développemental », reste intacte après la prise en charge corporelle et non modifiée par la

transition.

Comme le disent les auteurs d’un travail intéressant d’accompagnement par les arts de ces jeunes « Avant de souscrire à l’appellation Trans, non binaire ou en questionnement, les jeunes sont d’abord et avant tout des ados. L’adolescence, grande période de transition, s’accompagne entre autres d’un besoin d’expression de soi, d’une recherche identitaire, du développement de l’autonomie et de la contestation des règles sociétales. »[48] Cela doit être pris en compte pour éviter de mettre en place des traitements non seulement sans légitimité mais dangereux. Le respect de la période adolescence, de ses difficultés , mais aussi de ses potentialités, de sa créativité, doit être préservée, en permettant à tout adolescent d’avoir le droit de la vivre.

[1] Singh D, Bradley SJ, Zucker KJ. A Follow-Up Study of Boys With Gender Identity Disorder. Front Psychiatry. 2021 Mar 29;12:632784. doi: 10.3389/fpsyt.2021.632784. PMID: 33854450; PMCID: PMC8039393. [2] Rapport du conseil national suédois de la santé fevr 2020 [3] https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0202330 [4] -Müller-Vahl K, Pisarenko A, i Jakubovski E, Fremer C, Stop that! It’s not Tourette’s but a new type of mass sociogenic illness Brain 23 August 20 [5] Orben, A., Przybylski, A.K., Blakemore, SJ. et al. Windows of developmental sensitivity to social media. Nat Commun 13, 1649 (2022. https://doi.org/10.1038/s41467-022-2929 [6] Littman L.,Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners 5 October 2020 Archives of Sexual Behavior https://doi.org/10.1007/s10508-021-02163-w [7] Hall J, Mitchell L., SachdevaJ, Accès aux soins et fréquence de détransition au sein d'une cohorte sortie d'une clinique nationale britannique d'identité de genre pour adultes : examen rétrospectif des notes de cas ;Publié en ligne par Cambridge University Press : 01 octobre 2021 [8] Boyd I, Hackett T, Bewley S. Care of Transgender Patients: A General Practice Quality Improvement Approach. Healthcare (Basel). 2022;10(1):121. Published 2022 Jan 7. doi:10.3390/healthcare10010121 [9] Vandenbusche E, Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey J. of homosexuality2021, AHEAD-OF-PRINT, 1-19 https://doi.org/10.1080/00918369.2021.1919479 [10] Littman L. Ibid [11] W path : organisme rassemblant les experts pro-trans mondiaux de la médico-chirurgie des Trans, associés à des militants Trans et émettant régulièrement les directives de traitement [12] Certaines équipes adultes demandent encore deux ans entre évaluation, psychothérapie, et test « en real life », par exemple l’équipe marseillaise [13] Zucker K, Zucker, K. J. (2018). The myth of persistence: Response to “A critical commentary on follow-up studies and ‘desistance’ theories about transgender and gender non-conforming children” by Temple Newhook et al. (2018). International Journal of Transgender- ism, 19(2), 231–245. https://doi.org/10.1080/15532739.2018. [14] Le Pr d’endocrino-pédiatrie hollandais interrogé dans l’émission Documentaire « Devenir il ou elle » présenté par M.Carrère d’Encausse réalisé par l.Debaisieux et L Barneou diffusé Le 10/021/2017b sur Fr 5 [15] Chambry Jean, « Articulation chez l’enfant et l’adolescent des notions de genre et sexualité au regard de la notion de transidentité », Enfances & Psy, 2021/4 (N° 92), p. 41-50. DOI : 10.3917/ep.092.0041. URL : https://www.cairn.info/revue-enfances-et-psy-2021-4-page-41.htm [16] Athea N , Bonnet M-J, Quand les filles deviennet des garçons, une nouvelle forme de féminicide social ? A paraître a l’automne 2022 chez Odile Jacob [17] S.Hefez , Transitions, Réinventer le genre, Calmann-Levy, p 45 [18] A.Pullen Sans Façon D.Médico jeunes Trans et non binaires de l’accompagnement à l’affirmation , Les éditions du remue ménage , Ch 14, F.Susset et M. Rabiau « le soutien psychothérapeutique des enfants créatifs.v.es dans leur genre, Trans et non binaires. » [19] A.Condat, F.Bekhaled, N.Mendes, C.Lagrange, L.Mathivon, D.Cohen, « la dysphorie de genre chez l’enfant et l’adolescent : histoire française et vignettes cliniques, Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2016,64, 7-15 [20] S.Gosh, A.Gorogos, « l’accompagnement pédiatrique et les traitements hormonaux », Ch 17, in Jeunes Trans et non binaires Ibid [21] C.Chan et E. du Roscoet BEH n°3-4 « Parmi les personnes ayant fait une TS au cours de leur vie, plus d’un tiers (37,7%) ont déclaré en avoir fait au moins deux (39,9% des femmes vs 32,4% des hommes ; p<0,05). L’âge moyen de la dernière TS était de 29 ans pour les hommes et 27 ans pour les femmes (p<0,05) ; l’âge médian était de 25 ans (27 ans pour les hommes et 24 ans pour les femmes). La majorité des TS ont eu lieu avant l’âge de 25 ans, et c’est entre 15 et 19 ans que la proportion de suicidants était la plus importante, avec 30,1% de femmes concernées et 19,5% d’hommes (p<0,001) » [22] Turban JL, King D, Carswell JM, et al. Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation. Pediatrics. 2020;145(2):e20191725 [23] Dhejne, C., Lichtenstein, P., Boman, M., Johansson, A. L. V., Långström, N., & Landén, M. (2011). Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: Cohort study in Sweden. PLoS ONE, 6(2). [24] A.L.C.DeVries,J.K.Mac Guire, T.D.Steesma et al Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment Pediatrics oct 2014 Vol 134 Issue 4 Page 225 [25] Carmichael P.,Butler G., et al short term of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK Plos one fevr 2021 [26] S. Gosh et A. Gorgos ibid [27] Weiss B. Entretien entre Abigail Schrier et M.Bowers 4 oct 2021 Commun senses [28]: Turban JL et al, Ibid [29] S. Levine, E. Abbruzzese & J. Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults Journal of Sex & Marital Therapy 17 Mars 2022 [30] Costa R, Dunsford M, Skagerberg E, Holt V, Carmichael P, Colizzi M. Psychological support, puberty suppression, and psychosocial functioning in adolescents with gender dysphoria. J Sex Med. 2015; 12(11):2206–2214 [31] Bränström, R., & Pachankis, J. E. (2020). Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries: A Total Population Study. American Journal of Psychiatry, 177(8), 727–734. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19010080 Correction to Bränström and Pachankis. (2020). American Journal of Psychiatry, 177(8), 734–734. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.1778corrections [32] Pour tous les chapitres, toutes les données entre guillements non spécifiquement référées sont issues du dictionnaire VIDAL, bible de la pharmacologie française. [33] Bourgeois AL, Auriche P, Palmaro A, Montastruc JL, Bagheri H.et col Risk of hormonotherapy in transgender people: Literature review and data from the French Database of Pharmacovigilance.Ann Endocrinol (Paris). 2016 Feb;77(1):14-21. doi: 10.1016/j.ando.2015.12.001. Epub 2016 Jan 29.PMID: 26830952 Review. [34] Vlot MC, Klink DT, Heijer M den, Blankenstein MA, Rotteveel J, & Heijboer AC. Effect of pubertal suppression and cross-sex hormone therapy on bone turnover markers and bone mineral apparent density (BMAD) in transgender adolescents. Bone 2017 95 11–19. doi:10.1016/j.bone.2016.11.008. [35] S.Gosh et A.Gorgos, « l’accompagnement pédiatrique et et les traitements hormonaux », in Jeunes Trans et non binaires ibid [36] I.Adomnicai, Corps malade et adolescence, Adolescence et psychanalyse Ed In Press 2004 [37] Hall R, Mitchell L., Sachdeva J.Publié en ligne par Cambridge University Press :01/10/ 2021 [38] Getahun D, Nash R, Flanders WD, et al. Cross-sex hormones and acute cardiovascular events in transgender persons: a cohort study. Ann Intern Med. 2018;169:205–213. doi:10.7326/M17-2785 [39] Ibid [40] Maraka S, Singh Ospina N, Rodriguez-Gutierrez R, Davidge-Pitts CJ, Nippoldt TB, Prokop LJ, Murad MH. Sex Steroids and Cardiovascular Outcomes in Transgender Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Nov 1;102(11):3914-3923. doi: 10.1210/jc.2017-01643. PMID: 28945852 [41] Vandenbussche E (2021): Ibid [42] Pour les filles : entre 13 et 17 ans , 180/100 000 , entre 18 et 24 ans, 300/100 000 Pour les garçons entre 13 et 17 ans , 50/100 000, entre 18 et 24 ans, 150/100 000 [43] S.Hefez Chapitre I, Ibid [44] Bourgeois et col Ibid [45] Ibid [46] Document de L’anses disponible sur internet (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail ) disponible sur internet [47] Castel P-H La métamorphose impensable Essai sur le transsexualisme et l'identité personnelle Gallimard 2003 [48] E. Abdellahi, C.A.Thibeault, « La thérapie par les arts : un outil pour accompagner les jeunes », in Jeunes Trans et non binaires, Ibid